Sensorveiledning

UTDANNING: EMNEKODE:
Bachelor i sykepleie BSY-301

Emne: BSY-301

Ordinær

Eksamensdato: Fredag 25.11.2022

Antall oppgaver: 13

Sensurdato: 16.12.2022

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Spørreordene som brukes til denne eksamen er følgende:

Nevn: Oppgir navn på faglige begreper, fenomener eller faktorer.

Beskriv: Gjengir fagkunnskap med egne formuleringer.
Forklar: Viser forståelse ved hjelp av egne eksempler og formuleringer med
bakgrunn i fagkunnskap.
Vurder: Studenten kan veie ulike faglige perspektiver opp mot hverandre og
diskutere disse ved hjelp av egne formuleringer.

Vurderingskriterier:

• Svarer på det som etterspørres.

• Svarene skal være riktige.
• Forholder seg til taksonomien/spørreordene.
• Viser forståelse gjennom presise formuleringer.
• Har et tydelig fagspråk.
• Sentralt, ikke unikt.
• Helgardering gir ingen uttelling.

Poeng Bokstav
90-100 A
76-89 B
60-75 C
50-59 D
40-49 E
Under 40 F

Sensorveiledning:

Sensorveiledningen er ment som en veiledning til sensor ved sensurering.

Sensorveilederen er ikke uttømmende. Kandidatene skal ha full uttelling ved andre
svar enn det som står i sensorveilederen dersom de er riktige og relevante for
spørsmålet. Enkeltord/punktvis oppramsing gir full poengscore ved spørreordet
nevn. Når de andre begrepene/spørreordene benyttes, skal språket i besvarelsen
være i en sammenhengende tekst.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Case 1

Sandra, 35 år.
Sandra har blitt behandlet for alvorlig brystkreft de tre siste årene. Etter å ha blitt
erklært kreftfri sliter hun med sterke smerter og angst. Over lang tid har hun stått på
opiater og beroligende medikamenter. Det siste året har hun fått søvnproblemer og
blitt foreskrevet innsovningstabletter.

Sandra har trukket seg fra all sosial interaksjon siden hun ble syk. Hun har ikke
sovet på flere døgn, og naboene forteller at det lukter cannabis fra leiligheten
hennes. Hun oppleves økende urolig, har ringt på til naboer og forteller at de
kommer til å bli forgiftet, samtidig som hun snur seg og snakker usammenhengende
ut i luften. Politiet kontaktes av bekymrede og redde naboer.
Sandra ringer på til naboer og forteller at de kommer til å bli forgiftet, samtidig som
hun snur seg og snakker usammenhengende ut i luften. Politiet kontaktes av
bekymrede og redde naboer.

Sandra akuttinnlegges på psykiatrisk avdeling. Grunnet mistanke om rusutløst

psykose tas det rustest ved innkomst. Når hun er inne på avdelingen fremstår hun
svært mistenksom og redd, og sykepleierne forsøker å trygge Sandra.

Oppgave 1
a) Beskriv symptomer på rusutløst psykose generelt (sekundær
psykoselidelse) (3 poeng)
b) Forklar Sandras spesifikke symptomer/tegn på psykose. (4 poeng)

Sensorveiledning:
Oppgave 1 a)
• Opplevelsene og oppfatningen av “realitetsbrist”. De mest vanlige
psykosesymptomene er vrangforestillinger, hallusinasjoner og tankeforstyrrelser,
også kalt positive symptomer.
• Vrangforestillinger innebærer at personen holder fast ved en oppfatning til tross
for manglende grunnlag, bevis for det motsatte eller at oppfatningen er umulig.
Vrangforestillinger deles hovedsakelig i kategorier ut fra dets innhold. Dette kan
være av paranoid-, selvhenførende-, grandios- eller religiøs karakter. Om
kandidaten går dypere inn i hva vrangforestillinger er, kan, i en helhetsvurdering,
kandidaten gis poenguttelling.
• Hallusinasjoner handler om å oppleve sanseopplevelser til tross for at det ikke
er et reelt grunnlag for noe som stimulerer sansene. Ulike typer hallusinasjoner
kan være hørsels-, syns-, lukt-, smak-, taktile-hallusinasjoner (berøring). Ofte
knyttes en vrangforestilling til hallusinasjonene, for eksempel kan lukt av gass
forstås som forsøk på forgiftning).
• Tankeforstyrrelser er et uttrykk for unormal organisering av tankene. Handler om
at personen har brudd i normal taleflyt (det er tankenes form man sikter til).
Dette kan gi seg utslag i at personen repeterer det den andre sier, snakker helt
usammenhengende eller uforståelig, eller finner på ord som ikke har betydning

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 for andre. Personens tale kan være korte setninger/få ord eller gjentakelser,
eller stoppe helt opp.
• I tillegg kommer negative symptomer som, affektavflating (manglende evne til å
uttrykke følelser), apati (manglende motivasjon eller engasjement), anhedoni
(manglende glede). Avolisjon (manglende evne til driv til å ta initiativ eller
opprettholde aktiviteter). Det forventes at kandidaten forklarer generelt alle
symptomer, uten å gå i dybden.

Oppgave 1b)
• Kandidaten skal, for full uttelling, forklare symptomene gitt i caset. Disse er:
hørselshallusinasjoner, synshallusinasjoner som viser seg når Sandra snakker
høyt ut i luften samtidig og tilsynelatende ser på noen samtidig som hun snakker
med naboene. Vrangforestillingene viser seg som tanker om forgiftning. I tillegg
fremviser personen negative psykosesymptomer, siden hun ikke svarer på
henvendelser de siste fem døgn. Snakker usammenhengende ut i luften kan
tolkes som tankeforstyrrelser.
• Om kandidaten trekker inn schizofreni eller andre primære psykoselidelser, gir
det ikke uttelling, men viser heller manglende forståelse.

Oppgave 2
Forklar hvordan sykepleier kan ivareta Sandra i en akuttfase ved rusutløst
psykose. (Innlagt på psykiatrisk døgnpost). (5 poeng)

Sensorveiledning:
• I en akuttfase med mye symptomer kan personen miste helt evnen til å
ivareta egenomsorg. Det er derfor viktig å legge til rette for å ivareta
personlig hygiene, ernæring, aktivitet, søvn og medikamentell behandling.
• Beskytte og begrense stimuli fordi personen kan føle seg truet eller
engstelig.
• Sykepleier kan bidra til å sette grenser på en vennlig, men bestemt måte,
og bidra til at personen kan oppholde seg i en rolig del av avdelingen, for å
skjerme for inntrykk som stimulerer personen som er forvirret. Dette skal
ikke fremstå som straff, men være til hjelp og beskyttelse.
• Sykepleier må fjerne potensielt farlige gjenstander ved fiendtlighet og/ eller
suicidalitet.
• Ved stor uro skal flere helsepersoner være til stede, i andre situasjoner er
det best at personen får være i ro for seg selv med lett tilgjengelig
helsepersonell og forsvarlig tilsyn ordinert av behandlende lege/psykolog.

