Professional Documents
Culture Documents
u dạ dày hang môn vị
u dạ dày hang môn vị
Đại học Đà Nẵng Bệnh viện đa khoa khu vực Quảng Nam
Khoa Y Dược Khoa Ngoại Tổng Hợp
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: MAI ĐỨC P***
2. Giới tính: nam
3. Năm sinh:1965-57 tuổi.
4. Nghề nghiệp: Công nhân
5. Địa chỉ: Nhị Dinh 1, xã Điện Phước, Thị xã Điện Bàn, Tỉnh Quảng Nam
6. Số phòng: 502
7. Ngày, giờ vào viện: 15 giờ 30 ngày 11/3/2022
8. Ngày, giờ làm bệnh án: 14 giờ ngày 16/3/2022.
II. BỆNH SỬ:
1.Lý do vào viện: đau vùng thượng vị.
2.Quá trình bệnh lý:
- Bệnh nhân khai:
. Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng xuất hiện những cơn đau vùng trên rốn âm ỉ
sau khi ăn 30 phút hay khi đói, đau không lan, không tư thế giảm đau, không kèm nôn, không
buồn nôn, không chướng bụng. Cơn tự khỏi sau vài giờ.
. Cách nhập viện khoảng 1 tháng, tần suất cơn đau với tính chất như trên tăng dần, kèm theo ợ
nóng, ợ chua, chán ăn, sau ăn có cảm giác chướng bụng, bệnh nhân đi siêu âm tại phòng khám
tư, được chẩn đoán phù nề niêm mạc dạ dày, được cấp thuốc (không rõ loại), bệnh nhân sử
dụng đỡ đau.
. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân tiếp tục xuất hiện những cơn đau âm ỉ với tính chất như
trên, tình trạng chán ăn kéo dài, tinh thần mệt mỏi, bệnh nhân đến khám tại khoa nội
BVĐKKVQN.
-Trong quá trình bệnh, Bệnh nhân sụt 5 kg/ 2 tháng. Bệnh nhân đi tiêu 3 ngày/1 lần, phân đặc,
màu đen, không hôi tanh. Tiểu thường, tiểu không buốt không gắt, nước tiểu vàng nhạt.
Không vàng da, không ho, không sốt.
3. Tình trạng lúc nhập viện:
a. Ghi nhận tại khoa khám bệnh, BV ĐKKVQN (16 giờ ngày 11/3/2022)
- Sinh hiệu: + Mạch: 79 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 Oc
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Chẩn đoán: Thiếu máu mạn chưa rõ nguyên nhân, nhập khoa nội tổng hợp.
b. Diễn tiến bệnh phòng ghi nhận tại khoa nội, BV ĐKKVQN (ngày 11/3/2022- 14 giờ 30
phút ngày14/3/2022)
* Ngày 11/3/2022.
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi được.
- Sinh hiệu: + Mạch: 92 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 Oc
+ Huyết áp: 100/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Da xanh, niêm mạc nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Đau nhẹ thượng vị, ợ hơi, ợ chua, ấn đau nhẹ thượng vị, bụng mềm.
- Đại tiện phân đen.
- Gan, lách không sờ thấy.
- Nhịp tim đều rõ.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở .
- Không ho, không khó thở, rì rào phế nang rõ, không nghe rale.
- Cầu bàng quang (-).
* Ngày 12/3/2022.
- Da niêm mạc nhợt nhạt.
- Đau thượng vị, ăn uống tạm.
- Truyền 500 ml máu thành phần đồng nhóm A+, trong và sau truyền máu bệnh nhân ổn.
* Ngày 13/3/2022
- Bệnh tỉnh
- Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt
- Truyền 250 ml máu, trong và sau truyền bệnh nhân ổn.
* Ngày 14/3/2022.
- Da niêm mạc nhợt nhạt.
- Đau thượng vị, ăn uống tạm.
- Bệnh nhân thực hiện thủ thuật nội soi dạ dày, gây mê tĩnh mạch. Sau thủ thuật bệnh nhân
tỉnh táo, tiếp xúc được.
- 14h30 phút: bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại tổng hợp
-Chẩn đoán tại khoa Nội Tổng Hợp:
+ Bệnh chính: TD xuất huyết tiêu hoá nghi từ dạ dày tá tràng
+ Bệnh kèm: trào ngược dạ dày thực quản/ TD U dạ dày.
