Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm

LÂM SÀNG GÂY MÊ HỒI SỨC

Bài soạn dựa trên giảng Lâm sàng của BS. Lê Vũ Linh + Giáo trình Gây mê hồi sức. Tài liệu mang tính chất
tham khảo & lưu hành nội bộ.
Học kỹ 4 bài:

- Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

- Gây mê nội khí quản
- Gây tê tủy sống
- Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

1. Nhu cầu dịch trong 1 giờ & 1 ngày

Phương pháp tiếp cận cổ điển theo quy tắc 4-2-1 tính dịch 1 giờ như sau

- 10kg đầu x 4ml/kg

- 10 kg tiếp theo x 2ml/kg
- 10 kg tiếp theo x 1ml/kg
 Bệnh nhân 50kg cần 90ml/h
 Bệnh nhân nhịn ăn ít nhất 8 giờ trước mổ nên cần ít nhất 720ml + lượng mất trong phẫu thuật.
Phương pháp tiếp cận cổ điển theo quy tắc 100-50-20 tính dịch 1 ngày như sau

- 10 kg đầu x 100ml/kg
- 10 kg tiếp theo x 50ml/kg
- 10 kg tiếp theo x 20ml/kg
 Bệnh nhân 50kg cần 2100ml/ngày
2. Tư vấn nhịn ăn trước mổ
Tư vấn nhịn ăn theo quy tắc 8 – 6 – 4 – 2
 2 giờ: có thể uống nước TRONG lần cuối.
o Nước trong: trà đường, nước lọc (màu gì cũng được, miễn nó trong không cặn như nước cam
lọc tép). Ngoại trừ chất kích thích như rượu, bia, café đen trà đặc,…
o Uống trà đường có thể giúp giảm stress, giảm lo lắng, hỗ trợ tái lập tổ chức.
o 200ml trước mổ 2 giờ có thể giúp hạn chế trào ngược, có lợi cho huyết động
 4 giờ: sữa mẹ
 6 giờ: thức ăn loãng (cháo loãng, súp, sữa bò tươi, sữa đậu nành)
 8 giờ: cơm, cháo, thức ăn đặc, sữa công thức
3. Chỉ định & chống chỉ định gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng

Gây tê tủy sống Gây tê ngoài màng cứng

Chỉ Mổ vùng từ rốn trở xuống Chỉ định rộng rãi cho phẫu thuật từ cổ trở xuống
định - Mổ vùng chi dưới trừ phẫu thuật vào lồng ngực.
- Mổ vùng chậu + Nội khoa
- Mổ vùng tầng sinh môn - Giảm đau ung thư
- Phẫu thuật sản khoa - Điều trị bổ sung: uống ván, sản giật,
- Mổ ở bệnh nhân có bệnh hô hấp, đái viêm tụy cấp, sỏi tiết niệu có cơn đau dữ
tháo đường, suy chức năng gan, thận dội, vô niệu do phản xạ
- ASA I, II, III + Ngoại khoa
- Gây mê toàn thân không thuận lợi
- Phối hợp mê toàn thân để giảm đau
trong & sau mổ
Lưu hành nội bộ 1
Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
+ Sản khoa
- Giảm đau sản khoa (VAS < 3)
- Phẫu thuật mổ lấy thai (đơn thuần hoặc
kết hợp gây tê tủy sống)
Chốn Tuyệt đối Tuyệt đối
g chỉ - Không đồng ý, bệnh thần kinh - Không hợp tác
định - Rối loạn đông máu, đang dùng thuốc - Rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc
chống đông chống đông
- Nhiễm trùng vùng lưng - Nhiễm trùng vùng cột sống
- Sốc mất máu chưa hồi phục - Shock nặng chưa điều chỉnh
- Bệnh tim nặng - Suy tim mất bù, huyết áp rất cao
- U cột sống, dị dạng cột sống
- Tăng áp lực nội sọ
Tương đối Tương đối
- Tăng áp lực nội sọ - Tăng áp lực nội sọ
- Dị dạng bất thường cột sống - Dị dạng, bất thường cột sống
- Đau đầu & cột sống - Đau đầu & cột sống
- ASA IV - ASA IV
- Tăng huyết áp, thiểu năng vành, mới bị - Tăng huyết áp, thiểu năng vành, mới bị
nhồi máu cơ tim nhồi máu cơ tim
- Ung thư di căn xương - Ung thư di căn cột sống, viêm khớp,
loãng xương
- Thầy thuốc chưa quen thao tác