Oppgave 3
a) Nevn loven som regulerer etablering av det frivillige vernet og
tvangsvernet. (1 poeng)
b) Med utgangspunkt i loven nevnt i oppgave 3a, navngi tre paragrafer som
kan være relevante knyttet til caset. (3 poeng)

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Sensorveiledning:
Oppgave 3 a)
Aktuelt lovverk er psykisk helsevernlov.

Oppgave 3b)
• Etablering av tvungent psykisk helsevern kapittel 3
• Vilkår for tvungen innleggelse i psykisk helsevern § 3.3
• Gjennomføring av institusjonsopphold kapittel 4
• § 4.3 Skjerming
• § 4.4 regulerer behandling mot pasientens vilje (legemidler, ernæring)
• § 4.5 begrensning av forbindelsen med omverdenen
• § 4.8 bruk av tvangsmidler

Case 2

Britt 78 år.
Tidligere sykdommer: Diabetes type 2, KOLS mild grad, hypertensjon.

Medikamenter:
• Metformin
• Serevent inhalasjon
• Atrovent inhalasjon
• Lisinopril/Hydroklortiazid
(antidiabetikum)
(langtidsvirkende beta2-agonsiter, for KOLS)
(hutigvirkende antikolinergika, for KOLS)
(ACE-hemmer,
diuretika,hypertensjonsbehandling)

Britt innlegges på medisinsk sengepost på grunn av vedvarende feber, redusert

almenntilstand og manglende næringsinntak. Pasienten har ikke respondert på
antibiotikakur ordinert fra fastlegen.

Sykepleier som tar imot Britt, oppfatter henne som klar og orientert.
Vitale målinger viser:
SpO2: 90 % på romluft
Respirasjonsfrekvens: 27/min
Blodtrykk: 120/60 mmHg
Pulsfrekvens: 130/min
Temperatur: 39,4
Blodsukker: 3,0 mmol/l

Oppgave 4 (15 poeng)

Vurder opplysninger og vitale parametere oppgitt i caset med utgangspunkt i
ABCDE. Inkluder også eventuelle nye observasjoner/data som vil være
aktuelle for en fullstendig ABCDE-vurdering. (15 poeng)

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 5
Beskriv sentrale sykepleietiltak etter ABCDE-vurderingen som er gjennomført i
oppgave 4. (5 poeng)

Sensorveiledning oppgave 4 og 5:
4. Observasjoner 5. Tiltak
Studenten skal kunne begrunne hvorfor observasjonene er Eks. Dette forventes på
sentrale. beskriv nivå: «Legge PVK
Bør ha med sentrale vurderinger under hver bokstav jfr for å kunne administrere
ABCDE skjema. væsker og
Helhetsvurdering, ikke alt som er like relevant å forklare. medikamenter».
Se det i lys av caset hva som er hensiktsmessig å forklare. For full pott bør tiltak ift
Hvorfor, komme med eksempel knyttet til caset. hypoglykemi, redusert
Fordelaktig dersom kandidaten trekker inn kunnskap om væske/ernæringsstatus,
den eldre pasienten. feber være med.
Helhetsvurdering.
A Frie luftveier? – pasienten oppfattes som klar og
orientert, sannsynligvis ingen mistanke om ufrie
luftveier.
B Respirasjonsfrekvens / SpO2 Tiltak for å optimalisere
SpO2 er noe lav, men må sees i lys av at pasienten har respirasjonsarbeidet:
KOLS. Innhente opplysninger om pasientens habituelle • høyt thoraxleie
SpO2verdi. • leppepust
Høy RF kan forekomme ved sirkulasjon- og • evt slimmobilisering
respirasjonssvikt, angst, stress, smerter, feber, • adm O2 etter
metabolsk alkalose og acidose, nevrologiske tilstander. forordning, OBS
Høy RF i dette caset kan ha sammenheng med lav habituell SpO2 og
SpO2, KOLS, feber og potensiell luftveisinfeksjon. KOLS
Respirasjonsmønster; dybde og regelmessighet – • adm inhalasjons-
Særlig overflatisk respirasjon påvirkes av smerter, medikamenter
angst, tilstander i lungene som pneumoni (lungeødem,
pleuravæske).
(Uregelmessig respirasjon skyldes tilstander som
sannsynligvis ikke er aktuelt her ex nevrologiske
tilstander, søvnapnè, legemidler...)
Respirasjonsbevegelser – bruk av hjelpemuskler kan
sees ved respirasjonssvikt som KOLS, pneumoni,
abnorm thoraxbevegelse kan skyldes økt O2-behov,
asymmetri kan sees ved redusert ventilasjon i en del av
lungen, ex atelektaser.
Respirasjonslyder – kan si noe om infeksjon,
atelektaser, ekspektorat osv.
Hoste, ekspektorat – produktiv eller tørrhoste, hva er
normalt for denne pasienten. Ekspektorat: mengde,
farge, lukt. Kan gi informasjon om det er KOLS og/eller
pneumoni.
Dyspné: Subjektiv opplevelse av tungpust? forverres
den evt ved flatt sengeleie, aktivitet

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 Cyanose – hvor: fingre, tær, lepper. Endring fra
normaltilstand?
C Pulsfrekvens, pulsfylde – samstemmer puls og • PVK + 1-2 pkt til
hjertefrekvens? Hva kan være årsaken til tachykardien. • EKG
(kompensering for feber, respirasjonssvikt. • Blodprøver
Redusert pulsfylde tyder på at arteriene er dårlig fylt, • Adm forordnet væske
kan gjenspeile manglende væskeinntak. evt antibiotika
Normalt BT – Hva er normaltrykket til denne pasienten • Urinkateter?
med tanke på at hun har hypertensjon? Dett kan være i
nedre grense. Har pasienten tatt BT medisin?
Kapillærfylning, over 3 sekunder kan tyde på dårlig
perifer sirkulasjon.
Hudtemperatur og farge – er pasienten blek, kald og
klam perifert, eller varm og tørr.
Vannlating –pasientens subjektive vurdering (evt
mengde, fagre, lukt, svie)

