‫ﳏﻀﺮ اﺳﺘﻼم ائي‬

‫اﻟﺼادر إﱃ ‪........................................‬‬ ‫ﺑﻨاءا ﻋﻠﻰ اﻷﺧﻄار ﺑﺘارﻳﺦ ‪٢٠٢٢/١١/٢٠‬‬

‫اﺟﺘﻤﻌﺖ اﻟﻠﺠﻨﺔ اﳌﺸﻜﻠﺔ ﰱ ﻳﻮم ‪ ...............‬اﳌﻮاﻓﻖ ‪.......................‬ﻣﻦ اﻵﰐ أﲰاؤﻫﻢ ﺑﻌﺪ ﺑﻐﺮض ﺗﺴﻠﻴﻢ‬
‫ﻋﺪد ‪ ٥٠‬ﻛﺮﺳي ذو ﳌﻌﺔ ﺑﺮوﺳال واﺳﻔﻨﺞ ‪ %٣٣‬ﻛﻤا ﻫﻮ ﻣﻮضح ﻟﻌﻴﻨﺔ وﻫﻢ ‪-:‬‬
‫‪ -١‬اﻟﺴﻴﺪ ‪ ................................................... /‬إدارة ‪....................................‬‬
‫‪ -٢‬اﻟﺴﻴﺪ ‪ ................................................... /‬إدارة ‪...................................‬‬
‫‪ -٣‬اﻟﺴﻴﺪ ‪ ................................................... /‬إدارة ‪....................................‬‬
‫‪ -٤‬اﻟﺴﻴﺪ ‪ ................................................... /‬إدارة ‪....................................‬‬
‫‪ -٥‬اﻟﺴﻴﺪ ‪ ................................................... /‬إدارة ‪....................................‬‬
‫اﻹﺟﺮاءات ‪-:‬‬
‫‪-١‬اﻃﻠﻌﺖ اﻟﻠﺠﻨﺔ ﻋﻠﻰ اﻹﺧﻄار ‪.‬‬
‫‪ -٢‬ﻗاﻣﺖ اﻟﻠﺠﻨﺔ ﳌﻌاﻳﻨﺔ وﻣﺮاﺟﻌﺔ ﻣﻼﺣﻈات اﻟﺘﺴﻠﻴﻢ اﻻﺑﺘﺪائي ‪.‬‬

‫ﻗﺮار اﳉﻨﺔ ‪:‬‬

‫ﺑﻌﺪ ﻣﻨاﻗﺸﺔ ﻣﻼﺣﻈات اﻟﺘﺴﻠﻴﻢ اﻻﺑﺘﺪائي وﻣﻌاﳉﺘﻬا ﲤاﻣا‬
‫ﻳﻌﺘـﱪ ﻳـﻮم ‪..............‬اﳌﻮاﻓـﻖ ‪..........................‬ﻫـﻮ رﻳـﺦ اﺳـﺘﻼم ـائي ﻟﻠﻤﻨـﺘﺞ ﺧاﻟﻴـاً ﻣـﻦ أي ﻋﻴـﻮب او ﻣﻼﺣﻈـات ﲤﻨــﻊ‬
‫اﻻﺳﺘﻼم او اﻻﺳﺘﺨﺪام ‪.‬‬
‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻌات ‪-:‬‬
‫(‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ )‬ ‫(‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ )‬
‫اﻟﺴﻴﺪ ‪/‬‬ ‫اﻟﺴﻴﺪ ‪/‬‬
‫إدارة‬ ‫ﺷﺮﻛﺔ ‪/‬‬
‫(‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ )‬ ‫(‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ )‬
‫اﻟﺴﻴﺪ ‪/‬‬ ‫اﻟﺴﻴﺪ ‪/‬‬
‫إدارة‬ ‫إدارة ‪/‬‬