4. Phân biệt gây tê tủy sống & gây tê ngoài màng cứng

Gây tê tủy sống Gây tê ngoài màng cứng

Thuốc Bupivacain 0.5% 1.3 – 1.5ml/đốt sống MAX = 15-20ml
& liều “Lẩu thập cẩm”:
lượng
Vị trí TL2-3, 3-4, 4-5 2 mào chậu: TL4-TL5
chọc Xương sườn 12: N12
kim Xương bả vai: N7
Dụng Kim chọc dò 25-27-29G (ĐKTƯ kim 27G) Kim Touhy
cụ &
thủ
thuật
Cách Tư thế Tư thế
chọc - Ngồi - Ngồi
dò - Nằm nghiêng - Nằm cong lưng tôm
- Nằm sấp
Cách làm Tê tại chỗ bằng 5ml lidocain
- Chọc dò đường giữa: hướng kim thẳng Cách làm
góc mặt phẳng lưng, hơi hướng về phía - Đâm kim Touhy thẳng góc với da, đến
đầu bệnh nhân dây chằng giữa 2 gai thì dừng lại xác
- Chọc dò đường bên: chỗ đâm kim cách định kim ở khoang ngoài màng cứng
đường giữa 1-1.5cm. Mũi kim hướng vào bằng 3 phương pháp
trong lên trên 15-30o (cảm giác nhẹ tay) + Chọc thủng màng cứng
+ Áp lực dương liên tục
+ Áp dụng lực âm

5. Các dấu hiệu của gây tê tủy sống (giáo trình trang 86)
Lưu hành nội bộ 2
Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
Sau khi bơm thuốc 2-3 phút sẽ xuất hiện các triệu chứng sau

- Cảm giác tê xuất hiện ở 2 chân, lan từ bàn chân lên

- Cảm giác nặng chân, nhấc không lên => Liệt vận động
- Cơ vòng hậu môn bị liệt (tiêu không tự chủ)
- Mạch máu da dãn ra
- Huyết áp có khuynh hướng hạ, mạch chậm đi
6. Các lớp giải phẫu khi gây tê ngoài màng cứng/gây tê tủy sống đi qua?
- Da & mô dưới da
- Cơ cạnh sống (+/-)
- Dây chằng trên gai
- Dây chằng liên gai
- Dây chằng vàng
- Khoang ngoài màng cứng
- Màng cứng
- Màng nhện
- Khoang dưới màng nhện
7. Vai trò lidocain trong gây mê
Lidocain ngoài gây tê tại chỗ còn có tác dụng chống loạn nhịp nhanh (kéo dài QT), ổn định huyết động, tác dụng
giảm đau toàn thân.
Liều 1-1,5mg/kg. Tối đa 3mg/kg trong 90 phút.
Lidocain + Adreanalin có tác dụng co mạch rất tốt tránh lidocain vào máu, tăng tác dụng, giảm liều sử dụng
nhưng chống chỉ định: đầu xa chi, tăng huyết, tiền sản giật, sản giật
Tăng tác dụng lidocain (thuốc gây tê khác) bằng kiềm hóa (NaHCO 3) tăng mạnh tác dụng, thời gian rút ngắn
nhưng nguy cơ ngộ tăng cao nên hiện tại không còn dùng.
Ngộ độc lidocain gây co giật hôn mê
Bôi/xịt lidocain vào bóng chèn NKQ + hầu họng để giảm kích thích khi đặt nội khí quản
8. Phối hợp Sulfentanyl và Morphine trong giảm đau?

Sulfentanyl Morphine
Thời gian đỉnh 5 phút 30 phút
Thời gian kéo dài 2-3 giờ 24 giờ
Kết hợp Sulfetanyl & morphine không phải tăng tác dụng giảm đau cho bệnh nhân mà để sau khi Sulfentanyl
hết tác dụng sẽ đến tác dụng giảm đau của morphine.
Thực tế

- Case cần giảm đau cả trong & sau mổ: “Lẩu thập cẩm” < 3ml
- Case cần giảm đau trong mổ: Bupivacain + Sulfentanyl
- Case cần giảm đau sau mổ: Bupivacain + Morphine
- Case chỉ cần giảm đau sau mổ: Morphine (cũng được nhưng lượng quá ít thường pha chung Bupivacain)

Fentanyl có tác dụng phụ suy hô hấp muộn nên ít dùng trong gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng
9. Điều kiện chất chích vào tủy sống, khoang màng nhện
- Tinh khiết
- Không chất bảo quản
- Vô khuẩn
Lưu hành nội bộ 3
Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
10. Tiền mê nên dùng thường quy nhưng thực tế ở BV ĐKTƯ không dùng thuốc?
Mục đích: tiền mê giúp bệnh nhân an tâm, giảm/mất lo lắng, sợ hãi, gây quên, giảm chuyển hóa cơ bản,…
Kế hoạch gây mê

