COMUNICAT MÈDIC DE CONFIRMACIÓ D’INCAPACITAT TEMPORAL /

PARTE MÉDICO DE CONFIRMACIÓN DE INCAPACIDAD TEMPORAL

Malaltia comuna (MC) / Accident no laboral (ANL) / ENTITAT EMISSORA/

Enfermedad común (EC) X Accidente no laboral (ANL) ENTIDAD EMISORA
Tipus de contingència / Accident de treball (AT) / Malaltia professional (MP) /
Tipo de contingencia: Accidente de trabajo (AT) Enfermedad profesional (EP) MÚTUA /
SPS X MUTUA
Període d’observació per malaltia professional /
Periodo de observación por enfermedad profesional EMPRESA COL·LABORADORA/
EMPRESA COLABORADORA
NÚMERO DE LA TARGETA SANITÀRIA / NÚMERO DE LA TARJETA SANITARIA(1): CARA0981126009 SITUACIÓ/SITUACIÓN
NÚMERO DE LA SEGURETAT SOCIAL/ NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL: 171038667531 ACTIVO/PASIVO X
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASSAPORT / PASAPORTE: 40371145G PERCEPCIÓ D'ATUR CONTRIBUTIU /
NOM I COGNOMS/ NOMBRE Y APELLIDOS: GABRIEL CARRASCO RAMOS PERCEPCIÓN DE DESEMPLEO
CONTRIBUTIVO
EMPRESA / EMPRESA: CAN RIBAS

DATA DE LA BAIXA / FECHA DE LA BAJA 10/05/2023

DATA DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ / FECHA DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 12/05/2023
NÚMERO DEL COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ / NÚMERO DEL PARTE DE CONFIRMACIÓN 1
TIPUS DE PROCÉS / TIPO DE PROCESO
Molt curt/Muy corto Mitjà/Medio
Curt/Corto X Llarg/Largo DURADA ESTIMADA / DURACIÓN ESTIMADA 11 dies/días
Data de la següent revisió mèdica /
Fecha de la siguiente revisión médica(2) 20/05/2023

DIAGNÒSTIC AMB DESCRIPCIÓ DE LA LIMITACIÓ DE LA CAPACITAT FUNCIONAL/

DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
(Totes les contingències/Todas las contingencias) (Només en MP/Sólo en EP)
DIAGNÒSTIC DE CONFIRMACIÓ/ Codi CIE-9/10-MC / Codi CIE-10-MC /
Contusió, peu dret, assistència inicial S90.31XA
DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN Código CIE-9/10-MC Código CIE-10-MC
DESCRIPCIÓ DE LA LIMITACIÓ FUNCIONAL EN AQUESTA DATA /
DESCRIPCIÓN DE LA LIMITACIÓN FUNCIONAL EN ESTA FECHA ..........

NOMÉS EN CAS DE TRASLLAT DEL/DE LA TREBALLADOR/A A UN ALTRE SPS/

SÓLO EN CASO DE TRASLADO DEL/DE LA TRABAJADOR/A A OTRO SPS FACULTATIU/IVA DE CIAS /FACULTATIVO/A DE CIAS X

ÚLTIM COMUNICAT DE CONFIRMACIÓ PER TRASLLAT/ PERSONAL MÈDIC INSPECTOR /PERSONAL MÉDICO INSPECTOR
ÚLTIMO PARTE DE CONFIRMACIÓN POR TRASLADO(3)
CAMPOS MERCADE, BERTA

PASSA A CONTROL DE L’INSS / PASE A CONTROL DEL INSS 12/05/2023

DATA D’ACOMPLIMENT DELS 365 DIES D’IT/ DATA DE
Signatura, data i segell
CUMPLIMIENTO DE LOS 365 DÍAS DE IT(4) 08/05/2024
Firma, fecha y sello

