Transplantologia – na zaliczenie

Wszystkiego tutaj na pewno nie ma, ale prowadząca seminaria zwracała szczególną
uwagę pod kątem testu na zagadnienia opisane pogrubioną czcionką.
Przeszczepy komórek krwiotwórczych
Edward Donnall Thomas – 1990 r., Nobel za osiągnięcia w transplantologii,
działalność zaczął w 1953 r. Udowodnił, że aby przeszczep był skuteczny, należy
zniszczyć własny szpik pacjenta.
Cząsteczki MHC – MHC I na wszystkich kom. jądrzastych (na RBC w niewielkich
ilościach), uczestniczą w prezentacji antygenów wewnątrzkomórkowych (wirusy),
MHC II - komórki prezentujące antygen (kom. dendrytyczne, monocyty/makrofagi,
limfocyty B), aktywowane limfocyty T, u człowieka – na kom. śródbłonka naczyń w
sercu i nerce.
Geny kodujące HLA znajdują się na ramieniu krótkim chromosomu 6 (6p).
Klasyczne cząsteczki HLA I – A, B, C
Nieklasyczne cząsteczki HLA I – E, G, F
Cząsteczki HLA II – DP, DQ, DR
Dawca klasyczny – całkowicie zgodny brat/siostra
Dawca alternatywny – (kolejność właściwa dla przydatności transplantacyjnej):
- całkowicie zgodni pod względem HLA – rodzice, dzieci, dalsi krewni, krew
pępowinowa od zgodnego rodzeństwa oraz dawcy niespokrewnieni
- częściowo zgodni – członkowie rodziny, krew pępowinowa, dorośli dawcy
niespokrewnieni, dawcy haploidentyczni.
Czynniki wpływające na losy przeszczepionego narządu:
- antygeny HLA
- antygeny grupowe krwinek czerwonych
- układ KIR (Killer immunoglobulin-like receptor, bierze udział w reakcji
cytotoksycznej)
- słabe antygeny zgodności tkankowej
Źródła komórek macierzystych: embrionalne (zygota, krew pępowinowa), dorosłe
lub tkankowe (tkanka tłuszczowa, szpik kostny, krew obwodowa po stymulacji G-
CSF)
Cechy komórki macierzystej – zdolność do różnicowania we wszystkie rodzaje
komórek, dla których jest komórką macierzystą, zdolność samoodnawiania,
zdolność do wytwarzania wystarczającej liczby komórek
Charakterystyka komórki macierzystej – antygen CD34 (typowy dla komórek
młodych, w tym macierzystych), oznaczanie metodą cytometrii przepływowej
Mobilizacja – przerwanie synapsy komórek macierzystych pod wpływem cytokin
(G-CSF, GM-CSF), chemokin (IL-8), cytostatyków, inhibitorów receptorów
chemokinowych (pleryksafor)
Mobilizacja w Polsce – najczęściej G-CSF + cytostatyki
Cytostatyki zarezerwowane dla pacjentów do autoprzeszczepu (z chorobą
nowotworową, są po to, aby zabić komórki nowotworowe)
Kondycjonowanie – zabieg przygotowanie biorcy do przeszczepu złożony z
mieloablacji i/lub immunoablacji; bezpośrednio poprzedza przeszczepienie
Zalety i wady różnych schematów mobilizacji