- Dùng lời nói (ĐKTƯ) hỗ trợ cho bệnh nhân an tâm mà không cần phải sử dụng thuốc trừ một số trường
hợp bắt buộc hoặc bác sĩ bệnh phòng có cho sử dụng
- Các thuốc tiền mê
o Giảm đau trung ương (họ morphine, morphine, pethidin)
o Thuốc làm dịu (họ barbiturate, họ benzodiazepin, kháng histamin tổng hợp)
o Thuốc ức chế phó giao cảm (anticholinergic): Atropin, Scopolamin
o Phòng viêm phổi hít (hội chứng Mendelson): anti H2 (ranitidin), antacid (citrate natri), chống
nôn sau mổ (primepran)
- Theo thầy giảng
o Midazolam: 1-4h, thải qua thận, chuyển hóa qua gan, có tác dụng quên rất mạnh
o Diazepam: tác dụng kéo dài
 Tạo khoảng trống ký ức, tránh thức tỉnh trong gây mê
o Cẩn thận khi sử dụng
 Người lớn tuổi, sa sút trí tuệ
 Trầm cảm
 Tâm thần phân liệt
 Cơn loạn thần cấp sau mổ
11. Phân loại nguy cơ phẫu thuật theo ASA (American Society of Anesthesiologist)
Giáo trình trang 28
ASA I: Bệnh nhân khỏe mạnh không mắc bệnh lý kèm theo (không hút thuốc, không uống rượu)
ASA II: Bệnh nhân mắc bệnh nhẹ không ảnh hưởng sinh hoạt và chức năng các cơ quan trong cơ thể
ASA III: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng ảnh hưởng sinh hoạt (loét dạ dày tá tràng, sỏi thận, đái tháo đường,…
ASA IV: Bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính mạng, suy sụp chức năng cơ quan cơ thể
(ung thư, bệnh valve tim, hen phế quản nặng, tim phổi mạn tính)
ASA V: Bệnh nhân đang hấp hối, quá nặng, có thể tử vong trong 24 giờ dù mổ hay không mổ
ASA VI: Bệnh nhân đã chết não, lấy tạng ghép cơ quan
12. Tiêu chuẩn vàng của giảm đau sau mổ?
- Giảm đau sau mổ thông thường sẽ áp dụng theo phương pháp đa mô thức (giáo trình 154). Trong đó tiêu
chuẩn vàng là gây tê vùng. Ví dụ
o Gây tê ngoài màng cứng
o Gây tê cạnh cột sống (thời gian giảm đau ngắn)
o Gây tế mặt phẳng cơ dựng sống (cấu trúc giải phẫu giống cái máng xối nước) để thuốc ngấm
dần vào khoang ngoài màng cứng, phối hợp gây tê tủy sống + gây tê ngoài màng cứng ở C 5-C8
(khi hết thuốc giảm đau sẽ giảm đau)
13. Chỉ định & chống chỉ định gây mê nội khí quản?
Giáo trình trang 66+67
Chỉ định

- Phẫu thuật cần kiểm soát chắc chắn đường hô hấp (phẫu thuật đầu mặt cổ, miệng, ngực, bụng trên)

Lưu hành nội bộ 4

Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- Phẫu thuật kiểm soát hô hấp (mở lồng ngực, ổ bụng, nội soi, sọ não)
- Tư thế bất thường (nghiêng, sấp)
- Mổ lớn, kéo dài, hồi sức tích cực
- Phẫu thuật cấp cứu, dạ dày đầy, tắc ruột
- Mổ ở trẻ em (do các PP khác không hợp tác)
- Chống chỉ định các PPVC khác

Chống chỉ định (mang tính chất tương đối)

- Túi phồng cung ĐMC

- Viêm thanh quản cấp
- Lao tiến triển
- Nhiễm trùng đường tiêu hóa, hô hấp trên
- Không đủ dụng cụ, thiếu kinh nghiệm
14. Cơ chế của thuốc dãn cơ Rocuronium, thuốc hóa giải thuốc dãn cơ của Neostigmin & Sugamadex?
a. Rocuronium
Rocuronium găn trên thụ thể Muscarin thay vì Achetylcholin ức chế gây co cơ. Hiệu quả tác dụng khi ít nhất
75% thụ thể đã bị vô hiệu (Khi dùng thuốc có dấu thở lại nghĩa là >25% thụ thể đã giải phóng có thể lập ¼ liều).
Lúc này, cơ hoành 92% sẽ hoạt động trở lại.
Liều khởi đầu: 0.6mg/kg lập lại 0.15mg/kg thông qua BTTĐ 5-12µg/kg/phút. Thực tế khởi đầu 40mg, lặp liều
10mg (nếu cần) qua TMC.
Tiêu chuẩn chính xác nhất để biết dãn cơ đã giảm tác dụng (<75% thụ thể) là TOF – máy đo xung động thần
kinh trụ ở ô mô cái (có 4 vạch).
 Cho thuốc đúng thời điểm nhất.
 Kinh nghiệm thực tế: bệnh nhân có gồng bụng cho lặp liều ¼ (đã có nghiên cứu ủng hộ)
b. Neostigmin
Neostigmin ngăn chặn enzyme cholinesterase phân hủy acetylcholin nên làm mất tác dụng của Rocuronium
(nhưng phải có 25% thụ thể đã giải phóng). Nếu không có 25% thụ thể đã giải phóng, Acetylcholin sẽ gắn vào
Muscarinic gây cường phó giao cảm (hội chứng Muscarin)
Sử dụng Neostigmin gây ra tác dụng phụ hội chứng muscarin (tăng tiết đàm nhớt, giảm nhịp tim giảm huyết áp,
tăng tiết histamin) nên sử dụng kèm theo Atropin.