D Bevissthet: ACVPU – pasienten oppfattes som klar og Tilføre glucose: per oralt
orientert. Kan problematiseres, men forventer ikke eller administrere
ytterligere vurderinger. forordning av glucose iv.
Blodsukker – pasienten har erkjent diabetes og måling Tett oppfølging av
viser lavt blodsukker! Koble til caset: diabetes og bevissthetsnivå og
redusert næringsinntak. Tas antidiabetika som blodsukkerkontroll.
forordnet?
Se etter andre tegn på føling (skjelving, nummenhet,
svimmelhet, blekhet, kvalme hjertebank etc).
Etterspørre om pasienten normalt opplever tegn på
føling.
(Generelle betraktninger: blodsukkeret kan forhøyes
ved stress og akutt sykdom)
E Smertevurdering. Ikke beskrevet, men bør • Trygging
etterspørres og evt utdypes. • Følge opp temperatur
Temperatur – 39,4 • Ikke medikamentelle
Inspiser hud: tiltak for å redusere
Ødemer/hevelse? temp (kald luft, klut)
Sår: obs risiko for diabetes sår • Adm forordnet paracet
• Prøvetaking ift
infeksjon

På bakgrunn av klinisk undersøkelse mistenkes infeksjon med foreløpig ukjent fokus.

Oppgave 6
Beskriv 3 undersøkelser og prøver utover klinisk undersøkelse, som kan være
aktuelle for å avklare/diagnostisere Britt sin tilstand. 4 poeng

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Sensorveiledning:
Her forventes det beskrivelse av radiologi, dyrkningsprøver og blodprøver for full
pott.
Røntgen thorax På bakgrunn av kliniske parametre som lav SpO2 ,rask RF,
feber. Kjent KOLS og i risikosonen for pneumoni.
Tas stort sett alltid ved kardiopulmonale tilstander.
Det gir utdypende informasjon om forholdene knyttet til lunger
og hjerte (tegn til stuvning, atelektaser, infiltrater, luft og
væske i pleura, aorta, form og størrelse på hjertet)
Dyrkningsprøver Her må man si noe om hvorfor prøvene tas (finne
infeksjonsfokus, type antibiotika)
Ekspektoratbact, urinstix
Hals- og neseprøve
Urin bact
Blodkultur
Evt sår bact
Blodprøver Standard medisinsk innkomstpakke omhandler:
• Blodstatus
• Elektrolytter og blodglucose
• Nyrefunksjonsprøver
• Leverfunskjonsprøver
• Hjerteskademarkører
• Infeksjonsprøver (CRP, leukocytter)
(Arteriell blodgass evt)

Oppgave 7
Nevn hvilken medikamentell behandling som vil kunne være sentral i den
akutte situasjonen (nevn minst 3 medikamenter). 3 poeng

Sensorveiledning:
Medikamentell behandling:
• Væske: på grunn av redusert næringsinntak.
• Antibiotika: ny type antibiotika
• Glucose iv, evt per os
• Paracet pga temperature
• Oksygen
Her kan også andre medikamenter nevnes

Oppgave 8
Nevn bivirkninger til den aktuelle medikamentelle behandlingen oppgitt i
oppgave 7. En bivirkning til hvert medikament. (3 poeng)

Sensorveiledning:
Bivirkninger:
• Væske: overvæsking, samt uttynning av blod
• Antibiotika: allergisk reksjon, resistensutvikling

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 • Glucose: hyperglykemi
• Paracet: har lite bivirkninger, levertoksisk
• Oksygen: CO2-retensjon, tørre slimhinner i luftveiene

Prøver og undersøkelser bekrefter pyelonefritt (nyrebekkenbetennelse).

Legen gir en ny forordning på intravenøs antibiotika. Sykepleier administrerer
antibiotika og serverer Britt mat rett før vaktskiftet. Etter vaktrapport går ny sykepleier
inn til Britt for å koble fra antibiotika. Hun observerer at Britt er varm og klam i huden,
og utfører NEWS2 scoring.

Vitale målinger viser:

SpO2: 87% romluft
Respirasjonsfrekvens: 30/min
Blodtrykk: 90/50 mmHg
Pulsfrekvens: 136/min
ACVPU: Alert
Temperatur: 37,9

Mens sykepleieren er inne på rommet blir Britt plutselig urolig, fremstår desperat og
gir tydelig uttrykk for at hun ikke får puste.

Oppgave 9
Regn ut NEWS2- skår. Vurder ulike patofysiologiske mekanismer som kan
ligge til grunn for avvikene i de ulike NEWS2 parameterne. (15 poeng).

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Sensorveiledning:
NEWS2 scoring
Studenten må ha med alle de ulike parameterne. Det må vurderes ulike
forklaringer/årsaker til at de er avvikende.
NEWS2 score 10 eller 12 avhengig av hvilke skala som brukes
Respirasjons frekvens Rask resp frekvens kan ha flere og sammensatte
30 årsaker i dette caset:
Ved lav SpO2 vil lungene kompensere med høy
resp frekvens for å levere tilstrekkelig O2 til i
vevene.
Ved lavt minuttvolum vil lungene kompensere med
økt resp frekvens for å gi mer O2 ut i vevene.
Ved lav pH vil økt resp frekv bidra til å kvitte seg
med syre, ved å puste ut CO2.
(Ved feber vil økt resp frekvens bidra til at kroppen
kvitter seg med varme.)
SpO2 87% Her bør studentene bruke SpO2 skal 2.
Lav SpO2 kan være forårsaket av:
Årsaker som medfører redusert gassutveksling
(shunt eller dødrom): patofysiologien ved KOLS
eksaserbasjon, atelektaser, pneumoni,
ekspektorat, lungeemboli, pneumothorax
Lavt minuttvolum vil etter hvert medføre såpass
stor belastning på lungene at det økende
respirasjonsarbeidet blir mer O2-krevende, denne
onde sirkelen kan føre til ARDS og lungesvikt.
Systolisk blodtrykk 90 Lavt systolisk BT som kan skyldes hypovolemi,
mmHg infeksjon, obstruksjon som ved
pneumothorax/lungeemboli. Patofysiologi: faktorer
som påvirker BT: slagvolum, hjertefrekvens, perifer
motstand, volum
Puls 136/min Sinustachykardi kan skyldes lavt slagvolum/ lavt
BT som må kompenseres for (for å oppnå
tilfredsstillende minuttvolum). Evt. stress, smerter i
tillegg. Arytmi?
Alert Regnes ikke som avvikende
«urolig og desperat» kan kanskje tolkes som
påvirket bevissthet
Temperatur 37,9 Regnes ikke som avvikende

