Clasificación de patrones de marcha en hemiplejia espastica y

diplejia espastica: una base para el manejo algorítmico.

(Classification of gait patterns in spastic hemiplegia and spastic diplegia: a basis for a management
algorithm)

J. Rodda (a) and H. K. Graham (b)

(a) Hugh Williamson Gait Laboratory, Royal Children´s Hospital; and (b).Orthopaedic Surgery, University of
Melbourne, Orthopaedic Surgery, Royal Children´s Hospital, Hugh Williamson Gait Laboratory, Murdoch
Children´s Research Institute, Royal Children´s Hospital, Parkville, Victoria, Australia.

La clasificación de los patrones de marcha y postura en hemiplejia y diplejia espastica son

presentados, y basados en trabajos anteriores. Las clasificaciones son usadas como una base
biomecánica, enlazando la espasticidad, patología musculoesquelética en miembros inferiores y
la apropiada estrategia de intervención. La elección de músculos blancos para el manejo de la
espasticidad, y las contracturas musculares requerirán de elongación y de la elección de órtesis
como un eslabón para mejorar el patrón de marcha.
Palabras claves: OTP, contracturas, clasificación de marcha, patrones de marcha, espasticidad,
diplejia espastica, marcha espastica, hemiplejia espastica.

Introducción Las opciones de manejo son para la

Los patrones de marcha en los
desordenes motores espasticos han sido
descritos por muchos autores, pero solo dos
clasificaciones son usadas mayormente.
Winters y cols. (1987) describieron cuatro
patrones de marcha en hemiplejia espastica
y Sutherland y Davids (1993) describieron
cuatro patrones de movimiento de tobillo en
diplejia espastica. En general se utiliza esta
clasificación y son muy citados en la
literatura por la utilidad y necesidad de
filtrar muchos investigadores que describen
la complejidad de los desordenes de la
marcha espastica en un formato manejable.
La clasificación de los patrones de marcha
en este artículo es basado en otros estudios.
Las recomendaciones del manejo son hechas
en base a la clasificación, de muchas fuentes
pero esencialmente reflejan el criterio y
experiencia del autor. La mayoría no son
con estudios randomizados y hay amplia
libertad para futuros estudios clínicos en
esta desafiante tarea.
comodidad de agrupar como “manejo de la
espasticidad” o “manejo de contracturas”.
Esto es muy simplista pero se basa en que
hay tipos de músculos rígidos reversibles y
tipos de espasticidad. Antes algunos se
referían como espasticidad o contractura
dinámica y podrían responder a
medicamentos orales, inyecciones de fenol o
toxina botulínica tipo A, rizotomía dorsal
selectiva o administración de Baclofen
intratecal. Más reciente es referido como la
fijación de la contractura miotática y es
tradicionalmente dirigida por alargamiento
de la unión miotendinosa. Las estrategias del
manejo son complejas y también
invariablemente mas que un método, son
requeridas para obtener óptimos resultados.
Por ejemplo, la inyección en gastrocnemios
con toxina botulínica tipo A podría mejorar
el rango de dorsiflexión de tobillo en un
niño pequeño con hemiplejia espastica, pero
esto podría tener poco impacto en la
funcionalidad de la marcha. La marcha es
muy probable que mejore si se usa una
órtesis tobillo pie (OTP) para el manejo de
la deficiencia en la dorsiflexión de tobillo.