- Neostigmin 0.02-0.04µg/kg
- Atropin 0.01 – 0.02µg/kg
c. Sugamadex
Cơ chế: Bao bọc lại các phân tử Rocuronium.
 Không có điều kiện thở lại nên sử dụng mọi thời điểm. (không cần đợi 25% hóa giải)
 Trong đặt NKQ khó khi “hết đường lui” có thể chọn Sugamadex hóa giải dãn cơ ngay lập tức (2
triệu/lọ x 4 = 8 triệu)
Nhược điểm

- Giá thành cao

- Tốc độ tỉnh mê quá nhanh
- Chỉ hóa giải 2 loại: Rocuronium và Vecuronium
15. Cơ chế dãn cơ của Suxamethonium?
- Dãn cơ cạnh tranh Acetylcholin ở thụ thể cholinergic gây run cơ.
Lưu hành nội bộ 5
Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- Liều 1-1.5mg/kg 45-60s, kéo dài 5-7 phút
- Dùng trong đặt nội khí quản khó, dạ dày đầy
- Tác dụng phụ (trang 60)
16. Tập thở cho bệnh nhân (ghi không rõ, đọc sách & hỏi thêm)
Giảm thể tích khí thở, giảm tần số thở làm tăng CO2 máu kích thích hô hấp gây thở lại cho bệnh nhân.
Lấy thuốc mê hô hấp bằng cách tăng thở, tăng lượng khí mới (thuốc khuếch tán ngược ra) giúp bệnh nhân tỉnh
mê nhanh. (Thuốc mê tĩnh mạch không làm được)
17. Cân nhắc phương pháp vô cảm dựa trên những yếu tố nào?
- Tính chất cuộc mổ
- Tình trạng bệnh nhân
- Phương tiện sẵn có
18. Vai trò của đặt đường truyền tĩnh mạch và CVC?
Vai trò CVC

- Đường truyền lớn: tải được khối lượng máu, dịch lớn phục vụ hồi sức hoặc chuẩn bị đại phẫu
- Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)
- Đặt máy tạo nhịp, catheter ĐMP,…
- Truyền dung dịch ưu trương >700mosmol/L (dùng TM nhỏ sẽ rất đau). Vd: Human albumin, lipid,
glucose 20-30-50%,…
Vai trò đường truyền tĩnh mạch

- Truyền dịch
- Tiêm thuốc (gây mê, thuốc cấp cứu khi vein xẹp)
19. Thủ thuật Bloodpatch (dán máu khoang ngoài màng cứng)
- Dùng ml máu tạo thành một cục máu đông bịt lỗ đã chọc. Thủ thuật dễ gây hematoma. Thủ thuật làm
khi kim chọc dò to, hiện tại dùng kim 27G tương đối nhỏ nên ít khi làm.
20. Cơ chế đau đầu trong gây tê tủy sống
Rò dịch não tủy qua lỗ đã chọc
 Dãn mạch tăng sản xuất dịch não tủy
 Máu đến não nhiều, tăng áp lực nội sọ tạm thời gây đau đầu
Các yếu tố ảnh hưởng

- Cơ địa nhạy cảm hơn

- Tăng áp lực ổ bụng, tăng áp lực mạch máu
- Hẹp khoang dưới nhện
 Tối đa 10mg
Lưu ý: Quan trọng nhất là kỹ thuật, cẩn thận khi tê cao (liệt hoành, liệt giao cảm), cẩn thận tụt huyết áp. Thực tế
thuốc tê vẫn vào máu và chuyển hóa &thải qua gan thận
21. Dấu hiệu đánh giá đã vô cảm?
Test da/ test pinprick