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 10 (15 poeng)
På bakgrunn av alle opplysningene om Britt, vurder hvilke sjokktilstander som
kan være aktuelle og hvilke som er mindre sannsynlige.
Sjokk
Alle fire sjokktyper bør inkluderes. Det forventes ikke at alle momentene i
sensorveiledningen er med, kan også trekke frem momenter som ikke nevnes
her.
Inkludere sykehistorie, feber, antibiotika
Hvilke kliniske parametere understøtter hver enkelt sjokktype.
Hvilke observasjoner vil være aktuelt for å avkrefte/bekrefte ytterligere.
Faglig argumentasjon vil være det vesentlige her.
Kardiogent sjokk: Britt har risikofaktorer (Diabetes, hypertensjon) for
koronarsykdom. Stum ischemi og ikke-klassiske symptomer på
koronarischemi er ikke uvanlig ved diabetes, eldre, kvinner. KOLS kan
medføre hjertesvikt, primært redusert høyre ventrikkelfunksjon. NEWS2
parametre kan ikke utelukke kardiogent sjokk, men er varm og klam perifert
som vanligvis ikke samsvarer med kardiogent sjokk. Ekko vil bekrefte
diagnosen.

Hypovolemisk sjokk; Hypovolemi pga manglende væskeinntak og feber

over tid kan være tilfelle her, men forårsaker sjelden sjokk alene. Vi har ingen
informasjon om blødning eller annet væsketap. NEWS2 parametre kan ikke
utelukke hypovolemisk sjokk, men er varm og klam perifert som vanligvis ikke
samsvarer med hypovolemisk sjokk.

Obstruktivt sjokk; lungeemboli, tamponade eller trykkpneumothorax

Lungeemboli: med tanke på redusert almenntilstand over tid og sannsynligvis
immobilisering (uten tromboseprofylakse) vil det kunne forekomme DVT og
lungeemboli. Evt. brystsmerter vil ikke være koronarsuspekte, men ved
inspirasjon samt hoste, evt. blodtilblandet ekspektorat. Avdekkes ved CT.
Trykkpneumothorax: (Kols kan medføre spontan pneumothorax),
respirasjonsbevegelsen på denne siden vil være begrenset (asymmetri) med
fravær av lyd. Avdekkes ved rtg thorax.
Tamponade: Ikke sannsynlig. Avdekkes av ekko.
Halsvenestuvning vil som regel være tydelig ved obstruktivt sjokk.

Distribusjonssjokk – sepsis; pasienten har kjent infeksjon. Subfebril, men

er gjerne varm perifert (før man etterhvert blir kald) ved sepsis. Andre NEWS
parametre kan samsvare med septisk sjokk.

Distribusjonssjokk – anafylaksi; det opplyses ikke om kjennskap til

overfølsomhet for noen stoffer. Det er påfallende at det tilkommer alvorlig
luftveisproblematikk kort tid etter adm av ny type antibiotika (som er en av de
vanligste årsakene til anafylaksi). Luftveisproblemene kan være tegn på
konstrigerte luftveier, hevelse i tunge og hals. Bør vurdere evt. hudreaksjoner
i tillegg.
Distribusjonssjokk – nevrogent sjokk; Ikke opplysninger som mistenker
dette. Tegn på nevrogent sjokk vil i tillegg være bradykardi.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 11
Forklar tre mulige årsaker til det akutte luftveis-/respirasjonsproblemet til Britt.
(10 poeng)

Sensorveiledning:
Må beskrive årsaken og begrunne med caseopplysninger.
Anafylaksi – har fått antibiotika som kan gi allergisk reaksjon: konstrigerte
luftveier, hevelse i tunge/svelg.
KOLS eksaserbasjon – har kjent KOLS, kan forverres ved infeksjon og
redusert almenntilstand, redusert hostekraft, ikke tatt medikamenter som
vanlig.
Slimpropp – vanskeligere med slimmobilisering ved redusert væskeinntak,
feber og redusert almenntilstand, redusert hostekraft
Fremmedlegeme i luftveiene – har akkurat spist, kan ha satt mat i halsen
Lungeemboli – på bakgrunn av immobilisering over tid
Pneumothorax – KOLS gan gi spontan pneumothorax
(Lungeødem, pneumoni)

Oppgave 12
Forklar relevante sykepleietiltak knyttet til det akutte luftveis-
/respirasjonsproblemet til Britt (10 poeng).

Sensorveiledning:
Forventer at kandidaten forklarer A tiltak før B tiltak. Ta utgangpunkt i caset.
Helt eller delvis ufrie luftveier?
Airways: sikre frie luftveier
Kjevegrep, hakeløft, stabilt sideleie, rense munnhule, fjerne fremmedlegeme;
hoste, ryggslag/bukstøt, svelgtube, (HLR). Her vil tiltak baseres på hva
studenten anser som hovedproblemet til Britt. Ikke et fasitsvar.

Breathing: Om pasienten har frie luftveier og er bevisst: thoraxleie, oksygen,

evt inhalasjon, slimmobilisering. Her er mange like tiltak som i besvarelsen til
oppgave 5, men skal opp på forklar nivå. Komme med eksempler knyttet til
caset.

Det er i besvarelsen mulig å koble inn tiltak til potensielle bakenforliggende

årsaker.
Eksempel:
Anafylaksi – adm adrenalin
KOLS eksaserbasjon – adm inhalsjoner
Slimpropp – slimløsende
Fremmedlegeme i luftveiene – heimlich

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
I det akutte forløpet blir det tatt en arteriell blodgass som viser:

↓ pH 7,29 (7,35 – 7,45)

↑ pCO2 8,5 kPa (4,64 – 6,40)
↓ pO2 7,0 kPa (11,1 – 14,4)
HCO3- 24 mmol/L (22 – 26)
Base Excess 1 mmol/ml (−3 – 3 )
Hb 12 g/dl (12,0 – 17,5)
↓ sO2 76 % -
Natrium 139 mmol/L (137 – 145)
Kalium 3,8 mmol/L (3,6 – 4,7)
Glukose 6,2 mmol/L (4,2 – 6,3)
↑ Laktat 3,0 mmol/L (0,0 – 2,0)