Núm. de col·legiat/ N.º de colegiado

RECORDEU: si l’INSS/ISM o la MÚTUA us cita per a un reconeixement mèdic,
esteu obligats a anar-hi. En cas de no comparèixer sense justificar-hi 17 17069747
l’absència, se suspèn cautelarment el pagament de la vostra prestació en
virtut del que disposa l’article 175.3 de la Llei general de la Seguretat Social. Núm. d'identificació del/de la facultatiu/iva
N.º de identificación del/de la facultativo/a
RECUERDE: Si el INSS/ISM o la MUTUA, le cita a un reconocimiento médico
tiene la obligación de acudir. En caso de no comparecer sin haber justificado EAP SALT
su ausencia, el pago de su prestación será suspendido cautelarmente, en
virtud de lo previsto en el art.175.3 de la Ley General de la Seguridad Social.
(1) Document sanitari similar / Documento sanitario similar
(2) Si no compareix en la data de la següent revisió mèdica, pot emetre l'alta per incompareixença / Si no comparece en la fecha de la siguiente revisión médica, se podrá emitir el
alta por incomparecencia
(3) En el cas de trasllat, el pròxim comunicat de confirmació s'emetrà per un altre SPS diferent del qual va emetre aquest comunicat de confirmació / En el caso de traslado, el
próximo parte de confirmación se emitirá por otro SPS diferente al que emitió este parte de confirmación
(4) A partir d'aquesta data no s'emetran comunicats de confirmació / A partir de esta fecha no se emitirán partes de confirmación
Us informem que les vostres dades personals seran tractades per l'Institut Nacional de la Seguretat Social (INSS) amb la finalitat de gestionar la prestació
d'incapacitat temporal, i seran incorporades en l'activitat de tractament "CONTROL DE LA INCAPACITAT TEMPORAL I ALTRES PRESTACIONS DE CURTA DURADA".
Podeu exercir els drets establerts en els articles 15 a 22 del Reglament (UE) 2016/679, General de Protecció de Dades, davant qualsevol oficina de l'INSS o en
l'adreça de correu electrònic: consultas.inss-sscc.proteccion-de-datos@seg-social.es. Per a més informació, consulteu la política de protecció de dades en la
web: www.seg-social.es