- 0: không tê
- 1: đau ít
- 2: biết nhưng không đau

Lưu hành nội bộ 6

Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
- 3: không đau không biết
 Mức 2-3 có thể phẫu thuật được
 Ở mức 0: có (quyền) lặp lại 1 liều y hệt nhưng thực tế không ai dám làm mà chuyển sang NKQ.
Mổ lấy thai tê ngực 6
22. Thang điểm EVS (Echella Verbale Simple)
- 0: không đau
- 1: Dị cảm
- 2: Đau ít, vừa => Thuốc giảm đau 50-100 Fentanyl, thuốc mê TM Ketamin 10-20mg (liều an thần)
- 3: Đau không chịu được => Đổi phương pháp vô cảm
23. Quy trình gây mê nội khí quản
Dự trữ Oxy – Reoxygenation (hít sâu 3-5p) => Chích Fentanyl (tiếp tục hít sâu 2-3p) => Propofol (bóp bóng
kiểm tra mặt nạ thông khí) => Rocuronium 90s => Đặt nội khí quản.
Theo lý thuyết: Khi dự trữ oxy (FiO2 100%), oxy đầy phổi có thể đặt nội khí quản trong 10 phút (lý thuyết 5-7
phút >> giải thích cho việc não mất oxy 4 phút)
Điều chỉnh Oxy nội khí quản trong lúc mổ: duy trì FiO2 từ 40-60% => 1 lít air + 1 lít khí trời. (Do thở O2 100%
thời gian dài sẽ gây ra xơ hóa phổi, xẹp phổi do hấp thu nên giữ N2 lại trong phế nang)
 Mode: sigh (thở sâu) để huy động phế nang hoặc bóp bóng < 40cmH2O (28-30cmH2O đã có vỡ phế
nang)
24. Dự trữ Oxy ở bệnh nhân cấp cứu tối khẩn?
Passive oxygeneration

- Đặt canule mũi FiO2 40%

- Hít thở mask 8-10 l/p 3-5p
- Bóp bóng thông khí

Nếu không đủ thời gian 3-5p

- Canule mũi FiO2 15 lít.phút (phun khí thành dòng)

o O2 trao đổi kéo vào máu, kéo O2 từ ngoài vào
o Dòng phun khí tạo áp lực
- Hít thở gắng sức 4 lần trong 30s hoặc 8 lần trong 1 phút (tăng O2 mặc dù hiệu quả không bằng)
25. Tiếp cận bệnh nhân đặt nội khí quản khó?
A: Dụng cụ hỗ trợ đường đi nội khí quản (thông nòng, Buji, đen NKQ camera). Hỏi: nên tiếp tục không?
B: thông khi thanh môn bằng mặt nạ mặt hoặc mask thanh quản. Hỏi 1: phẫu thuật tiếp tục bằng mask thanh
quản được không? Hỏi 2: NKQ qua mask thanh quản hay nên gọi BN dậy?
C: Sử dụng dụng cụ xâm lấn (Fiberopstic, ống soi cứng/mềm, mask thanh quản đặt NKQ). Hỏi: có nên kêu BN
dậy?
D: Mở khí quản trên màng nhẫn giáp (CICO)
26. Vấn đề dịch truyền
Bệnh nhân được truyền dịch ở bệnh phòng (glucose 5%) vào phòng mổ sẽ dừng thay bằng Lactate Ringer.
Glucose 5% bản chất đẳng trương bên ngoài nhưng ưu trương bên trong nên không giữ nước lại trong mạch.
Glucose 5% chống chỉ định cho phù não
Dung dịch cân bằng (NaCl, Lactate Ringer) gần đây có Acetate Ringer
Lưu hành nội bộ 7
Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
NaCl có lượng Cl gấp 1.5 lần HT nên dễ toan hóa máu tăng AG.
Lactate trong dung dịch truyền có bản chất khác với lactate trong máu, chỉ làm tăng chỉ số xét nghiệm chứ
không làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân
Sorbitol 3,3% trong phỏng mổ dùng làm căng phồng phẫu trường phẫu thuật niệu. Đây là chất trơ, cơ thể không
hấp thụ, không điện phân nên phù hợp cho đốt điện & không ảnh hưởng cơ thể.
27. Nguyên nhân tụt huyết áp trong gây mê
- Các nguyên nhân tụt huyết áp trước mổ (nôn ói, tiêu chảy, nước tiểu, SIRS thay đổi phân bố, mất dịch
khoang thứ 3, mất máu do chấn thương,…)
- Các nguyên nhân tụt huyết áp do thuốc
o Fentanyl
o Propofol
 Dãn mạch, tái phân bố
- Thở oxy liều cao mất nước
- Đặt nội khí quản kích thích quá mức dây thần kinh X
28. Nguyên nhân tụt huyết áp trong gây tê
- Gây tê tủy sống
o Thuốc ức chế giao cảm, giãn mạch
o Chảy máu cấp, thay đổi tư thế
o Mạch chậm do phản xạ Bainbridge
o Tê cao N1-N4 (thuốc tê ưu trọng Bupivacain ức chế giao cảm)
29. Xử trí tụt huyết áp trong gây mê, gây tê?
- Mạch < 60, mạch <70 + tụt huyết áp: Atropin IV 2 ống
- Mạch > 70 + tụt huyết áp: Ephedrine IV 3-6mg bolus
- Dự phòng bằng truyền 500ml dịch nhanh trước gây tê 15-30 phút.

