N° de sinistre :

DECLARATION D’ACCIDENT

 SINISTRE : DATE : …………… HEURE : …………..

 LIEU :

 Rue : N°…… ; Nom : ………………………………………………………………………………………………..……………

Ville : ……………………………………………………………………………………………………………………………..……

 Hors agglomération, préciser le lieu-dit, la départementale/nationale, le sens de circulation… :

………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………..

 Sur autoroute, préciser la borne, le sens de circulation : …………………………………………………………………..…..

.……………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

 ASSURE : Nom : …………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………..

Profession : ………………………………………………………………………………………………………………………..…………………
Adresse complète : …………………………………………………………………….………………………………………………………..
N° de tél : Domicile : ………………………………………..……. Travail : …………………………………………………..………….
Email : ………………………………………..

 CONDUCTEUR : Nom : ………………………………………. Prénom : ……………………………………………

Profession : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse complète : ………………………………………………………..……………………………………………………………………….
N° de tél : Domicile : ………………………….………………. Travail : …………………………………………………………………….
Date et numéro d’obtention du permis de conduire : ……………………………………………………………………………..
(joindre une photocopie du permis recto/verso)

Conducteur habituel ?  oui  non

Motif du déplacement : ……………………………………………………………………………………….

 VEHICULE IMMATRICULE N° : ………………………………………………………..

Modèle et marque : ………………………………………………….………………………………..

Page 1 Parafe : Nom Prénom Signature

  CIRCONSTANCES ET POINTS DE CHOC : …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………..
………………………………………………………………………….…………………………….…………………………………………………………..
………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………..………… ..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Par quels moyens le conducteur a-t-il regagné son domicile ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Comment le véhicule a-t-il été remorqué ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Autres dommages éventuels :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 Intervention des forces de l’ordre :  oui  non

Nom de la brigade : …………………………………………………………………………………………………………………………….

 Présence de témoins :  oui  non

Coordonnées : …………………………………………………………………………………………………………………………………

 VEHICULE ACHETE : Date d’achat : ………………………………………………………………………………………………........

 neuf  d’occasion  accidenté

Options :  OUI lesquelles ? ……………………………………………………………………………………………………………………………...

Achat à :  un professionnel  un particulier
Nom du vendeur : …………………………………………………………………………………
Adresse : ………………………………………………………………………….........................
Prix d’achat (joindre la facture) : ……………….. Provenance des fonds …………………..
En l’absence de facture, joindre le certificat de cession et une attestation du vendeur
Mode de paiement :
 Espèces : montant ? ..……………  Chèque : montant ? ………………………..

 Virement : montant ? ……………  CB : montant ? …………………………….

 Achat à crédit ?  oui  non Nom de l’organisme : …………………………………...
Kilométrage à la date d’achat : ……………………………………………………………………
Page 2 Parafe : Nom Prénom Signature
  RENSEIGNEMENTS SUR LE VEHICULE :

Etat général : ………………………………………………………………………………………

Nombre de kilomètres au compteur au moment du sinistre : …………………..............................
Nombre de kilomètres réels : ……………………………………………………………………...
Nombre de clés correspondant au véhicule :………………………………………………………
La carrosserie était-elle endommagée antérieurement :  oui  non
Si oui, sur quelle partie ? ………………………………………………………………………….
Avez-vous fait procéder à des travaux récents ?  oui non
Si oui, lesquels ? …………………………………………………………………………………..
Nom du réparateur : ……………………………………………………………………………….
Date de la dernière révision : ……………………………………………………………………...
Nom du réparateur effectuant habituellement l’entretien : ………………………………………..
Contrôle technique à jour :  oui  non Date de validité : ………………………………….
Aviez-vous envisagé de vendre votre véhicule ?  oui  non
Le véhicule a-t-il été accidenté antérieurement ?  oui  non
Si oui, merci d’indiquer les coordonnées du réparateur : ……………………………....................

 TRES IMPORTANT
Je certifie sur l’honneur, sincères et véritables les informations que j’ai données ci-dessus.
Toute omission et/ou déclaration, intentionnellement fausses, se révélant inexactes quant à la nature, les
causes, les circonstances et les conséquences du sinistre entraînent, indépendamment de toute poursuite et
conformément aux dispositions générales de mon contrat Auto :
- la perte de tout droit à la garantie
- le reversement immédiat du trop perçu
- le remboursement intégral de l’indemnité perçue
Je reconnais que cette déclaration s’effectue sur 3 pages remplies et signées par mes soins.

Fait à : ……………………….. le : ………………………

Nom et prénom du déclarant : …………………………………………………………….
Signature :
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de votre contrat ; elles pourront être transmises aux entités de l’assureur et à ses partenaires contractuellement liés, ainsi qu’à
l’assureur adverse. Ces données pourront également faire l’objet de traitements spécifiques et d’informations aux autorités
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