Pacjent lat 23 przywiezy przez zespół ratownictwa medycznego z powodu ostrej duszności po

doznanym urazie szyi w wyniku niezamierzonego kopnięcia w trakcie meczu piłkarskiego.

Uraz powstał w wyniku przypadkowego niezamierzonego kopnięcia. Stan ogólny początkowo

dość dobry szybko pogarszający się, kontakt słowno-logiczny zachowany.

• ból przy połykaniu

• trudności w oddychaniu
• chrypka
• nasilająca się duszność ze stridorem
• otarciami powłok skórnych oraz zasinieniem
• palpacyjna bolesność chrząstki tarczowatej
• hipertensja, tachykardia
• sat. 92% z tendencją do spadku w trakcie obserwacji poniżej 80% i narastającą sinicą
powłok
• widoczna wzmożona praca mięśni oddechowych.
• w badaniu fiberoskopowym krtani stwierdzono narastający obrzęk oraz krwiak
uniemożliwiający intubację pacjenta.
• pacjent otrzymał 1g Corhydronu i.v.

Proszę udzielić odpowiedzi na następujące pytania:

1. Opisz zmiany patologiczne na załączonym skanie badania TK szyi - Ryc.1

• na załączonym skanie widnieje badanie TK szyi bez kontrastu wykonane w

płaszczyźnie czołowej, przedstawiające uraz zewnętrzny zamknięty tępy krtani
• na zdjęciu widać upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych z
powodu zamknięcia światła krtani na środkowym piętrze (okolice fałdów
głosowych) - w wyniku narastającego krwiaka podśluzówkowego i obrzęku.
Najprawdopodobniej doszło również do uszkodzenia rusztowania chrzęstnego
krtani (deformacja chrząstki tarczowatej) i rozerwania więzadeł krtaniowych
• Nie widać przemieszczenia fałdów głosowych, nie doszło również do
oderwania krtani od tchawicy.

Należałoby również obejrzeć zdjęcia TK wykonane w innych płaszczyznach w celu

sprawdzenia czy wystąpiła odma podskórna w wyniku naruszenia ciągłości błony
śluzowej wnętrza krtani oraz czy wystąpiło złamanie chrząstek krtani i kości
gnykowej.

2. Wymień cechy duszności krtaniowej.

• natychmiastowa lub narastająca duszność

• niedrożność oddechowa
• krwawienie
• chrypka
• ból szyi
• dysfonia
• odma podskórna
 • zaburzenia połykania

W zależności od poziomu uszkodzenia –

Zwężenie światła gardła lub okolicy nadgłośniowej – utrudnienie wdechu, ze słyszalnym
dźwięcznym stridorem, głos zwykle prawidłowy
Zwężenie światła krtani – duszność wdechowo-wydechowa, często bezgłos lub chrypka
Zwężenie okolicy podgłosniowej – duszność wdechowo-wydechowa, często szczekający
kaszel, głos zwykle jest niezmieniony
Zwężenie światła tchawicy – duszność wdechowo-wydechowa. Głos niezmieniony.

3. Przedstaw i uzasadnij rozpoznanie jednostki chorobowej.

• Niewydolność oddechowa (postać obturacyjna pochodzenia pozaplucnego) -

ostra duszność krtaniowa spowodowana urazem zewnętrznym tępym krtani

4. Podaj jednostki chorobowe w różnicowaniu przyczyn ostrej duszności krtaniowej.

• niedowład, a zwłaszcza obustronne porażenie strun głosowych, spowodowane

infekcją grypową lub operacją na tarczycy,

• ucisk przez powiększone węzły chłonne (przerzuty nowotworowe),

• ciała obce krtani,

• naciek nowotworowy, szczególnie w okolicy głośni,

• obrzęk zapalny lub alergiczny błony śluzowej i mięśni wewnątrzkrtaniowych,

• uraz termiczny

5. W jaki sposób udrożnisz drogi oddechowe u pacjenta.

Tracheotomia, można by również rozważyć konikotomię.

6. Do jakiej procedury medycznej służy przedstawiony na rycinie 2 zestaw oraz wymień
kolejne etapy tego zabiegu.

Jest to zestaw QUICKTRACH przeznaczony do konikotomii.

Poszkodowanemu lub rannemu należy ułożyć na plecach, podkładając pod łopatki

wałek przygotowany ze zwiniętego koca lub płaszcza.
Klękam po prawej stronie rannego, a następnie kciukiem i palcem wskazującym lewej
reki obejmuje skórę poniżej chrząstki tarczowatej i napina ją w celu wyznaczenia
zagłębienia utworzonego przez dolny odcinek chrząstki tarczowatej i górny brzeg
chrząstki pierścieniowatej.
Energicznym ruchem ręki wykonuje się pionowe cięcie na odcinku od połowy
chrząstki tarczowatej, 3 – 4 cm w dół. Po kontroli palcem brzegów obu chrząstek
nacina się wiązadło stożkowe, poprzecznie na długości około 1 cm.
Po otwarciu światła krtani natychmiast należy wprowadzić rurkę tracheotomijną.
Może ona pozostawać w ranie wyłącznie na czas transportu do dalszego etapu
leczenia, gdzie bezwzględnie należy wykonać tracheotomię.

7. Omów jakie powinno być wdrożone dalsze postępowanie z chorym

1. Tracheotomia
2. Zabezpieczenie dostępów naczyniowych – rozważenie podania antybiotyków,
kolejnej dawki sterydów, leków p/bólowych
3. Zaopatrzenie krwawienia – przy narastającym krwiaku.
4. Pilne skierowanie na ostry dyżur laryngologiczny

UWAGA! Przy podejrzeniu uszkodzenia części szyjnej kręgosłupa nie wolno

wykonywać laryngoskopii i ezofagoskopii za pomocą sztywnych rur

5. Leczenie operacyjne – w zależności od stwierdzonych obrażeń wykonuje się

operacyjną eksplorację szyi oraz krtani i naprawy uszkodzeń. Najlepszy dostęp do
wnętrza krtani bez ryzyka uszkodzenia fałdów głosowych daje pośrodkowe przecięcie
chrząstki tarczowatej. Należy zaopatrzyć uszkodzenia tkanek miękkich. Większe i
mniejsze uszkodzenia dotyczące brzegów fałdów głosowych i spoidła przedniego
muszą być zamknięte za pomocą szwów wchłanialnych. Przemieszczone lub
podwichnięte chrząstki nalewkowate muszą być unieruchomione na swoim miejscu.
Przemieszczone złamania chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej muszą być
nastawione i unieruchomione w celu ustabilizowania szkieletu krtani.
Ryc. 1
Ryc. 2