1
Espasticidad local v/s espasticidad en niños con PC han sido previamente
generalizada publicadas (Graham y cols, 2000).
La SDR es usualmente reservada
para un grupo altamente selectivo de niños
Considerando las opciones del
con diplejia espastica, quienes tienen
manejo de la espasticidad, se distribuye en
espasticidad significativa de los miembros
espasticidad local, regional o generalizada.
inferiores y una buena fuerza y control
Los medicamentos orales son absorbidos y
motor selecto. Idealmente, la SDR podría
actúan sistemicamente e igualmente en
ser realizada antes de que se fije la
todos los grupos musculares. La rizotomía
contractura o el niño podría requerir un
dorsal selectiva (SDR) afecta principalmente
programa de corrección de deformidad, en
los miembros inferiores aunque se
suma el manejo de la espasticidad. La SDR
encuentran algunos cambios beneficiosos en
requiere de un programa de rehabilitación
los miembros superiores. El Baclofen
intensivo y algunos niños podrían ser
intratecal (ITB) actúa principalmente en los
incapaces de realizarlo por problemas
miembros inferiores, aunque los efectos en
cognitivos o de conducta. Resultados
los miembros superiores y el tronco pueden
funcionales de SDR en tres estudios
ser variados dependiendo de la presentación
randomizados con el grupo control
de la punta de catéter y la concentración y
recibiendo solo terapia física (TF). Dos de
proporción de entrega de la droga. La
los tres estudios confirman beneficios
inyección intramuscular de la toxina
funcionales desde la adhesión de la SDR al
botulínica tipo A (BTX-A) en el
programa de la TF, pero el tercero y mas
gastrocnemio es una intervención local. El
grande encontró igual mejoría en el solo TF
BTX-A es una cadena pesada que se une
comparado con el grupo SDR y TF. Un
rápidamente e irreversiblemente a la
reciente meta – análisis de los tres ensayos
terminación nerviosa colinergica, así que se
confirmo un beneficio funcional, juzgado
extiende muy poco a los músculos vecinos.
por la Gross Motor Function Measure. En
Estudios electromiográficos confirman
los tres estudios y en numerosos estudios no
cambios en músculos distantes al sitio de
controlados, ha sido demostrado que la SDR
inyección, pero estos efectos son usualmente
reduce permanentemente la espasticidad y
de pequeña consecuencia.
mejora la marcha Hay algunos reportes que
No hay una definición que constituya
indican el aumento de la asociación de la
la espasticidad local, regional y
SDR con deformidades
generalizada. Nosotros hemos previamente,
musculosesqueleticas incluyendo escoliosis,
sugerido que la intervención local con BTX-
lordosis, luxación de cadera y deformidades
A podría estar restringida a grupos de cuatro
del pie.
músculos largos a un mismo tiempo porque
El ITB ha ido en aumento
de lo contrario se puede extender de forma
especialmente usada como opción para el
sistémica y ser tóxico. Otros han usado dosis
manejo de la espasticidad en PC y los
superiores e inyectado a mas músculos con
criterios son menos estrictos que para la
beneficios y pocos efectos colaterales
SDR. A causa de que las dosis de ITB
(Molenaers y cols, 1999). Es fuertemente
pueden ser ajustadas o incluso
recomendado que multiniveles de inyección
discontinuadas, el ITB puede ser propuesto
y altas dosis sean usadas solo para
como una intervención completamente
experiencias clínicas. Dosis recomendadas y
reversible, involucrando niños más severos,
diluciones para el manejo de la espasticidad
incluyendo aquellos con severa cuadriplejia
espastica o distonía generalizada. Después

2
del ITB, hay buenas evidencias para la
reducción de la espasticidad, mejorando el
rango articular de movimiento y mejorando
el confort y menos evidencias de la mejoría
de la función. Mejorías en la marcha han
sido reportadas con criterios subjetivos, pero
no han sido confirmadas usando análisis de
movimiento.
La intervención mas usada
generalmente en la espasticidad en PC son
por lo tanto inyecciones de BTX-A para la
espasticidad local y se sugiere ortopedia
para fijar deformidades. Un pequeño
número de niños quienes satisfacen los
criterios rigurosos podrían beneficiarse con
SDR. La indicación para la terapia de ITB
están evolucionando y podrían ser
difundidas con estudio futuros.
Patrones de marcha y postura:
manejo algoritmico (Figuras 1 y 2)
Aunque la marcha y postura son
variables en niños que tienen PC, hay
patrones seguros que pueden ser
identificados y reconocidos por clínicos que
utilizan una variedad de herramientas. En
general, los patrones motores espasticos son
razonablemente consecuentes paso a paso y
día a día. Sin embargo, en el largo del paso,
hay con frecuencia cambios por la edad y
como resultado de intervenciones. El
cambio más común con la edad es el patrón
de “caminar en punta” (porque el
gastrocnemio es dominante) donde existe un
aumento de flexión de cadera y rodilla y
eventualmente una “marcha agachada” con
cadera y rodilla en flexión y tobillo en
dorsiflexión. La transición desde la marcha
equina a la “marcha agachada” es vista en
muchos niños con diplejia espastica severa o
cuadriplejia espastica como una progresión
normal, pero esto podría ser acelerado por
un alargamiento aislado del tendón de
Aquiles. Variaciones en los patrones de
marcha que relacionan el tipo topográfico de
la PC, son mejor vistas en los contrastes
entre PC espastica unilateral (hemiplejia
espastica) y PC espastica bilateral (diplejia
espastica y cuadriplejia espastica). Aunque
hay a lo menos cuatro tipos de patrones de
marcha vistos en hemiplejia, en general, hay
mas compromiso distalmente, por lo tanto el
verdadero equino es la base del patrón más
común. En diplejia y cuadriplejia, el
compromiso proximal es típico y por lo
tanto, el equino aparente y la marcha
agachada son frecuentemente vistos.
Los patrones de marcha pueden solo
ser precisamente identificados y
categorizados exactamente por el uso de
instrumentos de análisis de movimiento. El
propósito de este articulo es atraer la
atención de los patrones posturales comunes
que pueden ser reconocidos por una
combinación de una cuidadosa inspección
de la marcha y una examinación clínica. El
análisis observacional de la marcha puede
ser
3
 Figura 1. Patrones de marcha y manejo algorítmico en hemipléjia espástica.