Oppgave 13
Beskriv hvilken type syrebase-forstyrrelse den arterielle blodgassen
gjenspeiler. (4 poeng)

Sensorveiledning:
Her forventes det at studentene gjenkjenner lav pH som acidose og kobler
dette til høy pCO2 + lav pO2 og konkludere med respiratorisk acidose.
pH viser at pasienten er sur/acidotisk
pO2 er lav, dette gjenspeiler lav SpO2/SaO2.
pCO2 er forhøyet, det gir mistanke om respiratorisk acidose/akutt
respirasjonssvikt. Hva er pasientens normale pCO2 med tanke på KOLS?
BE, HCO3- er normale (hvis disse er endret mistenker man metabolsk
acidose
Laktat: lett forhøyet kan gjenspeile nedsatt vevsperfusjon/oksygenering kan
ha flere årsaker (lavt bt, lav SpO2), lactat >5 vil gi acidose.
Konklusjon: respiratorisk acidose.
For full score må pH + pCO2 + ett parameter til (HCO3/BE, evt lactat)

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 Sensorveiledning

UTDANNING: EMNEKODE:
Bachelor i sykepleie BSY-301

Emne: BSY- 301

Ordinær

Eksamensdato: Fredag 16.09.2022

Antall oppgaver: 13 oppgaver

Sensurdato: 07.10.2022

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Spørreordene som brukes til denne eksamen er følgende:

Nevn: Oppgir navn på faglige begreper, fenomener eller faktorer.

Beskriv: Gjengir fagkunnskap med egne formuleringer.
Forklar: Viser forståelse ved hjelp av egne eksempler og formuleringer med
bakgrunn i fagkunnskap.
Vurder: Studenten kan veie ulike faglige perspektiver opp mot hverandre og
diskutere disse ved hjelp av egne formuleringer.

Vurderingskriterier:

• Svarer på det som etterspørres.

• Svarene skal være riktige.
• Forholder seg til taksonomien/spørreordene.
• Viser forståelse gjennom presise formuleringer.
• Har et tydelig fagspråk.
• Sentralt, ikke unikt.
• Helgardering gir ingen uttelling.

Poeng Boksta
v
90-100 A
76-89 B
60-75 C
50-59 D
40-49 E
Under 40 F

Sensorveiledning:

Sensorveiledningen er ment som en veiledning til sensor ved sensurering.

Sensorveilederen er ikke uttømmende. Kandidatene skal ha full uttelling ved andre
svar enn det som står i sensorveilederen dersom de er riktige og relevante for
spørsmålet. Enkeltord/punktvis oppramsing gir full poengscore ved spørreordet
nevn. Når de andre
begrepene/spørreordene benyttes skal språket i besvarelsen være i en
sammenhengende tekst.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Trygve 65 år.
Tidligere sykdommer: Atrieflimmer. Langvarig alkoholmisbruk.
Medikamenter: Marevan (koagulasjonshemmende).

Aktuelt:
Ambulanse tilkalles skadested med melding om bilpåkjørsel av fotgjenger. Trygve
blir funnet i grøftekanten med synlige små kutt og skrubbsår på høyre lår, arm og
skulder. Det gjøres en rask ABCDE vurdering på skadested før han fraktes til
sykehus.

I akuttmottaket angir Trygve sterke smerter i thorax, buk og bekken området ved
forflytning. Han har nakkekrage på, og beveger begge armer og bein med god kraft.
Trygve puster overflatisk og svarer kort på spørsmål som stilles. Vitale målinger
viser:
SpO2: 92 % i romluft
Respirasjonsfrekvens: 27/min
Blodtrykk:105/55 mmHg
Pulsfrekvens:130/min
GCS:15

Oppgave 1 (15 poeng)

Vurder opplysninger og vitale parametere oppgitt i caset med utgangspunkt i
ABCDE.
Inkluder også eventuelle nye observasjoner som vil være aktuelle for en
fullstendig ABCDE vurdering.

Sensorveiledning:
Studenten skal kunne diskutere sentrale observasjoner og opplysninger som er oppgitt
caset, samt hvilke andre observasjoner som bør innhentes for å underbygge
nåværende opplysninger. Bør ha med sentrale vurderinger under hver bokstav
(ABCDE).
Helhetsvurdering, ikke alt som er like relevant å vurdere. Se det i lys av case hva som
er hensiktsmessig, og komme med eksempler.
A Frie luftveier? Pasienten prater og er våken, da er det ingen mistanke om ufrie
luftveier.
B Respirasjonsfrekvens: Høy RF kan ha sammenheng med lav SpO2. Kan også
skyldes angst, stress, smerter, feber, metabolsk alkalose og acidose,
nevrologiske tilstander.
Spo2: Lav Sp02 tyder på redusert gassutveksling. Kan ikke vite om det skyldes
shunt, dødrom.
Respirasjonsmønster; dybde og regelmessighet: Overflatisk respirasjon
påvirkes av smerter (Trygve klager her over smerter i thorax), angst, tilstander i
lungene: lungeødem, pleuravæske, pneumoni.
(Uregelmessig respirasjon skyldes tilstander som sannsynligvis ikke er aktuelt her
ex nevrologiske tilstander, søvnapnè, legemidler...)
Respirasjonsbevegelser: Bruk av hjelpemuskler kan sees ved respirasjonssvikt,
abnorm thoraxbevegelse kan skyldes økt O2-behov, asymmetri kan sees ved

