FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) USIA PRODUKTIF

Hal 1
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

RIWAYAT PENYAKIT
TANGGAL
TIDAK MENULAR PADA
PEMEIKSAAN TANGGAL JENIS STATUS STATUS GOLONGAN
NIK NAMA PASIEN* UMUR ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN KELUARGA
LAHIR * KELAMIN * PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) USIA PRODUKTIF
Hal 2
FAKTOR RISIKO IMT TEKANAN
DARAH

POLA MAKAN
RIWAYAT PENYAKIT OBESITAS
LINGKAR PEMERIKSAAN
TIDAK MENULAR KURANG HASIL SENTRAL/ DIAGNOSIS
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) SISTOL/ GULA
PADA DIRI SENDIRI MEROKOK AKTIFITAS OBESITAS/ NORMAL
GULA GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG) DIASTOL
FISIK NORMAL
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN BUAH DAN SAYUR
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM) USIA PRODUKTIF
Hal 3
GANGGUAN INDERA PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN SADANIS

KONSELING, IVA
TERAPI INFORMASI DAN CAR/
FARMAKOLOGI EDUKASI KELAINAN CURIGA TULI RUJUK/
KATARAK (OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK KONSELING
KESAHATAN REFRAKSI KONGENITAL TINDAK UBM/
HASIL LANJUT HASIL
RUJUK RS RUJUK RS LANJUT KONDISI
MATA MATA TELINGA TELINGA TELINGA IVA IVA SADANIS
SADANIS
KANAN/KIRI KANAN/KIRI KANAN/KIRI KANAN/KIRI KANAN/KIRI POSITIF