CASE LÂM SÀNG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Bệnh nhân nam, 53 tuổi

- Địa chỉ: Huyện Võ Nhai, Thái Nguyên
- Độc thân
- Vào viện vì lý do: sưng đau nhiều khớp (các khớp: bàn ngón tay, ngón gần, cổ tay,
khuỷu, vai hai bên; bàn ngón chân, cổ chân, gối hai bên).
1. Tiền sử (qúa trình bệnh lý):
* Diễn biến bệnh:
- 8 tuổi : xuất hiện sưng đau khớp cổ chân 2 bên
- 9 tuổi : sưng đau thêm nhiều khớp ở tay và chân; có tình trạng cứng khớp hạn
chế vận động.
- 14 tuổi : hạn chế vận động nặng - không đi lại được.
- 15 tuổi: xuất hiện biến dạng khớp.
- Từ 15tuổi đến nay bệnh nhân thường xuyên có đợt đau khớp tái phát. Hiện tại
bệnh nhân không tự đi lại, vận động sinh hoạt được, phải ngồi xe lăn và có người khác
trợ giúp.
* Quá trình điều trị:
- Điều trị ở nhà bằng thuốc nam
- Bác sĩ của xã thường cho thuốc tiêm hoặc uống dạng chế phẩm của
glucocorticoid (prednisolon, methylprednisolon, medrol...) trong những đợt đau sưng
khớp.
- Tháng 2/2017 đi khám ở viện 103 được chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp.
- Tháng 07/ 2017 điều trị tại BVTW Thái Nguyên
2. Tình trạng lúc vào viện:
* Toàn thân:
- Biến dạng đa khớp, tư thế gù vẹo cột sống, không đứng và ngồi xổm được - ngồi
xe lăn.
- Thể trạng suy kiệt; Da niêm mạc nhợt. Cân nặng 50kg
- Bộ mặt cushing
* Cơ năng:
- Sưng đau nhiều khớp (khớp: bàn ngón tay, ngón gần, cổ tay, khuỷu, vai hai bên;
bàn ngón chân, cổ chân, gối hai bên).
- Giảm, mất vận động tại nhiều khớp.
Xét nghiệm sinh hóa máu
Tên XN Trị số bình thường Kết quả BN
Ure (mmol/L) 2,5-8,3 4,5
Nam 62-115
Creatinin (µmol/L) 97
Nữ: 53-97
Gluocse (mmol/L) 3,6- 5,5 9,9
HbA1C (%) 4-6 7,4
Ca2+ (mmol/L) 1,17-1,29 1,07
7-8h: 0,136-0,690
Cortisol (nmol/mL) <0,1
17-20h: 0,069-0,345
Mức lọc cầu thận
≥90 mL/phút 55
(ml/phút)
RF Âm tính Dương tính
 Anti CCP Âm tính Dương tính
Giờ 1: <15mm 40
VSS
Giờ 2: <20mm 76

Xét nghiệm nước tiểu

Chỉ số Bình thường Kết quả
Tỷ trọng 1,010-1,030 ≥1,030
pH (5-6) 5-6 5,5
Bạch cầu Âm tính Âm tính
Hồng cầu Âm tính Âm tính
Nitrit Âm tính Âm tính
Protein Âm tính Âm tính
Glucose Âm tính 250 mg/dL
Cetonic Âm tính Vết
Bilirubin Âm tính Âm tính
Urobilinogen 0,2-1,0 EU/dL Bình thường
- Kết quả đo mật độ xương (năm 2016)
3. Chẩn đoán: Viêm khớp dạng thấp/Bệnh nhân suy tuyến thượng thận, loãng
xương,
Đái tháo đường typ 2
4. Điều trị: Methotrexat, NSAIDs, loãng xương, hydrocortison

CÂU HỎI: . VSS là xét nghiệm gì? Chỉ định và ý nghĩa? Và đọc kết quả VSS của bệnh
nhân?
1. Xét nghiệm VSS là gì?
- Xét nghiệm VSS là xét nghiệm đo độ lắng của hồng cầu, bằng cách đưa máu đã
được chống đông vào cột ống nghiệm đặc biệt có chia vạch trong thời gian 1h và 2h.

