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Art Parte 1.en - Es
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com
O NQUIRÚRGICOmiNDODONCIARTRATAMIENTO
nort e
por Clifford J. Ruddle, DDS
Figura 1a.Una película preoperatoria muestra que la raíz palatina restante del primer molar Figura 1b.El retratamiento no quirúrgico demuestra un canal lateral
superior izquierdo está fallando endodónticamente. mesiocrestal, un asa y una bifidez apical. La endodoncia tridimensional es
la base de la perioprotésica.
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norteONQUIRÚRGICOmiNDODONCIARTRATAMIENTO-
retratamiento o extracción.
Los objetivos de la cirugía no quirúrgica
15-17 puede ser conveniente retirar la restauración intacta para que pueda
El retratamiento consiste en eliminar los materiales del espacio del volver a cementarse después del tratamiento de endodoncia. 18
conducto radicular y, si los hay, abordar las deficiencias o reparar los Existen varias tecnologías importantes que facilitan la extracción
defectos de origen patológico o iatrogénico. 18Además, los procedimientos segura de un restaurador. El desmontaje coronal mejora el acceso, la
de retratamiento no quirúrgicos confirman las fallas mecánicas, los visión y los esfuerzos de retratamiento.
canales omitidos anteriormente o las fracturas subcrestales radiculares.
Es importante destacar que los procedimientos de desmontaje y El desalojo seguro de una restauración depende de varios factores,
corrección permiten a los médicos dar forma a los conductos y limpiar como el tipo de preparación, el diseño y la resistencia de la
tridimensionalmente y obturar los sistemas de conductos radiculares. 19,20 restauración, los materiales de restauración, el agente cementante y
Los procedimientos de retratamiento endodóntico no quirúrgico tienen saber cómo utilizar los mejores dispositivos de extracción. Hay varios
un enorme potencial de éxito si se respetan las pautas para la selección dispositivos de extracción importantes que se pueden dividir en tres
de casos y se utilizan las tecnologías más relevantes, los mejores categorías: (1) Instrumentos de agarre, como pinzas KY(GC América)
materiales y té21c-2n3icas precisas. y pinza de corona Wynman(Compañía de instrumentos Miltex), (2)
instrumentos de percusión como el Peerless Crown-a-Matic(Henry
Schein)y el coronaflex (KaVo América), y (3) instrumentos pasivos-
CORONALACCESS
activos como el Metalift(Recursos de práctica clásica), el removedor
Los médicos suelen acceder a la cámara pulpar a través de una de coronas de Kline(Brasseler)y el removedor de puente
restauración existente si se considera que tiene un diseño funcional, Higa( Fabricación Higa). Los médicos deben definir claramente el
se ajusta bien y es estéticamente agradable. 24Si la restauración se riesgo frente al beneficio con los pacientes antes de comenzar con la
considera inadecuada y/o se requiere acceso adicional, entonces extracción segura e intacta de una restauración existente.(Figura 2).
debe sacrificarse. Sin embargo, en ocasiones puntuales,
Figura 2a.Una fotografía muestra la extracción de una corona utilizando los alicates KY. Figura 2b.Una fotografía demuestra la extracción del puente utilizando el
Tenga en cuenta que las almohadillas de agarre se sumergieron en polvo de esmeril para Coronaflex. El martillo accionado por aire genera la fuerza de extracción contra
reducir el deslizamiento. varios dispositivos de fijación protésica.
Figura 3b.Una fotografía de 12 aumentos muestra que el poste está fuera del canal
Figura 3a.Una radiografía de un segundo bicúspide superior derecho revela bucal, marcas de roscas en la gutapercha del poste del tornillo y evidencia de un
clavos, un poste, endodoncia incompleta y una lesión asimétrica. sistema lingual perdido.