Figura 2. Patrones de marcha y manejo algorítmico en dipléjia espástica.

4
enormemente mejorado con el uso de un
video de registro de dos dimensiones,
especialmente si hay la facilidad para repetir
el movimiento lento. Estos patrones
comunes son mas referidos a patrones
posturales que a patrones de marcha.
Aunque los patrones variaran de acuerdo a
la parte precisa del ciclo de la marcha, los
patrones posturales aquí son usualmente
vistos mas claramente durante la mitad, y
final de la fase postural de la marcha. Dado
que el enfoque de esta clasificación son
patrones posturales causados por la
espasticidad o contractura del plano motor
sagital principal, la clasificación es
grandemente basada en la observación del
plano sagital de la marcha. Sin embargo,
referido al plano coronal y transverso están
necesariamente en hemiplejia tipo cuatro y
también en diplejia/cuadriplejia.
Posturas y patrones de marcha
comunes en hemiplejia espastica
(Figura 1).
Introducción
La clasificación lejos mas aceptada
de marcha en hemiplejia espastica es
reportadas por Winters y cols. (1987). Ellos
subdividieron hemiplejia dentro de cuatro
patrones de marcha basados en la cinemática
del plano sagital. La clasificación tiene
directa relevancia al modo de ver el patrón
de marcha y el manejo. Dado que la
espasticidad en hemiplejia es unilateral, el
manejo con SDR y ITB no es apropiada,
pero BTX-A es muy usada para espasticidad
y sugerencia ortopédica para deformidades
fijas.
Hemiplejia Tipo 1
En la hemiplejia tipo 1 hay una
“caída del pie” la cual es mas notoria
claramente en la fase de oscilación de la
marcha, esperando la incapacidad de
controlar selectivamente la dorsiflexión de
tobillo durante esta parte del ciclo de la
marcha. No hay contractura en la pantorrilla
y por lo tanto, durante la fase postural, la
dorsiflexión de tobillo es relativamente
normal. En nuestra experiencia, este patrón
de marcha es raro, a menos que haya en la
pantorrilla un procedimiento de
alargamiento. El manejo solo requerido es
una inserción de una órtesis tobillo pie
(OTP). El manejo de la espasticidad y
contractura son claramente no requeridas.
Resumen de Manejo
- Manejo de espasticidad: No aplicable.
- Manejo de contracturas: No aplicable.
- Manejo ortopédico: Hoja de resorte
posterior u OTP articulada.
Hemiplejia Tipo 2
- 2 a: Equino – rodilla neutra –
extensión de cadera.
- 2 b: Equino – recurvatum – extensión
de cadera.
La hemiplejia tipo 2 es el tipo más
común en la practica clínica. El equino
verdadero es notado en la fase postural de la
marcha por la espasticidad y/o contractura
de los músculos gastrocnemios y soleo. Hay
un grado variable de la caída del pie en la
oscilación porque empeora la función del
tibial anterior y de los dorsiflexores de
tobillo. Un patrón de equino verdadero es
visto con el tobillo en flexión plantar que va
mas allá en la fase postural. La flexión
plantar y la extensión de rodilla hacen pareja
activamente y la rodilla podría adoptar una
posición de extensión o recurvatum.
La espasticidad del gastrocnemio –
soleo puede ser manejada por la inyección
intramuscular de BTX-A, especialmente en
los niños pequeños. Si hay una contractura
leve, los moldes seriados de yeso pueden ser
muy efectivos. La mayoría de los niños
podrían requerir también soporte ortopédico,
ambos para el control de la tendencia a la
“caída del pie” durante la fase de oscilación
de la marcha pero también para aumentar y
5
prolongar la respuesta a la
quimicodenervación de la BTX-A.
Tan pronto se desarrolle una
contractura permanente significativa, el
alargamiento del gastrocnemio – soleo
podría ser indicada. La hemiplejia tipo 2 con
una contractura permanente de gastrocnemio
