CASE CHẤN THƯƠNG ĐẦU MẶT

Bệnh nhân nam 26 tuổi, bị tai nạn xe máy- xe máy, sau tai nạn bệnh nhân bất tỉnh
khoảng 10 phút, sau đó tỉnh lại. Khi tỉnh lại bệnh nhân đau đầu nhiều, nôn một lần ra ít
thức ăn không có máu, máu chảy từ vết thương vùng đầu, được người dân sống bên
đường băng vết thương và đưa vào bệnh viện sau tai nạn khoảng 15 phút.
Tình trạng lúc vào:
- Bệnh nhân tỉnh, đau đầu vùng đỉnh phải, đau vùng hàm mặt bên phải, buồn nôn, máu
chảy ra từ trong tai phải.
- Khám thấy:
+ Mạch: tần số 75 chu kỳ/phút, nhịp thở 20 chu kỳ/phút, huyết áp: 115/70 mmHg, thân
nhiệt 37 độ C.
+ Glassgow 14 điểm, đồng tử đều hai bên, kích thước 3mm, không có liệt nửa người.
+ Mở băng kiểm tra thấy vết rách vùng đỉnh phải dài 2,5 cm, sâu 0,5 cm, máu chảy đã
cầm.
+ Có ít máu tươi chảy ra từ ống tai phải.
+ Sưng nề vùng gò má phải, sờ nắn thấy đau chói ở gò má phải, há miệng hạn chế,
cung răng hàm dưới biến dạng, mắt nhìn song thị.
+ Tứ chi vận động bình thường, ép ngực bệnh nhân không đau, bụng mềm toàn bộ,
banh ép khung chậu bệnh nhân không đau, ấn dọc cột sống bệnh nhân không đau.
Chẩn đoán lâm sàng: chấn thương sọ não kín, vỡ xương đá, vỡ xương gò má, gẫy
xương hàm dưới bên phải.
Câu hỏi thảo luận:
Câu 1. Khi thăm khám thấy bệnh nhân có chảy máu từ ống tai phải. Dựa vào cấu
tạo hộp sọ hãy cho biết phần nào của hộp sọ đã bị tổn thương?
1. Cấu tạo của hộp sọ :

- hộp sọ chia làm 2 phần: sọ não, sọ mặt

- các mặt:

+ mặt trên: vòm sọ ở người trưởng thành và trẻ nhỏ có sự khác nhau

 Ở trẻ em có 2 thóp (thóp trước, thóp sau) do bộ não chưa phát triển đến mức tối đa nên cần có
thời gian để phát triển, sau khi bộ não đãn phát triển tối đa về kích thước thì các đường khớp
đầu được hợp nhất với sự phát triển của xương tạo thành một cấu trúc hộp sọ hoàn chỉnh
 Các đường khớp đầu có tính linh hoạt và đàn hồi  đầu của trẻ có thể thay đổi kích thước và
hình dạng phù hợp với đường âm đạo của mẹ trong quá trình chuyển dạ và sổ thai (để ra đời
thuận lợi hơn)  não bộ của trẻ được bảo vệ khỏi mọi áp lực trong quá trình sinh nở và không
bị tổn thương.

+ mặt bên: có x, trán, x. đỉnh, x. chẩm, x. thái dương, x. bướm, x, gò má, x, hàm dưới, x. hàm trên
+ mặt trước

+ mặt sau (mặt chẩm)

+ mặt dưới

 Nền sọ ngoài
 Nền sọ trong
có nhiều xương, có nhiều khe, rãnh, yếu hơn vòm sọ  dễ vỡ hơn vòm sọ khi bị tác động
mạnh

 vỡ hố sọ trước: + vỡ x.trán  dấu hiệu đeo kính râm (máu chảy xuống ổ mắt)

+ vỡ x.sàng  dịch não tủy chảy xuống mũi qua lỗ sàng

 vỡ hố sọ giữa:

+ Battle Sign (máu tụ sau tai ở mỏm chũm x. thái dương)

+ vỡ x.đá: máu hoặc dịch não tủy chảy ra tai hoặc tụ trong hòm tai

+ ngoài ra: tổn thương dây TK VII, VIII, V  chóng mặt, điếc, ù tai,…
 BN có vỡ xương đá  tổn thương các mạch máu  máu hoặc dịch não tủy chảy ra ngoài qua
ống tai ngoài
Câu 2. Do chấn thương bệnh nhân bị gãy xương hàm dưới bên phải, há miệng
hạn chế. Cấu trúc nào có thể đã bị tổn thương? Phân tích các thành phần tham
gia thực hiện động tác há ngậm miệng?
Câu 3 : Nếu trên bệnh nhân này kết quả chụp CT scanner cho thấy có vỡ xương
đỉnh, cấu trúc liên quan nào có thể bị tổn thương?
1. cấu tạo của xương đỉnh
Gồm 2 xương nằm 2 bên đường khớp giữa của vòm sọ thuộc xương dẹt gần
vuông có 2 mặt, 4 bờ và 4 góc.