Le informamos que sus datos personales serán tratados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) con el fin de gestionar la prestación de Incapacidad
Temporal, y serán incorporados en la actividad de tratamiento "CONTROL DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL Y OTRAS PRESTACIONES DE CORTA DURACIÓN".
Puede ejercer los derechos establecidos en los artículos 15 a 22 del Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, ante cualquier oficina del INSS
o en la dirección de correo electrónico: consultas.inss-sscc.proteccion-de-datos@seg-social.es. Para más información consulte la política de protección de datos
en la web: www.seg-social.es
S20230512015689 Exemplar per a la persona TREBALLADORA / Ejemplar para la persona TRABAJADORA
BAIXA MÈDICA – Informació per al pacient
El vostre metge o metgessa us ha fet una baixa per
incapacitat temporal. Amb aquest document es reconeix i
justifica que, com a treballador i cotitzant a la Seguretat
Social, actualment no podeu treballar per una malaltia o
una lesió resultant d’un accident, sigui laboral o no.
A partir d’aquest moment, teniu l’obligació de:
• Atendre les dates de propera visita o consulta que tingueu
amb el vostre metge o metgessa de família.
• No fer cap tipus d’activitat laboral.
• Seguir les indicacions i el tractament indicat pel vostre
personal sanitari.
• No cal lliurar els comunicats de baixa, ni confirmació, ni
d’alta a l’empresa, atès que aquests es transmeten
electrònicament.
Mentre estigueu en situació de baixa mèdica, el vostre metge o
metgessa us anirà visitant per controlar l’evolució de la malaltia i
us donarà l’alta quan consideri que podeu tornar a treballar. Cal
que entengueu que, en alguns casos, per tornar a treballar no cal
haver superat totalment els símptomes de la malaltia o de la
lesió, ja que això depèn del tipus de feina que es desenvolupa.
Acudiu a totes les visites que us programin i mai més enllà de la
data màxima indicada en el comunicat. No presentar-se als
controls mèdics és motiu d’alta per incompareixença i haureu
d’incorporar-vos a la feina l’endemà. La data màxima del proper
control consta en la baixa mèdica o en el darrer comunicat de
confirmació.
En cas d’un procés d’incapacitat de menys de cinc dies de
durada, el personal mèdic ha d’emetre un sol document amb la
data de baixa i d’alta. Si es preveu que la malaltia o lesió duri
més, el professional haurà d’emetre els comunicats de
confirmació necessaris, que són els documents mèdics que
certifiquen que encara no us podeu incorporar al vostre lloc de
treball i que teniu l’obligació de recollir en el termini indicat. Si
s’allarga la recuperació heu de consultar amb el vostre metge o
metgessa abans de la data d’alta prevista.
La baixa mèdica pot tenir una durada màxima de fins a 365 dies,
prorrogables únicament si es preveu que us recuperareu per anar
a treballar. Transcorreguts els 365 dies i malgrat que no s’emetin
comunicats de confirmació, teniu l’obligació de seguir sota el
control del vostre metge o metgessa de família fins que consideri
que heu recuperat la capacitat laboral, en qualsevol moment del
procés.
Mentre estigueu en situació de baixa, també poden citar-vos per
a un reconeixement mèdic tant la mútua col·laboradora amb la
Seguretat Social (la mútua de l’empresa on treballeu), l’INSS/ISM
o l’Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM). És molt
important que hi aneu, ja que si no ho feu això pot comportar que
deixeu de rebre la prestació econòmica o us donin l’alta mèdica.
Si la baixa ha estat perllongada o bé si heu patit un accident amb
seqüeles o una malaltia crònica que us condicioni la vostra
capacitat per poder tornar a fer la feina que desenvolupàveu en
les mateixes condicions, el personal competent de la vostra
empresa pot valorar si us calen accions que facilitin la vostra
adaptació a l’entorn laboral en les millors condicions possibles.
Si es tractés d’un procés de baixa laboral iniciat a l’hospital, us
haureu de posar en contacte amb el vostre metge o metgessa de
l’atenció primària per fer-ne el seguiment:
• Després de l’alta hospitalària
• O després del primer comunicat de confirmació
BAJA MÉDICA – Información para el paciente
Su médico o médica le ha hecho una baja por incapacidad
temporal. Con este documento se reconoce y justifica que,
como trabajador y cotizante en la Seguridad Social,
actualmente no puede trabajar por una enfermedad o una
lesión resultante de un accidente, sea o no laboral.
A partir de ese momento, tendrá la obligación de:
• Atender las fechas de próxima visita o consulta que tenga
con su médico o médica de familia.
• No realizar ningún tipo de actividad laboral.
• Seguir las indicaciones y el tratamiento indicado por su
personal sanitario.
• No es necesario entregar los comunicados de baja, ni
confirmación, ni de alta en la empresa, dado que éstos se
transmiten electrónicamente.
Mientras esté en situación de baja médica, su médico o médica
le irá visitando para controlar la evolución de la enfermedad y le
dará el alta cuando considere que puede volver a trabajar.
Debe entender que, en algunos casos, para volver a trabajar
no es necesario haber superado totalmente los síntomas
de la enfermedad o de la lesión, ya que esto depende del tipo de
trabajo que se desarrolla.
Acuda a todas las visitas que le programen y nunca más allá de la
fecha máxima indicada en el comunicado. No presentarse a
los controles médicos es motivo de alta por incomparecencia y
deberá incorporarse al trabajo al día siguiente. La fecha
máxima del próximo control consta en la baja médica o en el
último parte de confirmación.
En caso de un proceso de incapacidad de menos de cinco días de
duración, el personal médico debe emitir un solo documento con la
fecha de baja y de alta. Si se prevé que la enfermedad o
lesión dure más, el profesional deberá emitir los
comunicados de confirmación necesarios, que son los
documentos médicos que certifican que todavía no se puede
incorporar a su puesto de trabajo y que tiene la obligación de
recoger en el plazo indicado. Si se alarga la recuperación debe
consultar con su médico o médica antes de la fecha de alta
prevista.
La baja médica puede tener una duración máxima de hasta
365 días, prorrogables únicamente si se prevé que se recuperará
para ir a trabajar. Transcurridos los 365 días y aunque no se
emitan comunicados de confirmación, tiene la obligación de seguir
bajo el control de su médico o médica de familia hasta que
considere que ha recuperado su capacidad laboral, en cualquier
momento del proceso.
Mientras esté en situación de baja, también pueden citarle para un
reconocimiento médico tanto la mutua colaboradora con
la Seguridad Social (la mutua de la empresa donde trabaja), el
INSS/ISM o el Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas (ICAM).
Es muy importante que acuda, ya que si no lo hace esto puede
comportar que deje de recibir la prestación económica o le den el
alta médica.
Si la baja ha sido prolongada o si ha sufrido un accidente con
secuelas o una enfermedad crónica que le condicione su capacidad
para poder volver a realizar el trabajo que desarrollaba en
las mismas condiciones, el personal competente de su empresa
puede valorar si le son necesarias acciones que faciliten su
adaptación al entorno laboral en las mejores condiciones posibles.
Si se tratara de un proceso de baja laboral iniciado en el hospital,
deberá ponerse en contacto con su médico o médica de la atención
primaria para hacer su seguimiento:
• Después del alta hospitalaria
• O después del primer comunicado de confirmación