– soleo constituyen la única indicación para
aislar el alargamiento del tendón de Aquiles.
Si la rodilla esta muy extendida o en
recurvatum, entonces una OTP articulada
con una apropiada detención de la flexión
plantar, es la mas apropiada elección de
órtesis.
Resumen de manejo
- Manejo de la espasticidad: BTX-A
dosis 4-8 U/kg., dividida entre dos y
cuatro sitios.
- Manejo de contractura: Alargamiento
del tendón de Aquiles, alargamiento
de la pantorrilla, si la contractura es
confinada al gastrocnemio.
- Manejo ortopédico: OTP articulada u
OTP de resorte posterior.
La deformidad de equino varo puede
ser manejada por una inyección
concomitante del tibial posterior al mismo
tiempo de la inyección en pantorrilla o por
trasferencia repartida al tibial posterior. La
deformidad de equino valgo puede ser
manejada inicialmente por una inyección en
la pantorrilla y una OTP. La inyección de
pantorrilla frecuentemente mejora la
tolerancia a la OTP y su eficacia. Niños
mayores con deformidad en valgo
progresivo probablemente quedan
intolerantes y requieren una cirugía ósea
como osteotomía de calcáneo en cuña o
fusión subtalar.
Hemiplejia Tipo 3
La hemiplejia tipo 3 es caracterizada
por espasticidad o contractura de
gastrocnemio – soleo, empeoramiento de la
dorsiflexión de tobillo en la oscilación y una
flexión, “marcha con rodilla rígida” como el
resultado de la cocontraccion de
cuadriceps/isquiotibiales.
El manejo podría consistir de
inyección de BTX-A para la espasticidad de
gastrocnemios – soleo y posterior a un
periodo, el alargamiento del músculo –
tendón para la contractura del gastrocnemio
– soleo. En suma, el alargamiento del
isquiotibial medial con trasferencia del recto
femoral al semitendinoso es la más efectiva
solución a largo plazo para la rigidez de
rodilla (Sutherland y cols, 1990; Chambers y
cols, 1998). Una OTP sólida o articulada
podría también ser útil; la elección podría
ser acorde a la integridad de la pareja de
“flexión plantar, extensión de rodilla”.
Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: Inyección de
BTX-A en pantorrilla e isquiotibiales,
dosis de 4 U/kg. por músculo, 8 U/kg.
de peso del cuerpo. La inyección de
BTX-A en recto femoral ha sido
probada con poca clínica y en análisis
de movimiento evidenció un buen éxito.
- Manejo de contractura: Alargamiento
del tendón de Aquiles combinada con
alargamiento del isquiotibial medial y la
trasferencia del recto femoral al gracilis
o semitendinoso.
- Manejo ortopédico: OTP sólida o
articulada, acorde a la pre y post
integridad de la intervención de la
pareja flexión plantar y extensión de
rodilla (PF-KE).
Hemiplejia Tipo 4 (Figura 3)
En la hemiplejia tipo 4 hay muchos
más signos proximales comprometidos y el
patrón es similar al visto en diplejia
espastica. Sin embargo, a causa del
compromiso unilateral, habrá
6
 Figura 3. Hemipléjia tipo 3: Este cuerpo tiene un
lado izquierdo hemipléjico severo. El tiene una
fijación de tobillo en equino, rodilla en flexión,
una flexión, aducción y rotación interna de
cadera. Este análisis de movimiento mostró que
todas estas deformidades tenían un efecto
esperado en la marcha y que ambas rodillas
estaban flextadas y muy rígidas en todo el ciclo
de la marcha. Este manejo consiste en alargar el
Tendón de Aquiles, alargamiento del isquiotibial
medio y transferir el recto femoral al
semitendinoso, alargar el aductor largo, alargar
el psoas al borde de la pelvis y una osteotomía
proximal izquierda femoral. Postoperación él
tiene que manejarse con una OTP sólida por los
primeros seis meses y después cuando su
gastrocnemio y soleo recuperen su fuerza, una
OTP articulada permitiría un más normal patrón
de marcha.