Pobranie komórek od dawcy ze szpiku kostnego – 20% przeszczepów

allogenicznych, praktycznie brak w przeszczepach autologicznych (w tych niemal
wyłącznie stosujemy pobranie komórek macierzystych z krwi obwodowej dawcy)
Pobranie szpiku kostnego – w znieczuleniu (ogólne lub miejscowe), w warunkach
sali operacyjnej, z talerza kości biodrowej, pobiera się ok. 10-15 mL szpiku/kg mc
biorcy, ale nie więcej niż 25 mL/kg mc dawcy (nie z mostka ani z piszczeli, za małe
kości).
Krew pępowinowa – 1 jednostka dla pacjenta < 40 kg. Zastosowania:
 Alternatywne źródło krwiotwórczych SC
 Różnice dotyczące składu w przypadku porodu naturalnego i CC
 Przeszczepy auto- i allogeniczne
 Możliwość bankowania
 Możliwość przeszczepienia pomimo mniejszej zgodności tkankowej
 Mniejsze ryzyko GvHD
  Zachowana reakcja GvL (słabsza reakcja)
 Leczenie rozrostowych chorób układu krwiotwórczego
 Leczenie pacjentów
po wysokodawkowej chemioterapii
lub radioterapii (guzy lite)
 Leczenie chorób nerodegeneracyjnych, chorych po zawale mięśnia
sercowego, urazach rdzenia kręgowego, uzyskanie komórek
mezenchymalnych, trzustkowych i hepatocytów i wiele innych potencjalnych
możliwości wykorzystania
Separatory komórkowe – dzielą krew poprzez wirowanie, izoluje się pożądaną
frakcję dzięki różnicy gęstości składników krwi. Pozostałe składniki przetacza się
zwrotnie dawcy metodą ciągłą lub przerywaną:
a) sep. o przepływie przerywanym – naczynie wirownicze na zmianę napełnia się i
opróżnia, mogą pracować przy pojedynczym wkłuciu do żyły (pobranie krwi i jej
zwracanie mogą się odbyć tą samą drogą)
b) sep. o przepływie ciągłym – wymagają zwykle dostępu do dwóch żył,
umożliwiającego jednoczesne pobieranie i przetaczanie zwrotne krwi. Gdy jest tylko
jedno wkłucie, niektóre aparaty mogą działać dzięki zmianie programu zarówno w
sposób ciągły, jak i przerywany.
Wskazania do przeszczepu allogenicznego – głównie ostre białaczki (AML 38%
wskazań, ALL 16% wszystkich wskazań)
Wskazania do przeszczepu autologicznego – głównie choroby indolentne (52%
wskazań to dyskrazje plazmocytowe, zwłaszcza szpiczak mnogi, 28% wskazań to
NHL)
Przeszczep autologiczny – kolekcjonowanie komórek macierzystych od pacjenta,
przetworzenie, krioprezerwacja, chemioterapia, reinfuzja
Klasy leków immunosupresyjnych (mechanizmy i działania niepożądane mniej
ważne):

• Glikokortykosteroidy
• Inhibitory kalcyneuryny: takrolimus, cyklosporyna (CsA)
• Inhibitory kinazy mTOR (mamalian target of rapamycin): sirolimus (=
rapamycyna), everolimus,
• Inhibitory syntezy DNA: azatiopryna, mykofenolan mofetylu
• Przeciwciała antylimfocytarne: anty-CD3, anty-CD20, anty-CD52
(alemtuzumab)
• Inhibitory receptorów dla cytokin: anty-CD25 (bazyliksymab)
Odrzucanie przeszczepu:

Typ reakcji Czas odrzucania Przyczyna

Wytworzone wcześniej przeciwciała

nadostra minuty
przeciwko dawcy

reaktywacja uczulonych wcześniej

przyspieszona dni
limfocytów T pamięci

ostra dni – tygodnie pierwotna aktywacja limfocytów T

przyczyny niejasne: przeciwciała,

przewlekła miesiące – lata kompleksy immunologiczne, powolna
reakcja komórkowa, nawrót choroby

Czynniki ryzyka przewlekłego odrzucania przeszczepu

a) czynniki immunologiczne
• Przebyte epizody ostrego odrzucania
• Niewielka liczba zgodnych z dawcą antygenów HLA
• Niewłaściwa immunosupresja
b) czynniki nieimmunologiczne
• Toksyczne działanie leków immunosupresyjnych
• Pochodzenie narządu (najlepsze wyniki od dawcy żywego
spokrewnionego, następnie żywego niespokrewnionego i dawcy
zmarłego)
• Nosicielstwo lub zakażenie wirusem cytomegalii
• Zaawansowany wiek dawcy/biorcy
• Nieproporcjonalnie mała masa nerki w stosunku do masy ciała biorcy
• Inne schorzenia dawcy (nadciśnienie) oraz palenie tytoniu

Najczęstsza przyczyna zgonów u biorców przeszczepów – zakażenia!

