Aanvraag Deskundigeoordeel Werknemer Uwv

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer
Algemeen deel
Wanneer een deskundigenoordeel van UWV? UWV geeft binnen twee weken het deskundigenoordeel af.
Soms stagneert de reïntegratie door een verschil van mening Indien het formulier onvolledig is ingevuld of de ondertekening
tussen u en uw werkgever of er is behoefte aan een deskundig ontbreekt, ontstaat er vertraging in het afgeven van een
oordeel over de uitvoering van het Plan van aanpak. Zo kan deskundigenoordeel.
kostbare tijd verloren gaan. In zo’n situatie is het niet de Heeft u van uw werkgever of van de arbodienst al stukken gekre-
bedoeling om af te wachten. Het belang van reïntegratie is groot. gen met hun visie (bijvoorbeeld een Probleemanalyse, Plan van
Hierdoor kan voorkomen worden dat de afstand tot de arbeids- aanpak of andere correspondentie), stuur dan een kopie mee.
markt groter wordt.
UWV geeft een oordeel over: De aanvraag kunt u sturen naar het UWV-kantoor bij u in de
- de arbeids(on)geschiktheid; regio. Voor de sector Overheid en Onderwijs is het adres:
- uw reïntegratie-inspanningen; UWV, afdeling CIDP, Postbus 4949, 6401 JS Heerlen.
- passend werk binnen het bedrijf; Vermeld ‘Deskundigenoordeel’ op de envelop.
- de reïntegratie-inspanningen van de werkgever.
Uw werkgever en de arbodienst krijgen een kopie van het
Per aanvraag kunt u één oordeel vragen. Wilt u over meer vragen deskundigenoordeel. Medische gegevens worden behandeld als
een deskundigenoordeel ontvangen, dan dient u hier afzonderlijk medisch geheim en gaan uitsluitend naar u en de arbodienst.
ook een Aanvraag deskundigenoordeel voor in te vullen.
Voor het afgeven van een deskundigenoordeel brengt UWV u
€ 50,- in rekening.
Onderwerp deskundigenoordeel
1 Waarover wilt u een onafhankelijk Kruis één vakje aan. Vul, na de algemene vragen 2 t/m 6, het aangegeven bijbehorende deel in.
oordeel van UWV?
T Verschil van mening over de volledige geschiktheid voor uw eigen werk PVul deel 1 in.
TVerschil van mening of een vraag over de aanwezigheid van passend werk in het eigen bedrijf
(gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk, geschiktheid voor aangepast eigen werk,
geschiktheid voor ander werk) PVul deel 2 in.
T Verschil van mening of een vraag over de reïntegratie-inspanningen van de werkgever PVul deel 3 in.
T Verschil van mening of een vraag over uw reïntegratie-inspanningen PVul deel 4 in.
Werknemer
Voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden.
2.1 Voorletters en achternaam NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw

2.2 Adres NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
2.3 Postcode en plaats MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
2.4 Telefoonnummer Privé NNNMNNNNNNN Werk NNNMNNNNNNN
2.5 Geboortedatum MMLMMLMMMM
2.6 Sofi-nummer MMMMMMMMM
2.7 Eerste dag arbeidsongeschiktheid MMLMMLMMMM
Werkgever
Vermeld de vestiging waar u werkt.
3.1 Naam bedrijf NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

3.3 Postcode en vestigingsplaats MMMM MM
3.4 Contactpersoon NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw
3.5 Telefoonnummer contactpersoon NNNMNNNNNNN
bo ca ga gu us
AG140 02249 01-05 1
Uw functie
4.1 Wat is uw functie? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

4.2 Welke werkzaamheden verricht u? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
Maandag Dinsdag Woensdag Donderdag Vrijdag Zaterdag Zondag Totaal
4.3 Hoeveel uur per dag werkt u bij uw
werkgever normaal? NN NN NN NN NN NN NN O
Als er sprake is van een wisselend arbeidspatroon, licht dit dan toe.
4.4 Sinds wanneer bent u in dienst bij uw MMLMMLMMMM
huidige werkgever?
Arbodienst
5.1 Naam arbodienst NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

5.2 Spreekuuradres NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
5.3 Postcode en plaats MMMM MM QQQQQO
5.4 Bedrijfsarts NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw
5.5 Telefoonnummer NNNMNNNNNNN
Behandelend arts
6.1 Staat u onder medische behandeling? T Nee PGa verder met 7.1 van deel 1, 2, 3 of 4.
T Ja
6.2 Arts NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw
6.4 Soort arts T Huisarts T Specialist T Anders, namelijk NNNNNNNNNNNNNN
6.6 Postcode en plaats MMMM MM NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
6.7 Telefoonnummer NNNMNNNNNNN
Aanvullingen en opmerkingen
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
2
Deel 1 - Volledige geschiktheid voor uw eigen werk
Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over een verschil van mening met uw werkgever over de volledige
geschiktheid voor uw eigen werk. Vul daarom deze bijlage in.
Vragen
7.1 Bent u in staat om het eigen werk T Ja T Nee

te doen? Geef een toelichting.
7.2 Vindt uw werkgever dat u in staat bent T Ja T Nee
om uw werk te kunnen doen? Geef een toelichting.
7.3 Per wanneer hebt u hierover een MMLMMLMMMM
verschil van mening met uw werkgever?
7.4 Wat is volgens u uw gezondheids- Geef een toelichting.