* Mặt có 2 mặt:
 + Mặt ngoài lồi nhô lên là ụ đỉnh, dưới ụ đỉnh có 2 đường cong là đường thái
dương trên và đường thái dương dưới.
+ Mặt trong liên quan với não, màng não và có nhiều rãnh để cho các động mạch
màng não giữa nằm; các rãnh xoang TM dọc trên nằm dọc theo đường khớp dọc giữa,
rãnh xoang TM sigma ở phía sau.
* Các bờ có 4 bờ:
 + Bờ trên (Bờ dọc giữa) hình răng cưa, tiếp khớp với bờ răng cưa xương đỉnh đối diện.
+ Bờ sau (Bờ chẩm) tiếp khớp với xương bờ trước xương chẩm (Khớp lamda).
+ Bờ trước (Bờ trán) tiếp khớp với xương trán tạo thành khớp vành.
+ Bờ dưới (Bờ trai của xương thái dương) tiếp khớp với phần trai xương thái
dương tạo thành khớp vẩy.
* Góc có 4 góc: - Góc trán là góc trước trên.
- Góc chẩm là góc sau trên.
- Góc bướm là góc trước dưới.
- Góc chũm là góc sau dưới
 * Ở trẻ sơ sinh có 2 thóp:
– Khớp giữa 2 xương đỉnh và xương trán tạo nên thóp trước( thóp bredma)
– Khớp giữa xương đỉnh và xương chẩm là thóp sau(thóp lamda).

2. Khi vỡ xương đỉnh, các cấu trúc liên quan có thể bị tổn thương
- Bao phủ phía trên xương sọ là tóc, da đầu và tổ chức dưới da
 vỡ xương đỉnh  tổn thương, rách lóp da và tổi chức dưới da  tụ máu dưới da,
đau nhức, chảy máu vết thương ở trên da đầu
- Màng não: liên quan mặt trong xương sọ

+ màng cứng:
 lớp ngoài cùng, kết nối màng não với xương sọ, gồm các mô liên kết cứng, xơ, gồm 2
lớp
 Lớp màng đáy (bên ngoài): kết nối màng cứng với xương sọ, kết cấu khá chắc
chắn
 Lớp màng não (bên trong): màng cứng thực tế
 Đặc điểm:
 Nằm sát xương (trừ ở vùng xương đỉnh, màng cứng không dính chặt vào
xương tạo nên 1 vùng dễ bóc tách)
 Cho các trẽ
 Xoang tĩnh mạch màng cứng: gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh
mạch dọc dưới, xoang tĩnh mạch ngang và xoang tĩnh mạch thẳng.
+ màng nhện: nằm giữa màng cứng và màng mềm, bao phủ não và tủy sống 1 cách lỏng
lẻo, hình thù giống như mạng nhện nên gọi là màng nhện

+ màng mềm tiếp xúc trực tiếp, bao phủ vỏ não, tủy sống, chứa đám rối màng nhện, là
một mạng lưới các mao mạch và biểu mô (mô biểu mô đặc biệt) tạo ra dịch não tủy.
+ các khoang:

o Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa hộp sọ và màng cứng. Ở sọ, khoang này
là khoang ảo – chỉ bị tách ra khi có bệnh lý
o Khoang dưới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện.
o Khoang dưới nhện là khoang giữa màng nhện và màng mềm.

khi vỡ xương đỉnh có thể dẫn tới

 Tụ máu ngoài màng cứng do:
+ ở vùng xương đỉnh, màng cứng không dính chặt vào xương mà có thể bóc ra khỏi
xương
+ mặt trong xương đỉnh có nhiều rãnh để cho các động mạch màng não giữa nằm; các
rãnh xoang TM dọc trên nằm dọc theo đường khớp dọc giữa, rãnh xoang TM sigma ở
phía sau.
 gãy xương đỉnh có thể làm rách mạch máu này  máu chảy ra nhiều tụ lại ở ngoài
màng cứng  tụ máu ngoài màng cứng  khối máu tụ ngày càng lớn lên  chèn ép các
tổ chức bên trong, não bộ  BN mất dần ý thức, hôn mê (dấu hiệu của chấn thương sọ
não, phải mổ cấp cứu nếu không BN dễ tử vong)
 Tổn thương các xoang TM sọ
+ do các xoang TM sọ do phần chẽ của màng cứng và xương sọ tạo thành  khi vỡ
xương đỉnh có thể gây tổn thương các xoang TM sọ
+ Tổn thương có thể gây máu tụ lớn và máu tụ ngoài màng cứng hoặc máu tụ dưới
màng cứng do chảy máu tĩnh mạch, các xoang tĩnh mạch bị tổn thương có thể tạo thành
huyết khối và gây nhồi máu não.
Câu 4. Mô tả cấu trúc mô học của loại khớp đã bị tổn thương?
2 hình thức sinh sản của sụn: kiểu đắp thêm (đầu các xương dài), kiểu gián phân
Sụn ở xùng khớp thái dương hàm ko có màng sụn (hay nới cách khác là sụn trong) vì:
+ màng sụn chứa các mạch máu
+ ở khớp thái dương hàm cử động – tác nhân cơ học  vỡ mạch máu  máu thoát ra vào ổ
khớp  viêm ổ khớp
Vì BN có vỡ các xương đá, xương gò má, xương hàm dưới  các khớp bất động ít có nguy cơ bị
tổn thương (do BN đã trưởng thành)
Câu 5. Bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương, hãy mô tả quá trình hồi phục xương gẫy?