signos asimétricos, incluyendo retracción de Resumen de manejo

pelvis. En el plano sagital hay equino, una
rígida flexión de rodilla, una flexión de
cadera y una anteversión de pelvis. En el
plano coronal, hay aducción de cadera y en
el plano trasverso, rotación interna. El
manejo es similar al de hemiplejia tipo 2 y
tipo 3, respecto a los problemas distales. Sin
embargo, hay una gran incidencia de
subluxación de cadera y una examinación
radiográfica cuidadosa de la cadera es
importante. La aducción y rotación interna
de cadera usualmente requiere alargamiento
de los aductores y una osteotomía en
rotación externa del fémur. El fracaso de la
dirección de la aducción y rotación interna
de cadera usualmente es insignificante, lo
que cualquier intervención focalizada
distalmente fallaría y sobretodo resultaría
ser deficiente.
- Manejo de espasticidad: Inyecciones en
multiniveles de BTX-A, incluyendo la
pantorrilla e isquiotibiales, algunas
veces en flexores y aductores de cadera,
de acuerdo a la indicación medica y a la
experiencia del inyector. Dosis: 4 U/kg
por músculo, dosis total 12 – 16 U/kg
por peso del cuerpo.
- Manejo de contractura – deformidades:
Alargamiento de la pantorrilla,
isquiotibial medial (con trasferencia de
recto femoral cuando es indicado),
aductores de cadera e iliopsoas.
Osteotomía en rotación externa de
fémur.
- Manejo ortopédico: Órtesis reactiva
(GRAFO), OTP sólida o articulada, de
acuerdo a la integración de la pareja PF-
KE.

7
Posturas y patrones de marcha
comunes en diplejia/cuadriplejia
espástica: manejo algorítmico
(Figura 2).
Los patrones de compromiso de
rodilla en la diplejia espástica descritas por
Sutherland y Davids son una excelente base
para clasificar las posturas y los patrones de
marcha en la diplejia espástica (Sutherland y
Davids 1993). La siguiente clasificación esta
extraída de su trabajo, pero tiene diferencias
importantes:
- El plano sagital es considerado como un
todo: pelvis, cadera, rodilla y tobillo.
- El patrón de rodilla rígida puede ser
presentado como parte de otro patrón
del plano sagital y por lo tanto no
constituye una entidad separada.
- La clasificación comienza con la
dominancia del equino en pantorrilla y
termina con la dominancia de la flexión
en isquiotibiales y flexores de cadera.
- La clasificación sigue los cambios mas
comúnmente observados con la edad e
intervenciones.
Las deformidades torcionales en los
huesos largos y las deformidades de los pies
son frecuentemente encontradas en la
diplejia espástica, en asociación con
contracturas músculo tendinosas. Estas son
colectivamente referidas como una
“enfermedad del brazo de palanca” (Gage
1991). El trabajo muscular es efectivo en la
palanca rígida, que va en la línea de la
progresión de la marcha. Una palanca mal
direccionada o inclinada reduce la
efectividad de la acción muscular. Los
problemas óseos más comunes son la torsión
medial femoral, la torsión lateral tibial y la
“abertura” de la zona media del pie, con
valgo y abducción de este. Las osteotomías
rotacionales y la cirugía de estabilización
del pie son a menudo requeridas, en
conjunto con el manejo de la espasticidad y
contracturas.
La pareja PF-KE es un concepto
biomecánico entendido como la
interrelación entre el tobillo/pie y rodilla. Un
pie estable, cuando actúa en base a un
gastrocnemio/soleo competente, controla la
progresión de la tibia sobre la planta del pie
durante la fase de apoyo de la marcha. El
vector de “reacción del suelo” es dirigido