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 redusert ventilasjon i en del av lungen, eks pneumothorax eller ved
costafrakturer.
Respirasjonslyder: rallende, knatrende, pipende, dempet lyder osv. Kan si noe
om ekspektorat, atelektaser, obstruksjon, pneumothorax etc.
Hoste, ekspektorat? Puster overflatisk og smerte i thorax- kan påvirke
hostekraften.
Ytterligere observasjon av dyspné.
Cyanose?
C Pulsfrekvens, pulsfylde: Samstemmer puls og hjertefrekvens? Hva kan være
årsaken til tachykardien. Har kjent atrieflimmer, er dette tilfelle nå? (kompensering
for lavt BT, arytmi, feber, respirasjonssvikt, smerter)
God pulsfylde tyder på at arteriene er godt fylt, da vil det ikke umiddelbart
mistenkes større blødning.
Moderat lavt BT: Kan skyldes hypovolemi (blødning eller dehydrert), nevrogent,
rus/medikamenter. Trygve har kjent alkoholmisbruk.
Hva er normaltrykket til Trygve?
Kapillærfylning, over 3 sekunder kan tyde på dårlig perifer sirkulasjon, den kan
også være påvirket av evt nedkjøling.
Hudtemperatur og farge. Er pasienten blek og kald perifert kan dette tyde på
karkonstrigering for å opprettholde sentralt BT, kan også forekomme ved
nedkjøling
Vannlating: Tidlig i forløpet å vurdere.
Fylning av halsvener – struttende halsvener tyder på høyt sentralt venetrykk og
god fylning av hjertet.
Stående hudfold som tegn på dehydrering?
D Bevissthetsnivå: GCS er 15. Kan likevel ikke utelukke hodeskade da pasienten
har vært utsatt for traume. Obs endringer i bevissthetsnivå, står på marevan-
risiko blødning.
Nevrologi: Beveger aller fire ekstremiteter med god kraft, ingen tegn til
nevrologiske utfall. Sjekke sensibilitet. Har nakkekrage på. Kan per nå likevel ikke
utelukke skade på columna.
Pupiller: Likesidet som reagerer på lys?
FAST: Tegn på hjerneslag? Kan ikke utelukkes som årsak til hendelsen + har
kjent AF.
Blodsukker – pasienten har ikke erkjent diabetes, men blodsukkeret kan
forhøyes ved stress og akutt sykdom.
E Smertevurdering, VAS/NRS
Smerter må utdypes: karakter, intensitet, plassering, konstant eller ved innpust?
Kvalme?
Temperatur: Hypo/hypertermi. Trygve kan bli raskt nedkjølt ved å ligge ute.
Inspiser hud: Ødemer/hevelse. Blødning og hematom. DVT. Pasienten har små
kutt og skrubbsår. Noe som er oversett?

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 2 (5 poeng)
Beskriv sentrale sykepleietiltak etter ABCDE vurderingen som er gjennomført i
oppgave 1.

Sensorveiledning:
Det forventes på beskrivnivå: «Legge PVK for å kunne administrere væsker og
medikamenter».
De punktene som er uthevet bør være med for full pott.
Her kan vurdering av parametere, observasjoner og kartlegging også være tiltak.
Helhetsvurdering.
B Tiltak for å optimalisere respirasjonsarbeidet:
• Adm O2 etter forordning
• Evt slimmobilisering
• Smertelindring
• Observere endringer i respirasjon

C • PVK + 1-2 pkt til

• EKG
• Blodprøver, blodgass (riktig om beskrives under en av de andre bokstavene
i abcde)
• Adm forordnet væske
• Urinkateter

D • Vurdere endringer i bevissthetsnivå: GCS, pupiller og nevrologi

(kraft/sensibilitet)
• Commotioregime?
• Opprettholde tømmerstokkregime (har nakkekrage), unngå evt
sekundærskade.
• Ikke heve thorax pga traume og nakke ikke klarert (kan også ligge under B
og E)
E • Faste?
• Oppvarming?
• Trygging
• Smertelindring

På bakgrunn av klinisk undersøkelse, mistenkes thorax og bekkenskade.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 3 (4 poeng)
Beskriv 3 undersøkelser og prøver utover klinisk undersøkelse, som kan være
aktuelle for å avklare/diagnostisere Trygve sin tilstand.

Sensorveiledning:
Her forventes det beskrivelse av tre aktuelle undersøkelser med bakgrunn i caset.
Røntgen Ser etter skjelettskade på bekken.
bekken Rtg thorax.

CT helkropp CT caput/(og cervikalcolumna )tas ved mistanke om hodeskade for

caput, å se etter intracranielle blødninger. Nakke inkluderes
cervikalcolumna, Frakturer i ryggsøylen, bekken, thorax
thorax, bekken Blødninger, bløtdelsskader (infiltrat)
Ultralyd FAST Tas ved traume, avdekke indre blødninger og skader på hjerte og
lunger, lever, milt og bekken.
Blodprøver Standard innkomstpakke ved traume omhandler:
• Blodstatus (hemoglobin, trombocytter, INR, blodtyping)
• Elektrolytter og blodglucose
• Nyrefunksjonsprøver
• Leverfunskjonsprøver
• Hjerteskademarkører
• Infeksjonsprøver
• intox prøver
Obs forventer ikke alle detaljerte blodprøver, men at studenten
trekker ut 2-3 mest sentrale på bakgrunn av caset.

Oppgave 4 (3 poeng)
Nevn hvilken medikamentell behandling som vil kunne være sentral i den
akutte situasjonen (nevn minst 2 medikamenter).

Sensorveiledning:
Medikamentell behandling:
• Opioder: for smertelindring.
• Væske: for å heve BT.
• Oksygen: øke oksygenmetningen i blodet.

Her kan også andre medikamenter nevnes, eks paracet som smertelindring.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 5 (3 poeng)
Nevn bivirkninger til den aktuelle medikamentelle behandlingen oppgitt i
oppgave 5. (En bivirkning til hvert medikament).

Sensorveiledning:
Bivirkninger:
• Opioder. Bivirkning: respirasjonsdepresjon.
• Væske. Bivirkning: overvæsking, samt uttynning av blod.
• Oksygen. Bivirkning: kan føre til respirasjonsdepresjon og CO2 retensjon.
• Paracet. Bivirkning: levertoksisk.

Andre bivirkninger utover sensorveiledningen godkjennes.

Trygve får diagnostisert ustabile frakturer 3. til 7. costae (ribbensbrudd) på høyre

side som skal konservativt behandles. I tillegg får han påvist ustabile frakturer i
bekkenring som behandles kirurgisk samme dag.

Etter to dager overflyttes Trygve til ortopedisk sengepost. Operasjonsbandasjene er

tørre. Han har 2 perifere venekanyler og et urinkateter hvor det har kommet 20 ml
diurese de tre siste timene. Trygve fremstår tilbaketrukket og passiv i møte med
sykepleier. Han er stille og viser liten interesse for egen situasjon.

Ved NEWS2 scoring av Trygve på sengepost neste morgen, strever Trygve

respiratorisk og er påfallende blek og kald perifert.

Vitale målinger viser:

SpO2: 87% med 4 l O2 på brillekateter
Respirasjonsfrekvens: 30/min
Blodtrykk: 90/50 mmHg
Pulsfrekvens: 136/min
ACVPU: oppfattes som lett forvirret
Temperatur: 37,5

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 6 (15 poeng)
Regn ut NEWS2 score. Vurder ulike patofysiologiske mekanismer som kan
ligge til grunn for avvikene i de ulike NEWS2 parameterne.

