CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự do - Hạnh Phúc

BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

Kính gửi: Bộ phận giải quyết quyền lợi tai nạn

Công ty Bảo hiểm nhân thọ Manulife Việt Nam

Tôi tên là: Phạm Thị Châm

Bên mua bảo hiểm Hợp đồng số 2988061684
Hiệu lực hợp đồng ngày: 27/09/2021

Nay tôi viết đơn tường trình sự việc tai nạn dẫn đến gãy xương tay của con trai tôi đồng
thời là người được bảo hiểm kèm theo tên là Lê Thanh Phúc như sau:
Vào lúc 08h 30 phút ngày 17 tháng 12 năm 2022 con trai tôi đang sinh hoạt tại nhà
tôi tại số nhà 21 đường Lê Thị Hồng Gấm, TP. Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk thì vô tình
trượt chân khi bước hụt chân từ cửa ra hiên nhà, để không đập đầu xuống cạnh cửa, Phúc đã
chống quặt tay trái. Sau đó, tôi và chồng tôi thấy cháu kêu đau và khóc nên chở vội cháu
đến Phòng khám gần nhà tên Nguyễn Dũng tại 48 Phan Chu Trinh, TP. Buôn Ma Thuột,
tỉnh Đắk Lắk để chụp X.Quang cho cháu và được Bác sỹ chỉ định bó bột cánh tay ngay.
Ngay từ đầu khi tham gia Hợp đồng Bảo hiểm của Quý Công ty BHNT Manulife
Việt Nam, tôi đã được tư vấn viên giải thích quyền lợi bảo vệ và trách nhiệm của Bên mua
BH. Do đó, khi cháu Phúc bị tai nạn tôi và chồng tôi ngay lập tức đưa cháu đến Phòng
khám, đồng thời có các chứng từ y tế cung cấp đầy đủ cho Bộ phận giải quyết quyền lợi tai
nạn của Quý Công ty bao gồm:
- Kết quả chụp X.Quang và hình phim chụp xương tay trái của Phúc;
- Phiếu thu tiền bó bột xương tay của Phúc;
- Đơn thuốc chỉ định của Bác sỹ bó bột cho Phúc;
- Hình ảnh Phúc đã bó bột.
Nay tôi làm Bản tường trình này kính mong Bộ phận giải quyết quyền lợi tai nạn của
Quý Công ty BHNT Manulife Việt Nam giải quyết quyền lợi tai nạn cho người được bảo
hiểm kèm theo Hợp đồng tôi đang là Bên mua BH số 2988061684 cho cháu Lê Thanh Phúc.

Tôi cam đoan những gì nêu trong bản tường trình trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu
sai bất cứ chi tiết nào tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật Việt Nam.

Xin chân thành cảm ơn!

TP. Buôn Ma Thuột, ngày 22 tháng 12 năm 2022

Người làm đơn

Phạm Thị Châm