Powikłania potransplantacyjne wczesne:
 - zakażenia: bakteryjne, wirusowe, grzybicze,
- uszkodzenie błon śluzowych przewodu pokarmowego (mucositis),
- uszkodzenie polekowe nerek, wątroby, zespół Stevensa-Johnsona i zespół
Lyella,
- krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (Polyoma BK, CMV, AdV,
- ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi (aGvHD),
- zespół hemofagocytarny,
- powikłania hemolityczne,
- Uszkodzenie śródbłonków (zespół wszczepiania, niewydolność
wielonarządowa, mikroangiopatia zakrzepowa i in.)

Powikłania potransplantacyjne późne

Warunki rozwoju GvHD:
1) obecność kom. immunokompetentnych w materiale przeszczepowym
2) różnice w zakresie zgodności tkankowej między biorcą a dawcą
3) niezdolność biorcy do inaktywacji przetoczonych/przeszczepionych kom.
Klasyfikacja GvHD

aGvHD może się rozwinąć także w okresie ponad 100 dni po przeszczepie!
(tylko wtedy nie jest to klasyczna aGvHD)
aGvHD – stadia zaawansowania

Profilaktyka aGvHD – 3 leki jednocześnie spośród następujących: cyklosporyna,

metotreksat, GKS, takrolimus, mykofenolan mofetylu (lub innych w zależności od
wskazań)
Leczenie aGvHD – w I rzucie metyloprednizolon (leczymy od drugiego stadium
aGvHD)
Do 30 dni po przeszczepie – neutropenia, najczęściej zakażenia bakteriami G+ i G-.
30-100 dni po przeszczepie – spadek liczby lim. T oraz lim. B, zakażenia bakteriami
otoczkowymi, częściej aspergiloza niż kandydoza
>100 dni po przeszczepie – spadek liczby lim. T oraz lim. B, reaktywacja zakażeń
wirusowych i zakażenia oportunistyczne
cGvHD – najczęściej dotyka skóry i przydatków
Leczenie cGvHD – w I rzucie prednizon
Zakażenia w transplantologii:
- zmniejszona odpowiedź zapalna,
- skąpoobjawowy przebieg kliniczny,
- szybka inwazja narządów i tkanek, zmiany rozsiane,
- szybkie uogólnienie się infekcji,
- przejście zakażenia w stan przewlekły,
- występowanie nadkażeń lub nawrotów,
- często zakażenia o etiologii mieszanej
Gancyklowir – I rzut leczenia CMV bez względu na lokalizację
HSV-1, HSV-2 – profilaktyka acyklowir, leczenie – acyklowir (w dawce leczniczej), w
I rzucie, w II rzucie foskarnet lub cydofowir
EBV-PTLD
Krwiomocz!

Przy transplantacji szpiku najważniejsza jest zgodność w układzie HLA (w ABO

nie musi być zgodności, dawca i biorca mogą się różnić grupami krwi, możliwa
zmiana grupy krwi po przeszczepie szpiku).
Przy przeszczepach narządów litych konieczna jest zgodność w układzie ABO.

Warunki prawne przeszczepów

Rodzaje transplantacji:
1) autotransplantacje (w obrębie jednego organizmu, np. autotransplantacja
obwodowych kom. macierzystych szpiku, CABG, autoprzeszczep skóry)
2) allotranplantacje (organ/tkanka od genetycznie nieidentycznego członka tego
samego gatunku, większość przeszczepów u ludzi)
3) izotransplantacje, inaczej transplantacje syngeniczne (dawcą bliźniak
jednojajowy, szczególny rodzaj allotransplantacji)
4) ksenotransplantacje, dawniej heterotransplantacje (pomiędzy różnymi gatunkami,
np. zastawki serca od świni)
5) typu split – rozdzielenie narządu od zmarłego dawcy (głównie wątroba) dla dwóch
biorców (większy fragment wątroby dla dorosłego, mniejszy dla dziecka)
6) typu domino – zwykle w CF, przeszczep obu płuc wraz z sercem w bloku, serce
biorcy płuc – zazwyczaj zdrowe – jest przeszczepiane innemu biorcy
Średnie roczne przeżycie po przeszczepie to ok. 80%.
Przeszczep wielonarządowy – nerka + inny narząd
Alokacja – umiejscowienie, przypisanie narządu konkretnemu biorcy
Dystrybucja – uporządkowanie, przypisanie narządu zespołowi transplantacyjnemu
(dystrybucja dawców, dystrybucja pobrań)
Poltransplant prowadzi Centralny Rejestr Sprzeciwów.
Od dawcy zmarłego z bijącym sercem (HBD), ze stwierdzoną śmiercią pnia mózgu,
można przeszczepić dowolny narząd.
Od dawcy zmarłego z niebijącym sercem (NHBD) można przeszczepić tylko nerkę
(czasem udaje się pobrać płuco lub fragment wątroby, ale w Polsce rzadko).
Dawca żywy – LD, nerka, płat płuca, płat wątroby.
Akty prawne w Polsce regulujące przeszczepy:
1) ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu
komórek, tkanek i narządów
2) ustawa z dnia 17 lipca 2009 r. o zmianie ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i
przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów oraz o zmianie ustawy – Przepisy
wprowadzające Kodeks Karny