Thứ tự dùng thuốc: Atropin => Dopamin liều β1 => Adrenalin

30. Yếu tố nguy cơ của nôn & buồn nôn. Xử trí lâm sàng?
Đánh giá yếu tố nguy cơ theo thang điểm tiên lượng Apfel

- Nữ >> Nam
- Không hút thuốc
- Tiền căn say tàu xe, tiền sử nôn sau mổ
- Sử dụng thuốc thuốc morphine sau mổ

Mỗi yếu tố nguy cơ là 20%. Nếu có 1 theo dõi dự phòng, nếu có 2-3 YTNC có thể sử dụng thuốc, Có 4 yếu tố
nguy cơ sử dụng thuốc & thay đổi phương pháp vô cảm.
Nôn gây ảnh hưởng huyết động, tăng huyết áp, đau vết mổ, nguy cơ viêm phổi hít.
Xử trí lâm sàng

- Primepran (metochloropamid tăng làm trống dạ dày), Schopolamin, Dexamethason dùng chống nôn
- Gây mê tĩnh mạch toàn phần (giảm nôn sau mổ nhờ tác dụng của propofol)
- Atropin ức chế tiết, anti-adrenergic
- Ức chế tái hấp thu serotonin (5HT3)

Ngoài ra trong thực tế hạ huyết áp cũng có thể gây nôn, co kéo phủ tạng quá mức trong mổ cũng gây nôn
 Thao tác nhẹ nhàng, chích atropin liều ức chế tiết giảm nôn

Lưu hành nội bộ 8

Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
31. Những việc cần làm khi rút ống nội khí quản
- Xem điều kiện để rút ống nội khí quản
- Chuẩn bị sẵn dụng cụ để đặt lại nếu cần
- Hút sạch đàm dãi trong khi phế quản đúng cách (dùng ống sạch, tay sạch, ống hút sâu theo ống nội khí
quản, vừa hút vừa xoay mỗi lần không quá 15s, thở oxy 2-3p rồi hút tiếp
- Rút nhẹ nhàng, tiếp tục thở oxy
- Nên để ống nội khí quản đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn (bệnh nhân bất thường)
32. Ý nghĩa theo dõi thán đồ EtCO2? Tiêu chuẩn vàng đặt nội khí quản vào khí quản đúng?
Tiêu chuẩn vàng là thán đồ EtCO2 không phải nghe. Mặc dù nghe giúp biết thông khí 2 bên có đều nhau không,
nhìn lồng ngực phụ thuộc nhiều yếu tố như lồng ngực quá rắn chắc, quá to, quá mập khó nhìn di động.
Vai trò EtCO2

- Đánh giá nội khí quản vào đúng khí quản

- Đánh giá thông khí mặt nạ có hiệu quả
- Theo dõi thở đều hay không
- Gân như thay thế PaCO2 trong KMĐM (30-43 mmHg), theo dõi cân bằng nội mô, theo dõi phẫu thuật
nội soi (bơm CO2) gây toan hô hấp
- Xuất hiện các nhịp thở phụ xen lẫn nhịp thở máy đều => Dấu hiệu thở lại (dãn cơ hết tác dụng)
- Đường thẳng ngang (ống NKQ bị tụt, hệ thống hở, ngừng vào hệ thống)
- Đường thẳng ngang (nhưng không ở mức 0): thuyên tắc phổi do không đủ phế nang trao đổi CO 2
- EtCO2 cao 70-80 tăng liên tục nghi ngờ sốt cao ác tính
33. Sốt cao ác tính & điều trị?
Sốt cao ác tính bản chất là do sự tăng tiêu cơ vân sinh ra CO 2 (gây toan hóa) và các chất trung gian cùng nhiệt.
 Paracetamol không hạ sốt được do không đúng cơ chế
- Điều trị bằng Dentrolene: giảm tiêu cơ vân
- Điều trị toan hóa máu

Trong lúc chờ chuyển viện 115, hạ sốt bằng vật lý (lau mát, lau cồn, muối sinh lý rửa ổ bụng, bơm rửa bàng
qaung, bơm rửa dạ dày)
Yếu tố kích thích gene lặn biểu hiện sốt cao ác tính: Suxamethonium.
34. Phân biệt thủ thuật Sellick & thủ thuật BURP?

Thủ thuật Sellick Thủ thuật BURP

Đè sụn nhẫn (ép thực quản xuống đốt sống bên dưới) Ấn vào sụn giáp ra sau lên trên qua phải nhằm đẩy
- Chặn chất nôn từ thực quản khí quản qua lưỡi đèn để mở thanh môn
Phân độ Cormack Lehance III

Nghiên cứu ấn Sellick dưới C-arm 75% ấn sai do

thực quản nằm lệch khỏi cột sống, ấn không đủ lực
(>38N)
Ít hiệu quả nhưng vẫn phải làm
Tập lực tay 38N bằng ống tiêm 50ml ép tới 12ml dựng đứng ống tiêm bịt kín đầu.
35. Chọn ống nội khí quản

Kích cỡ ống Chiều dài ống

Nam 7-8 19 – 22
Nữ 6.5 – 7.5 18 – 21
Trẻ em N/4 + 4 N/12 + 12
Lưu hành nội bộ 9
Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
Chọn ống lớn nhất có thể đặt để giảm áp lực phổi tốt. Tính theo cân nặng lý tưởng
Xem xét vạch đen => đến dây thanh âm dừng lại (bóng chèn qua 2 dây thanh âm) và nghe phổi. Luôn chuẩn bị
sẵn các ống khác để linh động.
Một người béo phì sự giảm độ bão hòa O2 nhanh hơn người bình thường (nhu cầu tăng nhưng phổi dung tích
tương đương nhau).