+ Biến chứng: thiếu máu mạn mức độ nặng
c. Ghi nhận tại khoa Ngoại tổng hợp, BV ĐKKVQN
* ngày 14/3/2022
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi được.
- Sinh hiệu: + Mạch: 78 lần/phút
+ Nhiệt độ: 37 Oc
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Da xanh, niêm mạc nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Đau âm ỉ vùng thượng vị lệch trái.
- Đại tiện phân đen.
- Không buồn nôn, không nôn
- Không sờ thấy u cụng vùng bụng.
- Phản ứng thành bụng (-), Bouveret (-)
- Tiểu thường.
* ngày 15/3/2022
- Bệnh tỉnh
- Da niêm mạc nhợt nhạt
- Bụng mềm, đau vùng thượng vị
- Ăn uống tạm
- Truyền 1 đơn vị máu, trong và sau truyền bệnh nhân ổn
III.TIỀN SỬ:
1.Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Dị ứng: không có tiền căn dị ứng.
- Thói quen:
- Hút thuốc lá 15 gói. năm
- Rượu bia ít.
2.Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG ( lúc 8 giờ 00 ngày 16/3/2022).
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mệt.
-Sinh hiệu:
Mạch: 74 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20l/p
Nhiệt độ: 36,7 Oc
- Da niêm mạc nhợt nhạt,niêm mạc mắt nhạt, không vàng.
- Thể trạng trung bình: chiều cao 1m65 nặng 55kg, BMI 19,72.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.
2. Cơ quan:
a. Tiêu hóa
- Ăn uống kém, không buồn nôn, không nôn.
- Sau ăn có cảm giác chướng bụng trong vài phút.
- Ợ nóng, ợ chua.
- Không nuốt nghẹn.
- Đại tiện phân đen, 3-4 ngày/ lần.
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.
- Không thấy u cục trên thành bụng, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi.
- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị
- Bouveret (-), Murphy(-), macburney(-). Phản ứng thành bụng (-).
- Gan lách không sờ chạm.
- Âm ruột rõ, 12 lần/ phút.
c. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không đánh trống ngực.
-Tim đập ở KGS V trên đường trung đòn trái.
- T1, T2 nghe rõ.
-Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
d. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong 2 phế trường.
- Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rale.
e. Thận- tiết niệu:
- Lượng nước uống vào: khoảng 1,5 lít/ ngày.nước tiểu màu vàng trong.
- Hai bên hố thắt lưng cân đối, không sưng nề .
- Chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-).
f. Thần kinh, cơ – xương – khớp
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường .
- Không có dấu thần kinh khu trú .
g. Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường .
VI. CẬN LÂM SÀNG
1.Công thức máu:
(giảm), MCHC 22,5 d/dl (giảm) BN thiếu máu nặng, hồng cầu bình thường, nhược sắc.
Nguyên nhân có thể do tình trạng chán ăn kéo dài trên bệnh nhân, hiện tượng xuất huyết tiêu
hoá thể ẩn trên bệnh nhân.
- Tắc nghẽn đường ra dạ dày: BN không buồn nôn, không nôn, bouveret (-), nên không nghĩ
nhiều đến hẹp môn vị, tuy nhiên khi nội soi dạ dày, tá tràng không thể đưa máy nội soi qua
vùng hang vị, nên em nghĩ có tình trạng bán hẹp môn vị do u trên BN.
- Thâm nhiễm: không sợ chạm hạch ngoại biên trên BN, siêu âm các cơ quan trong ổ bụng
(gan, đường mật, lách, tuỵ, thận, bang quang) chưa phát hiện bất thường, tuy nhiên trên CT
tầng trên ổ bụng kết quả có thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh, khả năng có xâm lấn vào lớp mỡ
quanh tuỵ và vài cấu trúc hạch nằm cạnh trước bờ cong bé dạ dày ngấm thuốc sau tiêm dmax#
28x14mm. Cho nên e nghĩ khối u đã chưa có di căn. Chỉ thâm nhiễm lớp mỡ quanh tuỵ.
c. Chẩn đoán xác định
- Bệnh chính: u dạ dày vùng hang môn vị.
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: TD xuất huyết tiêu hoá/ Thiếu máu mạn mức độ nặng/ Thâm nhiễm lớp mỡ
quanh tuỵ.