ELIMINACIÓN DE GUTAPERCHA en un solo movimiento. Para otros canales, hay una serie de posibles
La dificultad relativa para extraer la gutapercha varía según la técnica esquemas de eliminación de gutapercha.18Las técnicas de eliminación
de obturación empleada anteriormente y está influenciada por la incluyen limas rotatorias, instrumentos ultrasónicos, calor, limas
longitud del canal, la dimensión de la sección transversal, la manuales con calor o productos químicos y puntas de papel con
curvatura y la configuración interna. Independientemente de la productos químicos. 25De estas opciones, la(s) mejor(es) técnica(s)
técnica, es mejor eliminar la gutapercha de un conducto radicular de para un caso específico se selecciona en base a las radiografías
manera progresiva para evitar el desplazamiento involuntario de
preoperatorias, evaluando clínicamente el diámetro disponible de los
irritantes periapicalmente. Al dividir la raíz en tercios, la gutapercha
orificios después del reingreso a la cámara pulpar y la experiencia
puede eliminarse inicialmente del canal en el tercio coronal, luego en
clínica. Ciertamente, generalmente se requiere una combinación de
el tercio medio y finalmente eliminarse en el tercio apical. A veces, los
métodos y, en conjunto, proporcionan una eliminación segura,
conos individuales en canales más grandes y rectos se pueden
eficiente y potencialmente completa de la gutapercha y el sellador de
extraer con un solo instrumento
la anatomía interna del sistema de conductos radiculares.(Figura 4).
endodoncia quate,
reabsorción y apical
patología de un tercio.
ELIMINACIÓN DE PUNTO DE PLATA Se han desarrollado diferentes técnicas para eliminar las puntas de plata en
función de sus longitudes, diámetros y posiciones que ocupan dentro del
La relativa facilidad de retirar una punta de plata se basa en el hecho de espacio del conducto radicular.(Figura 5). Las técnicas de
que la fuga crónica reduce el sellado y, por lo tanto, la retención lateral. elimina23c,2ió6,n27Cierto evolucionaron para abordar los puntos plateados que
Los preparativos del acceso deben planificarse cuidadosamente y se unen en canales sin forma a lo largo de la distancia. Surgieron otras técnicas
realizarse cuidadosamente para minimizar el riesgo de acortar para eliminar puntas de plata con grandes diámetros transversales,
inadvertidamente cualquier punto de plata dado. El acceso inicial se logra acercándose al tamaño de postes más pequeños. Finalmente, son necesarias
con herramientas de corte de longitud quirúrgica de alta velocidad, luego, otras técnicas para eliminar las puntas de plata seccionadas intencionalmente
a menudo, se utilizan instrumentos ultrasónicos para cortar con cepillo los que se encuentran en lo profundo del espacio del conducto radicular. Los
materiales de restauración restantes y exponer completamente la punta métodos más efectivos para quitar las puntas de plata incluyen: alicates de
de plata. agarre que utilizan los principios de la mecánica del fulcro, métodos indirectos
Figura 5a.Una radiografía preoperatoria que muestra un pilar del puente del incisivo
central maxilar que falla endodónticamente, un punto de gutapercha que traza un
trayecto fistuloso hasta una gran lesión radicular lateral y un canal poco obturado y
ligeramente sobreextendido.
Figura 5b.Magnifi-
cación a 15x revela
acceso lingual y
acumulación restauradora
alrededor de la corona-
la mayor parte del aspecto de
5a 5b
5c 5d
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ELIMINACIÓN DEL PORTADOR Al evaluar un caso de pasta para el retratamiento, es útil comprender
clínicamente que las pastas generalmente se pueden dividir en
Los portadores de gutapercha eran originalmente de metal y con blandas, penetrables y removibles versus duras, impenetrables y, a
forma de lima, pero en los últimos años se han fabricado a partir de veces, no removibles. Fortuitamente, la pasta es más densa en la
portadores de plástico más fáciles de quitar que tienen una ranura porción coronal del canal y el material es progresivamente menos
longitudinal. Los portadores de metal, aunque ya no están denso moviéndose apicalmente debido al método de colocación.
distribuidos, se encuentran ocasionalmente clínicamente y pueden ( Figura 7). Antes de volver a colocar un canal relleno con pasta, el
ser más difíciles de eliminar que las puntas de plata porque sus médico debe anticipar calcificaciones, reabsorciones y la posibilidad
ranuras cortantes a veces se enganchan con la dentina lateral. 28La de que los esfuerzos de remoción no tengan éxito. Es importante
eliminación exitosa se mejora al reconocer que el portador está señalar que se debe advertir a los pacientes que podría haber una
congelado en un mar de gutapercha endurecida y sellador. La mayor incidencia de brotes asociados con estos casos de
eliminación exitosa de obturadores basados en transportadores retratamiento.