- Béo phì
- Giảm độ bão hòa O2
- Nội khí quản khó
- Cấp cứu tối khẩn
- Béo phì, mất cân bằng O2

Máy gây mê có ít nhất 2 cổng Oxy (#3 cổng)

36. Lưu ý khi sử dụng thuốc Fentanyl, Sulfentanyl, Rocuronium, Propofol, Morphine, Isofluran?
Câu này nên hỏi lại thầy so với mình soạn nha (theo giáo trình + thầy nhấn mạnh). Vấn đề là quá nhiều khía
cạnh, chưa hiểu lắm câu hỏi muốn đặt trọng tâm ở đâu.
a. Fentanyl
Thời gian tác dụng 3-5 phút, tiềm phục nhanh.
Tác dụng ổn định huyết động tốt.
Liều cao gây co cứng cơ thành ngực, ức chế hô hấp mạnh hơn morphine, ngứa mặt và toàn thân, suy hô hấp
muộn
Dự phòng tăng huyết áp do đặt nội khí quản. Giảm đau trước/trong/sau mổ + giảm đau ung thư.
Nhiều chế phẩm: TTM, ngoài màng cứng, khoang dưới nhện, miếng dán
b. Sulfentanyl
Liều: 4-5µg/kg tác dụng 1-3 phút (ngắn)
Ít tác dụng phụ hơn Fentanyl, ít bị tích trữ thuốc
c. Morphine
Tác động lên thụ thể µ
Xem thêm giáo trình
d. Rocuronium
Thời gian tiềm phục ngắn (30-45s) => Đặt NKQ nhanh
Liều 0.6mg/kg lặp liều ¼ (0.15mg/kg) TTM 5-12ug/kg/phút
Ổn định tim mạch không phóng thích histamin
Thải nguyên vẹn qua gan, thận nên bệnh nhân suy gan thận sẽ có tác dụng kéo dài
e. Isofluran
Thuốc mê bốc hơi, không màu, kích thích hô hấp nên dùng duy trì mê (không dùng khởi mê)

Lưu hành nội bộ 10

Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
Nồng độ (NSX đưa ra) từ 2-3% (vặn máy cục màu tím)
Tỉnh mê nhanh nên dùng cho mổ về trong ngày (VN chưa có)
Ít tác dụng lên tuần hoàn não, áp lực nội sọ
Lưu ý:

- Tụt huyết áp do dãn mạch tỉ lệ với lượng thuốc, mạch ổn định hoặc tăng nhẹ (phản xạ áp lực), ít gây rối
loạn nhịp
- Ức chế hô hấp nhẹ, ít gây thở nhanh
- Dãn cơ tốt, tăng tác dụng thuốc dãn cơ không khử cực, dãn cơ tử cung
- Ít độc gan, giảm máu qua gan nhưng vẫn đảm bảo Oxy.
- Có hiện tượng ăn cắp máu ĐMV (không có ý nghĩa)
- Dùng chung Adrenalin liều 4-5ug/kg an toàn
f. Propofol
Propofol tác dụng giảm tuần hoàn não, giảm nhu cầu não nên hỗ trợ cho đặt nội khi quản
Thuốc rất đau rát tay, xả dịch sau khi tiêm để giảm tình trạng này.
(Xem thêm giáo trình)
Giảm đau propofol bằng cách nào?
37. Khởi mê nhanh đối với các đối tượng? Thuốc sử dụng?
Bệnh nhân cuồng ăn (tâm thần), người già lớn tuổi, chậm tiêu, sản phụ (ăn để có sức đẻ), chấn thương sọ não,
stress (làm chậm trống dạ dày)
Sử dụng: Suxamethonium: nội khí quản khó, dạ dày đầy + Rocuronium liều cao 2 lần ED95
38. Hãy nêu tác dụng phụ của dãn cơ khử cực?
Dãn cơ không khử cực ít tác dụng phụ hơn dãn cơ khử cực. Tác dụng phụ của Suxamethonium

- Tăng K+ máu
- Đau cơ sau mổ do run cơ
- Dị ứng: mề đay, ngứa, shock pah3n vệ
- Nhịp tim chậm, loạn nhịp do cường phó giao cảm
- Tăng nhãn áp, tăng áp lực nội sọ
- Co cứng cơ thoáng qua khi đặt nội khí quản (khác cơ chế trong sốt cao ác tính)
- Tăng tỷ lệ sốt cao ác tính (kích thích gen lặn)
39. Chỉ định tiêm Succnylcholin (Suxamethonium)
Xem lại câu 15, 37. NKQ khó, dạ dày đầy.
40. Tiên lượng đặt NKQ khó?
Dự đoán khó từ 2 yếu tố trở lên