Chiều cao cột huyết tương còn lại biểu thị dưới dạng mm sẽ thể hiện tốc độ lắng hồng
cầu

- Kết quả xét nghiệm phụ thuộc vào:

+ huyết cầu (chủ yếu là hồng cầu)

+ thành phần huyết tương: nồng độ các protein trọng lượng phân tử cao trong máu

Các protein này thay đổi trong máu dẫn tới tình trạng kết tụ khác nhau của hồng cầu.
Tế bào hồng cầu lắng càng nhanh, nghĩa là tốc độ kết tụ càng nhanh chỉ ra tình trạng
viêm và hoại tử.

Do đó, xét nghiệm VS không đặc hiệu trên lâm sàng bởi nó cho biết có sự hiện diện
của viêm mà không xác định được vị trí và nguyên nhân gây viêm. Do đó, xét nghiệm
VS thường được chỉ định cùng các xét nghiệm phát hiện viêm khác để chẩn đoán bệnh
chính xác hơn.

2. Chỉ định và ý nghĩa của xét nghiệm

a. chỉ định

 Các trường hớp có thay đổi thành phần thành phần huyết tương:

Xét nghiệm kiểm tra tốc độ máu lắng được sử dụng để xác định sự hiện diện của
tình trạng viêm, từ đó hỗ trợ tầm soát và chẩn đoán một số tình trạng như:
- Tình trạng nhiễm trùng (bao gồm nhiễm trùng xương, nhiễm trùng tim, nhiễm
trùng phổi…)

- Nhiễm nấm hay ký sinh trùng

- Viêm mạch máu

- Đau đa cơ do thấp khớp

- Viêm khớp dạng thấp (RA)

- Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

- Bệnh viêm ruột (IBD)

- Một số loại ung thư

 Theo dõi và đánh giá mức độ viêm (viêm có đang trong giai đoạn cấp? có
nặng không? ), tình trạng nhiễm trùng, bệnh lý ác tính (nhồi máu cơ tim,
sốt thấp cấp…) hoặc bệnh tự miễn đã được xác định. Chỉ số máu lắng
dần trở lại mức bình thường cho thấy việc điều trị có hiệu quả và bệnh lý
đang được cải thiện.

 Theo dõi điều trị, đánh giá hiệu quả thuốc

 
 b. ý nghĩa:

- Tốc độ lắng hồng cầu tăng trong các trường hợp viêm nhiễm cấp tính, mạn tính: viêm
khớp, thấp khớp cấp, lao, nhiễm độc máu, những trường hợp bị chấn thương nặng,...

→ Xác định sự hiện diện của tình trạng viêm.

⇒ VSS chỉ cho biết tình trạng viêm của cơ thể nhưng không cho biết vị trí hay nguyên
nhân gây ra nó.

- Đôi khi chỉ số tốc độ máu lắng giảm có thể là dấu hiệu của một số tình trạng như:

 Đa hồng cầu

 Thiếu máu hồng cầu hình liềm

 Tăng bạch cầu

 Suy tim sung huyết

 Giảm protein fibrinogen trong máu

 Tăng độ nhớt máu

 trước khi kết luận kết quả VSS cần loại trừ các yếu tố trên

3. Kết quả của BN ( nam, 53 tuổi )

 Lý do chỉ định xét nghiệm trên BN:
- Đánh giá mức độ viêm
- Theo dõi, đánh giá điều trị: do BN có sử dụng corticoid chống viêm  xét
nghiệm để theo dõi liều lượng, hiệu quả của thuốc
 Kết quả của BN

 Tốc độ máu lắng của bệnh nhân tăng

 Do bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp
 Giải thích
Bình thường, các tế bào hồng cầu lắng xuống tương đối chậm. Vì màng hồng
cầu mang điện tích âm → xu hướng đẩy nhau.
Trong quá trình viêm, các hồng cầu dính lại với nhau thành chùm. Khi ở trong
ống nghiệm, các chùm HC này dễ lắng xuống dưới.
Do một số protein tham gia trong phản ứng viêm (Fibrinogen, CRP, Ig) làm hồng
cầu mất điện tích âm.
 Lưu ý: muốn đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc thì cần so sánh kết quả
VSS với kết quả VSS đã có trước đó