Śmierć człowieka = śmierć pnia mózgu (niekoniecznie oznacza to natychmiastową

śmierć wszystkich komórek mózgu). Określenie śmierci pnia mózgu reguluje
załącznik do Obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. w sprawie
sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności
mózgu. Rozpoznanie śmierci pnia mózgu nie wymaga dodatkowych badań - poza
próbami klinicznymi - przy prawidłowo przeprowadzonych stwierdzeniach
i wykluczeniach.
Stwierdzanie śmierci pnia mózgu
Etap 1 – stwierdzenia
 Chory jest w śpiączce
 sztucznie wentylowany
 rozpoznano przyczynę śpiączki
 wykazano strukturalne uszkodzenie mózgu
 uszkodzenie mózgu jest nieodwracalne wobec wyczerpania możliwości
terapeutycznych i upływu czasu
Etap 1 – wykluczenia
 Chory w stanie hipotermii wywołanej przyczynami zewnętrznymi
 z zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi
 z drgawkami i prężeniami
 noworodki donoszone poniżej 7 dnia życia
 chorzy zatruci i pod wpływem niektórych środków farmakologicznych takich
jak: narkotyki, neuroleptyki, środki nasenne, zwiotczające (badania
toksykologiczne)
Etap 2 – badanie odruchów pniowych
 „Stymulacja jakiegokolwiek obszaru unerwienia somatycznego nie może
wywołać reakcji ruchowej w obrębie nerwów czaszkowych
 Brak reakcji źrenic na światło
 Brak odruchu rogówkowego
 Brak ruchów gałek ocznych spontanicznych i przy próbie kalorycznej
 Brak reakcji bólowych na bodziec bólowy w zakresie nerwów czaszkowych
 Brak odruchów kaszlowego oraz wymiotnego
 Brak odruchu oczno-mózgowego
Etap 2 – badanie bezdechu wykazuje brak reaktywności ośrodka oddechowego
Lekarze stwierdzający śmierć pnia mózgu (niezależnie od siebie):
- lekarz 1 – anestezjolog lub neonatolog
- lekarz 2 – neurolog/neurolog dziecięcy/neurochirurg
W Polsce obowiązuje zgoda domniemana na przeszczep.
Oświadczenie woli nie jest dokumentem prawnym, ma tylko charakter informacyjny.
Zgłoszenie możliwości pobrania narządu jest prawnym obowiązkiem szpitali.
Sprzeciw co do przeszczepu:
1) wpis w CRS
2) oświadczenie pisemne z podpisem własnoręcznym
3) oświadczenie ustne w obecności co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez
nich potwierdzone