- Tuổi > 55
- BMI > 26kg/m2
- Râu nhiều vùng cằm mặt
- Mất răng
- Tiền sử ngáy, ngưng thở lúc ngủ

Lưu hành nội bộ 11

Góc học tập GH41 Nguyễn Phan Quỳnh Lâm
BS Binnions đặt ra LEMON (Look at anatomy, Examine the airway, Mallampati, Obstruction, Neck mobility)
Nguyên tắc 3-3-2 (3 khoát ngón tay, 2 cung răn, 3 ngón tay xương hàm sụn giáp, 2 ngón tay giáp móng)
Một số yếu tố khác: phù nề, u, vêm phù nề nắp thanh môn, di động cột sống cổ, tiền sử Halo, chấn thương, viêm
xương khớp, đái tháo đường (glycolate hóa dây chằng quanh sụn khớp),…
Bệnh nhân từng phẫu thuật, tiền sử đặt NKQ khó, can thiệp ngoại khoa đường thở, phẫu thuật sẹo vùng mặt cổ
đường thở
41. Tiên lượng thông khí mặt nạ khó?
- Không thể
o Giữ mặt nạ kín
o Duy trì dao động lồng ngực theo nhịp
o Ghi nhận EtCO2 phát hiện CO2 thở ra
o Giữ độ bão hòa O2 từ 90% đã dùng giãn cơ
- Cần thiết phải sử dụng airway, 2 người giữ thông khí
42. Thang điểm VAS? Mục tiêu VAS?
Tổng hợp một số ý nhỏ lẻ khác
1. Truyền máu: Hb 7-9g/L, HATT 90mmHg
2. GCS 8-9 điểm => đặt NKQ
3. Dán miếng (vàng) sát trên phẫu trường để hạn chế sự bay hơi của thuốc sát trùng (bình thường khoảng 2
giờ), chống thấm nước/máu.
4. Gây tê tủy sống phẫu thuật trong 180 phút
5. Cài máy, cho thuốc phải theo cân nặng thực tế (cân nặng chuẩn) không tính theo béo phì.
6. SpO2 = 90 thực tế thiếu oxy động mạch từ lâu
7. Nhu cầu hít thở 6-8ml/phút = 500ml (VC)
8. Phẫu thuật cần phối hợp tam giác giảm đau, gây mê và giãn cơ. Giãn cơ là cần thiết vì chỉ cho mê
không, bệnh nhân vẫn cử động do còn sức cơ. Đồng thời làm giảm lượng thuốc gây mê cần sử dụng
xuống, cách xa ngưỡng gây độc.
9. Đọc thêm PCEA (patient controlled epidural analgesia) bệnh nhân tự điều khiển thuốc giảm đau sau mổ
10. Núm vú = ĐS ngực 4
11. Phòng 5 mổ chương trình: tai mũi họng (phòng của anh Linh)
12. Theo dõi đường huyết trong mỗ ĐTĐ type 1 mỗi 1h, ĐTĐ type 2 mỗi 2h. Bệnh nhân xơ gan suy kiệt
giảm dự trữ glycogen nên theo dõi glucose & cung cấp glucose. Tăng glucose máu <10mmol/L không
đáng sợ (tránh ngưỡng ceton hóa máu và tăng áp lực thẩm thấu). Đề phòng hạ glucose máu vì gây mê
che tất cả dấu hiệu báo động.
13. MAC: nồng độ phế nang tối thiểu 50% bệnh nhân đáp ứng thuốc mê. Cefoduran 2%, Isoduran 1.5%
14. Điều chỉnh huyết áp trong gây mê: dao động <50%. (Khi >50% tăng 8 lần NMCT so với người thường).
 Đặt NKQ xong mới điều chỉnh 1 lượt. Thông thường cho phép 20%
15. Ống nội phế quản (hình lên mạng xem nhen, đa phần là ống trái) – Bronchotube
- Ống phải dễ xẹp đỉnh phổi phải do phân nhánh chỉ cách carina 2cm
- Chỉ dùng ống phải khi cắt phổi T
16. Nội khí quản 2 nòng (1 nòng vô khí quản, 1 nòng vô thực quản) - combinetube
- Bơm bóng chèn thực quản 10ml, hầu họng 100ml
- Kiểm tra 6 lỗ trên vào hay lỗ dưới vào mà quyết định thông khí
 Trước khi bệnh nhân tỉnh mê nên đổi thành ống NKQ thường giảm sự kích thích cho bệnh nhân
17. Lỗ trên trong NKQ tên gì? Chức năng gì?
18. Chức năng cây thông nòng kim GTTS?
19. Mục đích khám tiền phẫu?

Lưu hành nội bộ 12