anterior a la articulación de la rodilla,
proporcionando un momento de extensión
de rodilla y reduciendo la demanda del
cuadriceps. Un débil o sobrealargado
gastrocnemio/soleo y con mala dirección,
con el pie afectado, puede contribuir a una
marcha agachada. La integridad de la pareja
PF-KE puede ser mejorada con la corrección
de las deformidades de pie, corrigiendo la
torsión tibial externa y usando una órtesis
GRAFO (Gage, 1991).
1.- Equino Verdadero
Cuando el niño con diplejia
comienza a caminar con o sin asistencia, la
espasticidad de pantorrillas, que es
frecuente, resulta en una marcha con
“equino verdadero”, con el tobillo en flexión
plantar durante toda la ejecución y con
caderas y rodillas extendidas. El equino
verdadero puede estar escondido tras la
aparición de recurvatum en la rodilla. El
paciente puede situarse con el pie apoyado y
con la rodilla en recurvatum. El equino es
real, pero esta
8
 Figura 4: (a) Se muestra el futuro
de la “enfermedad el brazo de
palanca”.. Hay una postura con la
punta del pie hacia fuera y un
patrón de marcha a causa de la
“abertura” de la zona media del
pie y la torsión lateral tibial; (b)
muestra una vista sagital con un
patrón de marcha “agachada”.
Cuando la palanca ósea (el pie)
están ambos doblados y mal
direccionados, el ya debilitado
gastro/soleo es incapaz de
controlar la progresión de la tibia
sobre la planta del pie, resultando
en una marcha “agachada”.
escondido. La inyección de BTX-A puede
ser muy efectiva en la espasticidad de
gastrocnemio, mejorando la estabilidad de la
postura. Una base de sustentación más
estable puede lograrse con el uso de OTP
articulada. Unos pocos niños con diplejia
permanecen con un patrón de equino
verdadero en toda su infancia y, si ellas
desarrollan contracturas permanentes,
pueden eventualmente beneficiarse con un
alargamiento de gastrocnemio aislado. La
persistencia de este patrón es inusual y es
visto en solo una pequeña minoría de niños
con diplejia. Esto es más común en niños
con espasticidad, secundaria a lesiones
medulares (por ejemplo paraparesia
espástica hereditaria).
Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: Inyecciones de
BTX-A en la pantorrilla, 4 U/kg en cada
lado, 8 U/kg en total.
- Manejo de contracturas: Alargamiento
de gastrocnemios.
- Manejo ortésico: OTP rígida o
articulada de acuerdo a la integridad de
la pareja PF-KE.
2.- Marcha con Salto (con o sin la rodilla
rígida) (Figura 5ª, b, c, d)
El patrón de marcha con salto es muy
comúnmente visto en niños con diplejia,
quienes tienen mayores complicaciones
proximales, con espasticidad en
isquiotibiales y flexores de cadera además
de la presente a nivel de pantorrilla. El
tobillo esta en equino, la rodilla y cadera
están en flexión, poseen una anteversion
pélvica y una incrementada lordosis lumbar.
A menudo presentan una rodilla rígida, a
causa de la actividad del recto femoral en la
fase de oscilación de la marcha. Estas son
las descripciones dadas por Sutherland y
Davids, aunque Miller y cols. describen que
el tobillo se encuentra neutro en la marcha
con salto. Nosotros preferimos la
descripción antigua, que usa él termino de
“equino aparente” para una extremidad
inferior con flexión de cadera, flexión de
rodilla y tobillo/pie apoyados en el suelo.
En niños pequeños, este patrón
puede ser manejado efectivamente con
BTX-A inyectada en los gastrocnemios e
isquiotibiales y OTP como medida de
precaución. En niños con mayores
9