utiliza las mismas técnicas descritas para eliminar la gutapercha y
la1s8 puntas de plata. Sin embargo, la extracción exitosa plantea Una excelente técnica para la eliminación segura de pasta dura e
desafíos adicionales a las técnicas de obturación antes mencionadas, impenetrable de la parte recta de un canal utiliza instrumentos
ya que el médico debe retirarambas cosasla gutaperchayel ultrasónicos recubiertos con abrasivos junto con el microscopio.
portador(Figura 6) Para eliminar la pasta apical a la curvatura del canal,
. A menudo, el mayor secreto para eliminar un portador es
Figura 7a.Una radiografía preoperatoria de un segundo molar mandibular izquierdo con relleno de Figura 7b.Una película de recuperación de 5 años muestra el tratamiento de múltiples portales de
pasta que falla endodónticamente. Tenga en cuenta la raíz DL adicional. salida apicales y una excelente cicatrización ósea.
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OPCIÓN ULTRASONIDO
PAGSBSORELIMINAR
La primera línea de ofensa para eliminar un poste es utilizar energía
Los dientes tratados con endodoncia con frecuencia contienen postes que
ultrasónica piezoeléctrica. Un generador ultrasónico junto con el
necesitan ser removidos para facilitar el retratamiento no quirúrgico
instrumento de inserción correcto transferirá energía, vibrará
exitoso.30Los factores que influirán en la eliminación de postes son
poderosamente y desalojará la mayoría de los postes. un frecuente
pilar demuestra
tres publicaciones, anterior
endodoncia y
patología apical.
Figura 8b.Siguiendo
desmontaje coronal, el
diente aislado revela
el núcleo seccionado y
reducido. ultrasonidos
entonces puede ser utilizado para
materiales circunspectos
referencial a los puestos.
posoperatoria con
demuestra el paquete
y los desplazados
sistema lingual.
8c 8d
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OPCIÓN IRS y el tope de goma unidireccional está orientado para coincidir con la
Cuando fallan las técnicas ultrasónicas, la opción alternativa es curvatura de la lima. Con la cámara pulpar llena con un quelante
utilizar el Sistema de extracción de instrumentos (iRS)(Dentsply viscoso, los esfuerzos se dirigen a deslizar suavemente la lima 10 a lo
Tulsa Dental). El iRS se compone de microtubos de varios tamaños y largo. Si no tiene éxito, la lima se utiliza con una acción de extracción
cuñas de tornillo. Cada microtubo tiene un asa pequeña para dirigida apicalmente mientras se reorienta al mismo tiempo el tope
mejorar la visión y su extremo distal está construido con un extremo unidireccional que sirve para redirigir el aspecto apical de la lima
biselado de 45° y una ventana lateral. El microtubo del tamaño precurvada.Amplitud corta, golpe de picoteo ligeroLos s se utilizan
adecuado se inserta en el canal y, en el caso de que el canal tenga mejor para garantizar la seguridad, llevar el reactivo a mayor
una curvatura, la parte larga de su extremo biselado se orienta hacia profundidad y aumentar la posibilidad de negociar el canal. Si la
la pared exterior del canal para "recoger" la cabeza del instrumento extensión apical de la lima se “pega” o engancha, entonces puede ser
roto y guiarlo hacia adentro. su lumen. Luego, la cuña del tornillo se útil pasar a una lima manual de menor tamaño. Se debe tomar una
coloca a través del extremo abierto del microtubo y se pasa por su película de trabajo y retirar la lima con frecuencia para ver si su curva
lumen interno hasta que haga contacto con el instrumento roto. sigue la morfología esperada del conducto radicular. Dependiendo
Girar el mango de la cuña del tornillo aprieta, acuña y, a menudo, de la gravedad del bloqueo, la perseverancia a menudo permitirá
desplaza la cabeza de la lima a través de la ventana lateral del que el médico alcance el foramen de manera segura y establezca la
microtubo.18Con el instrumento roto fuertemente enganchado, permeabilidad.(Figura 11). Si el canal bloqueado no es negociable,
generalmente se puede girar en sentido contrario a las agujas del entonces el caso debe rellenarse utilizando una técnica hidráulica de
reloj y retirarlo.(Figura 10). gutapercha caliente. Independientemente del resultado del
taponamiento, se debe advertir al paciente sobre la importancia del
BCERRADURAS, LBORDES, TTRANSPORTES retiro y que las opciones de tratamiento futuras incluyen cirugía,
reimplantación o extracción.