Przeszczepy nerek
Pierwszy przeszczep nerki w Polsce – Jan Nielubowicz
Najczęściej przeszczepiany narząd w Polsce – nerka.
Umieralność u osób po przeszczepie nerki w ciągu roku jest 2x mniejsza niż u
osób dializowanych.
Nerka pobrana ze od dawcy zmarłego:
- ok. 60% nerek podejmuje pracę w trakcie zabiegu operacyjnego lub wkrótce
po nim
 - u 36% występuje opóźniona czynność przeszczepu (DGF – delayed graft
function)
- u 4% funkcja nerki nie pojawi się
Nerka pobrana od dawcy żywego (rodzinnego):
- 100% nerek podejmuje funkcje natychmiast
Wstępna kwalifikacja do przeszczepu nerki – na stacji dializ
Przeszczep wyprzedzający – przed rozpoczęciem dializ, szczególnie korzystny u
dzieci (unikanie negatywnych skutków dializ).
Wskazania do nefrektomii nerek własnych w procesie przygotowania do
przeszczepu:
 torbielowatość nerek,
 kamica z wodonerczem,
 gruźlica nerek,
 odmiedniczkowe zapalenia nerek powodujące infekcje,
 nerki marskie lub zwężenia tętnic nerkowych powodujące trudne w leczeniu
nadciśnienie,
 nowotwór nerek
Wskazania do przeszczepu nerek:
- cukrzyca T1 lub T2 (38%)
- nadciśnienie tętnicze (26%)
- pierwotne/wtórne KZN (16%)
- przewlekłe CŚChN

Zasady zgodności w Tx nerki:

1) grup ABO krwi
2) HLA
3) próba krzyżowa (cross-match) (wybiera się tych biorców, w surowicach których
nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciw limfocytom dawcy narządu (próba
ujemna). Dodatni wynik testu cross-match stanowi przeciwwskazanie bezwzględne
do transplantacji. Do cross-match używa się fragmentu śledziony i węzłów
chłonnych krezki jelita dawcy.
Osoba z IgG anty-CMV może zostać dawcą narządu!

Metody przechowywania narządów:

Biopsję „0” nerki przeszczepionej wykonuje się podczas trwania zabiegu
transplantacji nerki, w momencie puszczenia zacisków naczyniowych.
Wskazania do wykonania biopsji „0” nerki: graniczny wiek dawcy, niestabilność
hemodynamiczna, nieprawidłowe badania biochemiczne (wysokie stężenie
mocznika i kreatyniny) u dawcy, a także przedłużający się okres zimnego
niedokrwienia. Jeśli wygląd nerki po rewaskularyzacji budzi wątpliwości (spoistość
lub barwa narządu), to operator podejmuje decyzję o biopsji.

Biopsję diagnostyczną nerki przeszczepionej wykonuje się z powodu pogarszania

się jej czynności (z rozpoznanym wzrostem stężenia kreatyniny we krwi o 0,3 mg/dl
lub więcej od poprzedniej wartości, obrzękami, skąpomoczem, bezmoczem lub
obecnością białkomoczu)

Biopsję protokolarną wykonuje się przy stabilnej czynności przeszczepu według

wcześniej ustalonego schematu (np.: 3, 6, 12 miesięcy od transplantacji). Biopsje te
umożliwiają wykrycie niemych klinicznie, aktywnych patologii przeszczepu, które
mogą doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia nerki. Biopsja nerki ma na celu
postawienie prawidłowego rozpoznania procesu patologicznego toczącego się w
nerce i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Ważna jest przy tym współpraca
nefrologów i patomorfologów. Coraz rzadziej wykonywana
Przeszczepy serca
Pierwszy przeszczep serca – 1967 r., Christian Barnard
Pierwszy przeszczep serca w Polsce – 1969 r., Jan Moll
Serce to trzeci najczęściej przeszczepiany narząd w Polsce (po nerce i wątrobie).
Wskazania do przeszczepu serca:
- krańcowa postać niewydolności serca w następstwie:
 kardiomiopatii, zwykle rozstrzeniowej (45% przeszczepów),
 choroby niedokrwiennej serca (38%),
 wad serca wrodzonych (3%),
 zaawansowanych wad zastawkowych (po wykluczeniu możliwości
klasycznego leczenia kardiochirurgicznego) (2%),
- ponowne przeszczepienie (2%),
- inne (10%). Amyloidoza jest wskazaniem do przeszczepu serca!