problemas, las inyecciones con BTX-A
pueden también ser apropiadas, pero no en
manos de un medico con poca experiencia.
La SDR puede ser la mejor solución para
lograr una permanente reducción del tono,
entregado con las indicaciones
observaciones apropiadas.
En niños más grandes
alargamiento músculo tendinoso del
gastrocnemio, isquiotibiales e iliopsoas
puede ser indicado con la trasferencia del
recto femoral con semitendinoso para la co-
contraccion de la rodilla. El patrón de rodilla
en salto y rodilla rígida descrita por
Sutherland y Davids, en nuestra experiencia,
frecuentemente coexisten.
Figura 5: Esta niña de 3 años tiene una
diplejia espástica severa y esta retrasada
en lograr la bipedestación y la marcha.
En (a) ella tiene dificultades para lograr
la sentada larga, ella se sienta con una
inclinación hacia posterior de pelvis con
rodillas flectadas. Cuando se apoya la
bipedestación, ella logra un patrón de
marcha con salto, con equino del tobillo
y flexión de rodillas y caderas. La
examinación clínica confirma que sus
problemas son en su mayoría resultado
de la espasticidad en esos grupos
musculares y no la contractura de estos.
Ella fue manejada con inyecciones de
BTX-A en dosis de 4 U/kg BW en
isquiotibiales bilateral y en gastro/soleo
bilateral. La dosis total de BTX-A usada
fue de 16U/kg BW. En (c) se puede ver
que ella logra la sentada larga de forma
mas confortable y en (d) su postura en
bipedestación esta mejorada. Su pie esta
apoyado, sus rodillas están extendidas
completamente pero su flexión de cadera
fue aumentando tal como su inclinación
anterior de pelvis y lordosis lumbar. Ella
podría verse beneficiada con inyecciones
en los iliopsoas a través de la técnica
descrita por Molenaers et al. (1999).
Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: En niños
jóvenes, inyecciones de BTX-A en
pantorrillas e isquiotibiales. Las
inyecciones en niveles múltiples de
y BTX-A pueden ser útiles. La SDR
puede ser una opción óptima en un
el pequeño numero de niños, cuya
selección se hace posterior a un
seguimiento previo.
- Manejo de contracturas y deformidades:
Cirugías en múltiples niveles, dirigiendo
todas las contracturas y la enfermedad
del brazo de palanca.
- Manejo ortésico: órtesis GRAFO, OTP
rígidas o articuladas de acuerdo a la
integridad de la pareja PF-KE.
10
3.- Equino Aparente (con o sin rodilla
rígida) (Figura 6 a y b)
Cuando los niños se hacen mayores y
más pesados, un numero de cambios pueden
ocurrir dando a los músculos de la
pantorrilla y la pareja PF-KE una menor
capacidad. El equino puede disminuir
gradualmente y la flexión de cadera y rodilla
aumenta. Esta es frecuentemente la etapa de
“equino aparente”, cuando el niño todavía
sigue caminando sobre los dedos de los pies
y un análisis observacional simple de la
marcha puede concluir equivocadamente
que el equino es real, cuando es en realidad
aparente. La kinematica en el plano sagital
puede mostrar que el tobillo tiene un rango
normal de dorsiflexion pero la cadera y la
rodilla están en una flexión excesiva durante
toda la fase de apoyo de la marcha. En esta
etapa, se van debilitando los gastrocnemios
a través de inyecciones de BTX-A o su
alargamiento podría solo provocar una
marcha agachada deteriorando la función. El
manejo puede ser enfocado a los niveles
proximales, donde los isquiotibiales e
iliopsoas pueden beneficiarse con el
tratamiento de su espasticidad o el
alargamiento músculo tendinoso.
La redireccion del vector de
“reacción del suelo” en frente de la rodilla
puede mejorar con el uso de una OTP rígida
o articulada.
Resumen de manejo
- Manejo de espasticidad: En niños
jóvenes con leve compromiso,
inyecciones de BTX-A en isquiotibiales
e iliopsoas.
- Manejo de contracturas y deformidades:
Cirugías en múltiples niveles,
corrigiendo todas las contracturas y la
enfermedad del brazo de palanca.
- Manejo ortésico: órtesis GRAFO, OTP
rígida o articulada de acuerdo a la
integridad de la pareja PF-KE.
4.- Marcha agachada (con o sin la rodilla
rígida en la marcha) (Figura 7)
La marcha agachada es definida
como la dorsiflexión excesiva del calcáneo
en el tobillo en combinación con una
excesiva flexión de la rodilla y cadera. Este
patrón es parte de la historia natural de los
desordenes de la marcha en niños con
diplejia severa y en la mayoría de los niños
con cuadriplejia espástica. Lamentablemente
la causa más común de la marcha agachada
en niños con diplejia espástica es el
alargamiento aislado del tendón de Aquiles
en los niños más jóvenes. Cuando el talón de
Aquiles ha sido alargado y la
contractura/espasticidad de los isquiotibiales
e iliopsoas no ha sido reconocida y no tiene
un manejo adecuado, se produce un rápido
aumento de la flexión de caderas y rodillas.
El resultado es poco atractivo, con un gran
gasto energético con el patrón de marcha,
seguido de un dolor anterior de rodilla y
patología patelar en la adolescencia. Las
inyecciones frecuentes de BTX-A en el
gastrocnemio y soleo, sin corregir los
isquiotibiales e iliopsoas o proporcionando
un adecuado apoyo ortésico pueden también
entregar una progresiva marcha agachada.
Este tipo de marcha siempre es de difícil
11
 Figura 6: (a) Esta niña de 4 años
posee en la bipedestación sus
dedos de los pies estirados y sus
talones lejos del suelo. También
esta aumentada su flexión de
caderas y rodillas. Posee un
equino aparente. El pie se
encuentra a 90° de la pierna, el
tobillo esta lejos del suelo a
causa de la flexión de rodillas y
caderas. (b) Además de las
contracturas del iliopsoas e
isquiotibiales ella tiene una
bipedestación y marcha alterada
a causa de una torsión medial
femoral bilateral, otro tipo de
“enfermedad del brazo de
palanca”