& PAGSERFORACIONES
TÉCNICAS PARA LA GESTIÓN DE BORDES
El incumplimiento de los objetivos biológicos y mecánicos para la
formación de canales y la limpieza de los sistemas de conductos Uninternoel transporte del canal se denomina“repisa"y con frecuencia se
radiculares predispone a complicaciones innecesarias como bloqueos, produce cuando los médicos trabajan poco tiempo y "se bloquean". Los
salientes, transportes externos y perforaciones. Estos eventos salientes suelen estar en la pared exterior de la curvatura del canal y, a
iatrogénicos pueden atribuirse al trabajo corto, la secuencia utilizada para menudo, se eluden mediante las técnicas descritas para los bloques.13,18
Una vez que la punta de la lima está apical al reborde, se mueve hacia
19
preparar el canal y los instrumentos y su método de uso. adentro y hacia afuera del canal utilizando movimientos de vaivén
ultracortos con énfasis en permanecer apical al defecto. Cuando la lima se
TÉCNICAS DE GESTIÓN DE BLOQUES
mueve libremente, se puede girar en el sentido de las agujas del reloj al
Las técnicas para manejar los canales bloqueados comienzan retirarla para raspar, reducir, alisar o eliminar el saliente. Durante estos
confirmando el acceso en línea recta y luego preagrandando el procedimientos, trate de mantener la lima coronal al final del canal para
canal coronal a la obstrucción. 18Una lima 10 proporciona que el agujero apical (agujero) se manipule con delicadeza y se mantenga
rigidez y está precurvada para simular la curvatura esperada tan pequeño como sea práctico. Cuando el
del canal
Las técnicas para manejar los transportes apicales se facilitan cuando los
En el caso de reparar un defecto apical a la curvatura del canal, ProRoot se
dos tercios coronales del canal están óptimamente preparados y el acceso
coloca progresivamente en lo profundo de un canal y luego se guía
radicular está disponible para colocar una barrera. ProRoot es fácil de
alrededor de la curvatura con un cono de gutapercha flexible y recortado
usar y el polvo se mezcla con una solución anestésica o agua esterilizada
que se utiliza como obturador. Luego se inserta una lima precurvada de
hasta obtener una consistencia espesa similar a una torta. El MTA se
acero inoxidable 15 o 20 en el ProRoot y dentro de 1-2 mm de la longitud
puede recoger y transportar de manera eficiente a regiones más de trabajo. Los ultrasonidos indirectos consisten en colocar el extremo de
superficiales del diente en el costado de un instrumento de reparación trabajo de un instrumento ultrasónico, como la ProUltra Endo Tip #1, en el
West Perf(SybronEndo). Para introducir de forma más precisa MTA eje de la lima. Esta energía vibratoria animará a ProRoot a moverse y
profundamente en un canal preparado, dispositivos de transporte de adaptarse a las configuraciones del canal lateralmente, así como a
microtubos o el método de transporte de Lee(G. Hartzell e hijos)tienen el controlar su movimiento hacia y suavemente contra los tejidos
tamaño adecuado para realizar esta tarea. A continuación, ProRoot s1e8,35,43 periapicales. Una vez más, el médico debe confirmar radiográficamente
apisona suavemente en el canal hasta alcanzar una longitud aproximada que existe una zona densa de 4-5 mm de ProRoot en la extensión apical
utilizando un cono de gutapercha personalizado no estándar como del canal.