Sensorveiledning:
NEWS2 score 17
Studenten må ha med alle de ulike parameterne. Det må vurderes ulike
forklaringer/årsaker til at de er avvikende.
Respirasjons frekvens Rask resp frekvens kan ha flere og sammensatte
30 årsaker i dette caset:
Ved lav SpO2 vil lungene kompensere med høy
resp frekvens for å levere tilstrekkelig O2 til i
vevene.
Ved lavt minuttvolum vil lungene kompensere med
økt resp frekvens for å gi mer O2 ut i vevene.
Ved lav pH vil økt resp frekv bidra til å kvitte seg
med syre, ved å puste ut CO2.
(Ved feber vil økt resp frekvens bidra til at kroppen
kvitter seg med varme.)
Her kan også shunt og dødrom være en del av
vurderingen
SpO2 87% med 4 l O2 Lav SpO2 kan være forårsaket av:
Årsaker som medfører redusert gassutveksling:
atelektaser, pneumothorax, postoperativ
pneumoni, ekspektorat, lungeemboli,

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 sirkulasjonssvikt (positivt om shunt eller dødrom
belyses i vurderingen)
Lavt minuttvolum vil etter hvert medføre såpass
stor belastning på lungene at de det økende
respirasjonsarbeidet blir mer O2-krevende, denne
onde sirkelen kan føre til ARDS og lungesvikt.
Systolisk blodtrykk 90 Lavt systolisk BT som kan skyldes
mmHg hypovolemi/blødning, infeksjon, obstruksjon som
ved pneumothorax/lungeemboli
(Handler om svikt i perifer motstand og/eller
minuttvolum)
Puls 136/min Sinustachykardi kan skyldes lavt slagvolum/ lavt
BT som må kompenseres for (for å oppnå
tilfredsstillende minuttvolum). Evt stress, smerter i
tillegg. Kan også skyldes atrieflimmer.
Confussed Bevisstheten kan være påvirket av lavt BT,
smertestillende, postoperativt delir, hypoksi. Kan
ikke utelukke cerebralt insult (har kjent AF) eller
utvikling av uoppdaget intrakraniell blødning etter
traume.
Temperatur 37,5 Regnes ikke som avvikende

Oppgave 7 (15 poeng)

På bakgrunn av alle opplysningene om Trygve, forklar de ulike
sjokktilstandene som kan være aktuelle og hvilke som er mindre sannsynlig.

Sensorveiledning:
Alle fire sjokktyper bør forklares.
Inkludere sykehistorie; AF, traume (costafraktur og bekkenfraktur), kirurgi.
Hvilke kliniske parametere understøtter hver enkelt sjokktype.
Hvilke observasjoner vil være aktuelt for å avkrefte/bekrefte ytterligere.
Faglig argumentasjon vil være det vesentlige her.

Kardiogent sjokk: kan ikke utelukke postoperativt hjerteinfarkt, men mangler

symptomer på dette. Kjent AF kan ha gitt en hjertesvikt som nå
dekompenseres. NEWS2 parametre kan ikke utelukke kardiogent sjokk. Ekko
vil bekrefte diagnosen.

Hypovolemisk sjokk: med tanke på nylig traume og kirurgi, samt

marevanbehandling kan vi ikke utelukke blødning eller annet væsketap.
NEWS2 parametre kan ikke utelukke hypovolemisk sjokk.

Obstruktivt sjokk: lungeemboli, tamponade eller trykkpneumothorax

Lungeemboli: med tanke på nylig kirurgi og traume kan det være aktuelt.
Marevan vil forebygge dette. Evt brystsmerter vil ikke være koronarsuspekte,
men ved inspirasjon samt hoste, evt blodtilblandet ekspektorat. Avdekkes ved
CT.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 Trykkpneumothorax: costafracturer/traume kan forårsake pneumothorax,
respirasjonsbevegelsen på denne siden vil være begrenset (asymmetri) med
fravær av lyd. Avdekkes ved rtg thorax.
Tamponade: Kan forekomme etter traume, men lite sannsynlig. Avdekkes av
ekko. Halsvenestuvning vil som regel være tydelig ved obstruktivt sjokk.

Distribusjonssjokk – sepsis: pasienten er afebril og kald perifert. Ved

sepsis er man gjerne varm perifert (før man etterhvert blir kald)
Infeksjonsfokus? Kan ikke utelukke luftveisinfeksjon, vil i så fall mistenkes
med produktiv hoste og gul/grønt ekspektorat, knatrelyder/bronkial blåst ved
auskultasjon og kan sees ved rtg thorax. UVI – lukt og farge på urin vil være
mistenkelig, svie ved vannlating, urinstix og evt dyrkning.
Distribusjonssjokk – anafylaksi: ikke kjennskap til overfølsomhet for noen
stoffer (har vi spurt??) Tegn på konstrigerte luftveier, hevelse i tunge og hals
er ikke beskrevet, heller ikke tegn til hudreaksjoner.
Distribusjonssjokk- nevrogent: Kan forekomme ved skade på ryggmargen.
Ingen opplysninger om dette- men pasienten har vært utsatt for traume og
bekkenskade. Det sympatiske nervesystemet kan bli satt ut av funksjon-
vasodilatasjon. Ofte både hypotensjon og bradykardi/evt normal puls-
sistnevnte ikke tilfelle her.

Oppgave 8 (10 poeng)

Forklar tre mulige årsaker til endringer i bevissthetsnivå hos .

Sensorveiledning:
• Sirkulasjonssvikt-cerebral vevshypoksi pga hypoperfusjon. Trygve har
lavt BT
• Respirasjonssvikt- cerebral vevshypoksi pga oksygenmangel i blodet
(hypoksemi). Trygve har lav Spo2.
• Kan det skyldes elektrolyttforstyrrelser?
• Hjerneslag- kjent atrieflimmer, postoperativ komplikasjon
• Delir- alkohol utløst eller postoperativ delir
• Hodeskade- uoppdaget intrakraniell blødning som har ekspandert etter
ulykken?

Andre årsaker kan også godkjennes utover sensorveiledningen.

Forklaringen må sees i sammenheng med den aktuelle situasjonen og
bakgrunnhistorien til Trygve.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
Oppgave 9 (10 poeng)
Forklar relevante sykepleietiltak knyttet til at Trygve fremstår forvirret. Med
sykepleietiltak mener vi her både observasjoner, kartlegginger og andre tiltak.