toestand?
7.5 Wat is volgens de arbodienst uw Geef een toelichting.
gezondheidstoestand?
Ondertekening
Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verleen hierbij tevens
onherroepelijk een eenmalige machtiging tot automatische incasso van de kosten voor de aanvraag
van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,- ).
Uw bank-/gironummer MMMMMMMMMM
QQQQO
Datum en handtekening MMLMMLMMMM QQQQO
3
Deel 2 - (Gedeeltelijke) geschiktheid voor passend werk in het eigen bedrijf
Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen hebben over de gedeeltelijke geschiktheid voor uw eigen werk of
geschiktheid voor aangepast eigen werk respectievelijk de geschiktheid voor ander werk. Vul daarom deze bijlage in.
Vragen
7.1 Is er een vraag of verschil van mening T Nee PVul vraag 7.2 in.
met uw werkgever over de gedeelte- T Ja PLicht dit toe en ga verder met 7.4
lijke geschiktheid voor uw eigen werk?
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
7.2 Is er een vraag of verschil van mening T Nee PVul vraag 7.3 in.
met uw werkgever over de geschiktheid T Ja PLicht dit toe en ga verder met 7.4
voor aangepast eigen werk?
7.3 Is er een vraag of verschil van mening T Nee
met uw werkgever over de geschiktheid T Ja PLicht dit toe.
voor ander werk binnen het bedrijf?
7.4 Heeft u of uw werkgever een voorstel T Nee
gedaan met betrekking tot hervatten in T Ja PLicht toe wat de aard van de aangeboden functie is en welke aanpassingen er eventueel moeten
eigen werk of ander werk? worden gedaan aan de functie en/of werkplek.
7.5 Wat is uw mening ten aanzien van dit Uw mening NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
voorstel en wat is volgens u de mening
van uw werkgever? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
Mening van de werkgever NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
7.6 Wat is volgens u de mening van de NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
arbodienst ten aanzien van uw voorstel?
7.7 Wat is de concrete vraagstelling NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
waarover u van UWV een onafhankelijk
deskundigenoordeel wilt? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
Ondertekening
van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-).
QQQQOO
Datum en handtekening MMLMMLMMMM QQQQOO
4
Deel 3 - De reïntegratie-inspanningen van uw werkgever
Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over de reïntegratie-inspanningen van uw werkgever.
Vul daarom deze bijlage in.
Vragen
7.1 Is er al een Probleemanalyse door de T Nee

arbodienst opgesteld? T Ja PStuur deze mee als u daarover beschikt.
7.2 Is er al in overleg met u een Plan van T Nee
aanpak opgesteld? T Ja PStuur deze mee als u daarover beschikt.
7.3 Welke maatregelen heeft uw NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
werkgever getroffen of aangekondigd
om het u mogelijk te maken uw werk NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
te hervatten?
7.4 Wat is uw mening over deze NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
maatregelen?
7.5 Wat is volgens u de mening van de NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
arbodienst over deze maatregelen?
deskundigenoordeel wilt? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
Ondertekening
van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50.-).
QQQQO
5
Deel 4 - Uw reïntegratie-inspanningen
Bij vraag 1 heeft u aangegeven een onafhankelijk oordeel te willen over uw reïntegratie-inspanningen. Vul daarom deze bijlage in.
Vragen
7.1 Welke stappen heeft u ondernomen NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

om het werk te hervatten?
7.2 Heeft uw werkgever u andere stappen T Nee
voorgesteld? T Ja PLicht dit voorstel en uw mening daarover toe.
oordeel wilt? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN
Ondertekening
van het deskundigenoordeel volgens het geldende tarief (€ 50,-).
QQQQO
6

Aanvraag Deskundigeoordeel Werknemer Uwv

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Aanvraag Deskundigeoordeel Werknemer Uwv

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Aanvraag deskundigenoordeel door werknemer

2.1 Voorletters en achternaam NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN T Man T Vrouw

3.1 Naam bedrijf NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

4.1 Wat is uw functie? NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

5.1 Naam arbodienst NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

7.1 Bent u in staat om het eigen werk T Ja T Nee

7.4 Wat is volgens u uw gezondheids- Geef een toelichting.

7.1 Is er al een Probleemanalyse door de T Nee

7.1 Welke stappen heeft u ondernomen NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN

You might also like