obturador flexible. En canales más rectos, ProRoot puede vibrarse
suavemente, moverse hacia el defecto y adaptarse a las paredes del canal
El MTA necesita humedad para que el cemento fragüe y se
endurezca. Los fluidos están presentes en el exterior del canal y
con instrumentos ultrasónicos.(Puntas ProUltra Endo, Dentsply Tulsa
cumplirán con el requisito de humedad para el aspecto apical del
Dental)La energía ultrasónica directa vibrará y generará un movimiento
MTA colocado. Sin embargo, será necesario dimensionar una
ondulatorio que facilitará el movimiento y la adaptación del cemento en la
bolita de algodón o una punta de papel, humedecerla con agua y
extensión apical del canal. Antes de iniciar procedimientos posteriores, se
colocarla contra la parte más coronal del MTA que está dentro
debe confirmar radiográficamente una zona densa de 4-5 mm de ProRoot
del canal. Luego se provisionaliza el diente y se da de alta al
en el tercio apical del canal.(Figura 13).
paciente. En una cita posterior, se retiran el empaste temporal y
la bolita de algodón húmeda para que el MTA pueda ser
arquitectura apical.
Figura 13c.Una
fotografía muestra la
ProUltra ENDO-5
instrumento ultrasónico
MTA vibrante densamente
en el tercio
apical.
13c 13d
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CONCLUSIÓN RFERENCIAS
Este artículo ha identificado una variedad de técnicas para retratar
1. Las tendencias endodónticas reflejan cambios en la atención brindada,Informe
con éxito los dientes defectuosos por endodoncia. Debe reconocerse
de productos dentales, 30:12, págs. 94-98, 1996.
que ciertos dientes con fallas endodónticas no son susceptibles de un
retratamiento exitoso. En estos casos, las diversas opciones de 2. Scianamblo MJ: Fracasos endodónticos: el retratamiento de dientes
tratamiento interdisciplinario se pueden considerar cuidadosamente previamente tratados endodónticamente,Revue D'Odonto
para garantizar que cada paciente reciba el mejor servicio. Sin Stomatologie17:5, págs. 409-423, 1988.
embargo, a medida que se aprecie plenamente el potencial para la
3. Hess W, Zürcher E:La anatomía de los conductos radiculares de
salud asociado con los dientes tratados con endodoncia, la raíz
los dientes de las denticiones permanentes y temporales,
retenida naturalmente será reconocida como el implante dental
William Wood & Co, Nueva York, 1925.
definitivo.
4. Ruddle CJ: Fracasos endodónticos: fundamento y aplicación del
SRESUMEN retratamiento quirúrgico,Revue D'Odonto Stomatologie17:6, págs.
511-569, 1988.
Solo en los Estados Unidos, decenas de millones de dientes reciben
tratamiento de endodoncia anualmente. Independientemente del enorme 5. Schilder H: Limpieza y modelado del sistema de conductos radiculares,Dent
potencial para el éxito de la endodoncia, ciertos dientes presentan Clin North Am, 18:2, págs. 269-296, 1974.
enfermedad posterior al tratamiento. Muchos dientes que fallan 6. Barkhordar RA, Stewart GG: El potencial de formación de bolsas
endodónticamente son quirúrgicos o extraídos. Este artículo ha periodontales asociado con conductos radiculares accesorios no tratados,
enfatizado la importancia de la selección de casos, la planificación del Cirugía Oral Oral Med Oral Patol70:6, 1990.
tratamiento interdisciplinario y el papel del retratamiento endodóntico no
quirúrgico en la preservación de dientes estratégicos. El tratamiento de 7. DeDeus QD: frecuencia, ubicación y dirección de los canales
endodoncia correctamente realizado es la piedra angular de la accesorios,J Endod1:361-366, 1975.
odontología restauradora y reconstructiva.-
8. Schilder H: Obturación de conductos radiculares en tres dimensiones,Dent Clin
North Am, págs. 723-744, noviembre de 1967.
16. Allen RK, Newton CW, Brown CE: Un análisis estadístico de casos
de retratamiento endodóntico quirúrgico y no quirúrgico,
J Endod15:6, págs. 261-266, 1989.
33. Ward JR, Parashos P, Messer HH: Evaluación de una técnica ultrasónica para
eliminar instrumentos endodónticos rotatorios de níquel-titanio
fracturados de los conductos radiculares: un estudio experimental,J Endod
29:11, págs. 756-763, 2003.