Sensorveiledning:
• Tiltak rettes mot bakenforliggende og/eller utløsende årsak.
Sykepleietiltak kan f.eks her være å optimalisere respirasjon,
sirkulasjon, bs.
• Ro, skjerming, trygging, realitetsorientering, leiring, smertelindring mm.
• Kort og presis informasjon
• Vurdere tegn og symptomer på forverrelse av bevissthetsnivå; GCS,
pupiller, nevrologi (kraft og sensibilitet i alle fire ekstremiteter)
• Vurdere tegn på hjerneslag (FAST)
• Kartlegge delir (4AT)

Andre tiltak utover sensorveiledningen godkjennes. Studenten skal vise

forståelse ved hjelp av egne eksempler. Helhetsvurdering av besvarelsen.

Oppgave 10 (5 poeng)
Beskriv hvordan du vil sikre og strukturere informasjon om Trygve ved
rapportering til vakthavende lege.

Sensorveiledning:
Hver av de fem bokstavene beskrives kort med utgangspunkt i case.
Eksemplifisering fra caset som viser forståelse for de ulike ISBAR punktene
godkjennes også. ISBAR beskrives noe ulikt i litteraturen, og ulike
tilnærminger skal godkjennes. Eks A under ISBAR kan både være analyse og
aktuelt.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 Identifikasjon
Introduser deg selv (gjerne med tittel først) og hvor du er. Deretter identifiser
pasienten (Trygve) du ringer angående med fullt navn og fødselsnummer.

Situasjon
Situasjon handler om hvorfor du ringer til mottakeren. Observasjon av
vesentlige endringer i ABCDE-status eller vitale målinger. Relevante
blodprøvesvar eller andre prøvesvar kan være aktuelt å ha med. NEWS2 er
17 (oppgi tidspunkt og verdi ved forrige NEWS2 score).

Bakgrunn
Oppsummere aktuell sykehistorie til pasienten (påkjørt av bil, costa og
bekkenfraktur). Beskriv tidligere sykdommer av betydning som atrieflimmer og
alkoholmisbruk. Forklar hva slags medisiner pasienten går på for øyeblikket
(marevan) og fortell om pasienten har noen kjente allergier. Beskriv aktuelle
problemer og hvilke behandlinger og tiltak som er iverksatt allerede (eks
operert bekken)

Analyse
Her er det rom for din personlige analyse. «Jeg tror problemet er …» og «Jeg
er bekymret for …» kan brukes. Er pasienten ustabil eller at du oppriktig er
bekymret for utviklingen av pasientens tilstand, så si ifra her.

Råd
Be om konkrete råd i dette siste punktet. Hva er viktig for deg å vite i etterkant
av denne samtalen. Hva slags tiltak skal iverksettes umiddelbart?

Etter en uke reiser Trygve hjem med oppfølging av hjemmesykepleien.

Pasienten har fått vedtak om sårstell, administrasjon av multidose og eventuelt hjelp
til dusj to ganger i uken.
Sykepleier kommer hjem til Trygve etter tre dager. Det tar lang tid før Trygve åpner
døren. Han har stirrende øyne, små pupiller, og fremstår svært ustelt. Sykepleier
klarer å få en slags samtale med ham. Trygve forteller at alle er etter ham hele tiden,
at han ikke har tid til noe, annet enn å følge ordrene fra herskerne. «Naboen kom inn
hit i går, og jeg ble så sint, fordi jeg trodde at han var tjeneren til de mørke, og jeg
måtte jo forsvare meg. Jeg skjønner ikke hvordan jeg skal få spist eller pusset
tennene mine. For herskerne er over alt, og jeg må bare passe på hele tiden, for de
vil at jeg skal dø.»

Oppgave 11 (5 poeng)
Forklar Trygves positive symptomer på psykose.

Sensorveiledning:
Vrangforestillinger (vf): selv ved manglende grunnlag for det, fastholder
mennesket sine overbevisninger og oppfattelser, selv om det kan motbevises

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no
 eller er umulig. Atferden vil også sterkt farges. Men dette er individuelt.
Forestillingene oppfattes av andre som urimelig, og helt ulogiske.

(Paranoide vf kan være at man mener man er forsøkt forgiftet, overvåket,

forfulgt og utsatt for utroskap)
Eks: Herskerne som overvåker og forfølger Trygve, og sier at han skal dø.

Hallusinasjoner:
Kan være både syn og hørsel.
Eks: Hørselshallusinasjoner: Stemmer som gir ham ordrer.
(musikk, stemmer og andre lyder. Stemmer kan være ropende, hviskende
eller kommanderende, være én eller flere stemmer, kjente eller ukjente
stemmer. Stemmene kan snakke med hverandre eller direkte til mennesket,
eller kommenterer mennesket. Noen har gode stemmer, som trygger og er
oppmuntrende, andre har truende, skremmende eller plagsomme stemmer.
Viktig, om stemmene er imperative, altså at stemmene sier at mennesket skal
skade seg selv eller andre, eller nekter mennesket å spise eller drikke).

Oppgave 12 (5 poeng)
Beskriv hensiktsmessig kommunikasjon med Trygve sett i lys av hans
psykiske tilstand.

Sensorveiledning:
Helsepersonell bør være vennlige og konkrete i sin tilnærming. Unngå bruk
av personlige spørsmål og humor, fordi det kan misforstås. Siden Trygve
fastholder sine opplevelser (vrangforestillinger), bør sykepleier forholde seg til
nøytrale uttalelser og et nøytralt kroppsspråk. Altså ikke benekte
(realitetsorientere), eller bekrefte det Trygve opplever, men lytte og vise
forståelse ved å anerkjenne deres opplevelse.

Oppgave 13 (5 poeng)
På bakgrunn av vitnebeskrivelser etter bilpåkjørselen har det kommet inn
bekymringsmelding om mulig suicidalatferd. Forklar hensikten med en
selvmordsrisikovurdering av Trygve.

Sensorveiledning:
Selvmordsrisikovurderingens hensikt er å redde og ivareta liv. Det handler i
liten grad om å si noe om fremtiden, men å sikre en forståelse for hvordan
pasienten har det, hvordan pasientens problemer henger sammen, og
etablere et godt utgangspunkt for videre behandling. I tillegg er det
selvfølgelig vesentlig å avklare hvilken type behandlings- og beskyttelsestiltak
som må settes i verk enten umiddelbart eller på lengre sikt.
Mer utdypende svar skal gis poenguttelling.

Post/besøksadresse: Lovisenberggt. 15 B, N-0456 Oslo

(+47) 22 35 82 00 post@ldh.no www.ldh.no