Planos coronal y transverso

manejo e usualmente requiere de
alargamiento de los isquiotibiales e
Las clasificaciones de esta patología se
iliopsoas, órtesis GRAFO y una corrección
concentran en la observación y examinación
adecuada de los problemas óseos, como lo
de los motores del plano sagital: los
son la torsión medial femoral, la torsión
gastrocnemios, isquiotibiales, recto femoral
lateral de la tibia y la estabilización del pie.
e iliopsoas. Sin embargo, la mayoría de los
Con el tiempo esto es reconocido, pero la
niños con diplejia espástica tiene también
patología musculoesqueletica esta
problemas en el plano coronal y trasversal.
usualmente muy avanzada para responder al
En el plano coronal la espasticidad y
BTX-A intramuscular.
contracturas de los aductores de cadera
puede ser evidente, así como las diferencias
Resumen de manejo:
en las longitudes de los miembros y la
- Manejo de espasticidad: En niños
subluxación de caderas.
jóvenes y con leve compromiso
El plano transverso es el más difícil
inyecciones de BTX-A en los
de apreciar en una inspección visual y el
isquiotibiales y flexores de cadera.
análisis tridimensional de la marcha es
- Manejo de contracturas y deformidades:
siempre requerido en una evaluación
Cirugías en múltiples niveles,
completa. En el plano transverso los
corrigiendo todas las contracturas, las
problemas comunes son las rotaciones de
anormalidades óseas e inestabilidades
pelvis, la torsión medial femoral, la torsión
articulares.
lateral tibial y las deformidades del pie. El
- Manejo ortésico: Uso a largo plazo de
manejo de los problemas en el plano sagital,
órtesis GRAFO hasta que la integridad
tales como la espasticidad y las contracturas,
de la pareja PF-KE sea claramente
pueden usualmente fallar si los problemas
reestablecida.
en el plano transverso no son tratados en
conjunto. El uso de “cables de torsión”
unidos a las OTP pueden ayudar a los

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 Figura 7: Este es un clásico archivo sagital de la
marcha “agachada”. Hay una excesiva dorsiflexión
de tobillo, una aumentada flexión de caderas y de
rodillas. La pareja flexión plantar – extensión de
rodillas es incompetente con la dirección del vector
de “reacción del suelo”, ubicado detrás de la rodilla.
Este niño fue manejado con alargamiento de
isquiotibiales e iliopsoas y con la utilización de
órtesis GRAFO para la redirección del vector hacia la
zona anterior de rodilla.

niños mas jóvenes por un corto periodo de Resumen y conclusiones

tiempo, pero ninguna de estas órtesis son
efectivas ni bien toleradas. La respuesta
definitiva de estos desordenes es la cirugía
ósea.
Con un manejo optimo de la
espasticidad y de la longitud muscular en la
niñez temprana, el requerimiento de la
cirugía musculotendinosa va disminuyendo,
pero el requerimiento de la cirugía ósea
permanece sin cambios. Afortunadamente
los resultados de la cirugía ósea en la
parálisis cerebral es en general mas
pronosticable, más duradera y más efectiva
que la cirugía de tejidos blandos.
Los patrones posturales y de marcha
en este algoritmo pueden ser mas fácilmente
identificados usando una combinación de
exámenes clínicos, grabaciones de videos de
marcha e instrumentos para el análisis de
esta. El rol critico del examen clínico en la
valoración de las contracturas fijas y
dinámicas están fuera del alcance de este
articulo, pero ha sido cubierto
comprensiblemente en otros.
Cuando el análisis instrumental de la
marcha es inasequible, puede ayudar en el
reconocimiento del patrón los informes
clínicos sobre la espasticidad y las
contracturas y no enfocados solo a los
problemas a niveles anatómicos. Las dosis
de BTX-A usadas por el autor fueron

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encontradas en detalle en publicaciones
previas. Las recomendaciones ortésicas son
mas bien generales que especificas. Esto no
significa que la prescripción de órtesis no
sea importante. El uso apropiado de las
órtesis es critico en relación a la magnitud y
duración de la respuesta del manejo de la
espasticidad y de las contracturas. El asunto
principal es que el grado de soporte ortésico
es atribuido a la integridad de la pareja PF-
KE antes de la intervención. La pareja PF-
KE es invariablemente alterada y es
frecuentemente inestable después de la
intervención. Es por esto que las órtesis
deben ser regularmente evaluadas de forma
integral dentro del manejo de la espasticidad
en niños con parálisis cerebral. No obstante,
algunos estudios recientes demuestran que la
indicación precisa de OTP con resorte
posterior, articulada, rígida y GRAFO no
han sido plenamente establecidas.
Muchas preguntas quedan sin
respuestas y esta es una amplia extensión de
pruebas clínicas con resultados medibles y
objetivos. Muchos de los estudios existentes
tienen pocos números, términos cortos y
resultados poco comprensibles y no lo
suficientemente objetivos.

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