Wskaźniki decydujące o konieczności kwalifikacji

1. Wstrząs kardiogenny wymagający wspomagania krążenia farmakologicznego
(podawania amin katecholowych) i/lub zastosowanie mechanicznego wspomagania
serca (kontrapulsacja wewnątrzaortalna, wspomaganie jedno-lub obukomorowe).
2. Przetrwała niewydolność serca w IV klasie zaawansowania wg NYHA, z
nawracającymi zaostrzeniami (z frakcją wyrzutową lewej komory < 20%,
maksymalnym pochłanianiem tlenu (VO2max) <12ml/kg/min)
3. Niestabilna choroba wieńcowa bez możliwości rewaskularyzacji, z nawracającymi
bólami wieńcowymi
4. Nawracające, ciężkie komorowe zaburzenia rytmu oporne na standardowe
leczenie, w tym prowadzące do częstych wyładowań kardiowertera/defibrylatora
(„burze elektryczne”)
Przeciwwskazania bezwzględne do przeszczepu serca
• Nieodwracalne nadciśnienie płucne,
• Współistniejące inne zaawansowane choroby istotnie wpływające na długość
życia
• Wiek >70lat (świat), >65 lat (Polska)
• Zaawansowane choroby płuc przebiegające z zaburzeniami wentylacji
• Nieodwracalna niewydolność nerek
• Nieodwracalna niewydolność wątroby
Przeciwwskazania względne do przeszczepu serca
• Aktywna choroba wrzodowa żołądka (do czasu wyleczenia)
• Uchyłkowatość jelit z towarzyszącym stanem zapalnym (do czasu
wyleczenia)
• Cukrzyca insulinozależna z powikłaniami narządowymi
• Aktywna infekcja (czasowe p/wskazania)
• Choroba nowotworowa aktywna lub w okresie remisji o długości w zależności
od typu nowotworu
• Ciężka otyłość BMI >30
• Zaawansowana osteoporoza
• Zaburzenia psychiczne, brak współpracy medycznej, nadużywanie substancji
toksycznych, alkoholu

Śmiertelność w pierwszych 3 miesiącach po przeszczepie wynosi w Polsce około

30% /dużo/.

Pacjenci w trybie pilnym do przeszczepu serca:

- mechaniczne wspomaganie krążenia (niezależnie od czasu trwania i urządzenia)
- stały wlew przynajmniej jednego z niżej wymienionych leków inotropowych w
dawce (mcg/kg/min):
- adrenalina >= 0,5
- dobutamina >= 7
- dopamina >= 4
- milrynon >= 50
- oporne na leczenie zagrażające życiu arytmie
- ostra niewydolność serca przeszczepionego (do 7 dni od przeszczepu)

Czynniki wpływające na funkcję serca przeszczepionego:

1. hemodynamiczne
 zwiększone ciśnienie napełniania komór
 podwyższone ciśnienie w tętnicy płucnej
  podwyższony opór płucny
 niesynchroniczna czynność przedsionków
2. wynikające z odnerwienia serca
 Brak odpowiedzi naczyniowej na zmianę ciśnienia napełniania komór
 Brak hamującego działania nerwu błędnego
 Przyspieszenie czynności serca w spoczynku
 Brak dobowych wahań ciśnienia i tętna
 Brak bólów wieńcowych

Objawy ostrego odrzucania przeszczepu serca: stany podgorączkowe,

zaburzenia rytmu serca, bóle mięśni, przyrost masy ciała, wahania tętna

Przetaczanie krwi
Przetoczenie KKCz rozpocząć nie później niż w ciągu 30 minut od ich wydania z
banku krwi, przetoczenie powinno trwać nie dłużej niż 4 godziny.
Przetoczenie KKP, FFP i krioprecypitatu rozpocząć niezwłocznie po ich
otrzymaniu, przetoczenie powinno trwać nie dłużej niż 30 minut.
Próba krzyżowa jest ważna 48 godzin od momentu wykonania.
Próba zgodności jest niezbędna tylko przy przetaczaniu KKCz.
O przetoczeniu krwi decyduje lekarz.
40-70% powikłań i błędów związanych z transfuzją stanowią błędy popełniane
przez personel medyczny.
Wpis w książce transfuzyjnej wykonuje pielęgniarka/położna, potwierdza
lekarz.

Przeszczep wątroby w trybie pilnym:

- ostra niewydolność wątroby w następstwie zatrucia paracetamolem
- ostra niewydolność wątroby w przypadkach zakażeń wirusowych
- retransplantacja wątroby w czasie 14 dni od przeszczepienia (pierwotny brak
funkcji, zakrzep
- ostra niewydolność wątroby z innych powodów wg kryteriów King’s College
Hospital