Họ và tên: THIỀU THỊ ÁNH TUYẾT

Lớp: YK18A –Khoa Y Dược Đại Học Đà Nẵng.

        ĐIỂM                                     LỜI NHẬN XÉT CỦA BÁC SỸ

        Đại học Đà Nẵng                                 Bệnh viện đa khoa khu vực Quảng Nam
          Khoa Y Dược                                                    Khoa Ngoại Tổng Hợp 
                                            BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: MAI ĐỨC P***
2. Giới tính: nam
3. Năm sinh:1965-57 tuổi.
4. Nghề nghiệp: Công nhân
5. Địa chỉ: Nhị Dinh 1, xã Điện Phước, Thị xã Điện Bàn, Tỉnh Quảng Nam
6. Số phòng: 502
7. Ngày, giờ vào viện: 15 giờ 30 ngày 11/3/2022
8. Ngày, giờ làm bệnh án: 14 giờ ngày 16/3/2022.
II. BỆNH SỬ: 
1.Lý do vào viện: đau vùng thượng vị.
2.Quá trình bệnh lý:
 - Bệnh nhân khai: 
. Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân thỉnh thoảng xuất hiện những cơn đau vùng trên rốn âm ỉ
sau khi ăn 30 phút hay khi đói, đau không lan, không tư thế giảm đau, không kèm nôn, không
buồn nôn, không chướng bụng. Cơn tự khỏi sau vài giờ.
. Cách nhập viện khoảng 1 tháng, tần suất cơn đau với tính chất như trên tăng dần, kèm theo ợ
nóng, ợ chua, chán ăn, sau ăn có cảm giác chướng bụng, bệnh nhân đi siêu âm tại phòng khám
tư, được chẩn đoán phù nề niêm mạc dạ dày, được cấp thuốc (không rõ loại), bệnh nhân sử
dụng đỡ đau.
. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân tiếp tục xuất hiện những cơn đau âm ỉ với tính chất như
trên, tình trạng chán ăn kéo dài, tinh thần mệt mỏi, bệnh nhân đến khám tại khoa nội
BVĐKKVQN.  
-Trong quá trình bệnh, Bệnh nhân sụt 5 kg/ 2 tháng. Bệnh nhân đi tiêu 3 ngày/1 lần, phân đặc,
màu đen, không hôi tanh. Tiểu thường, tiểu không buốt không gắt, nước tiểu vàng nhạt.
Không vàng da, không ho, không sốt.
3. Tình trạng lúc nhập viện:
a. Ghi nhận tại khoa khám bệnh, BV ĐKKVQN (16 giờ ngày 11/3/2022)
- Sinh hiệu: + Mạch: 79 lần/phút
                    + Nhiệt độ: 37 Oc
                    + Huyết áp: 110/70 mmHg
                    + Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Chẩn đoán: Thiếu máu mạn chưa rõ nguyên nhân, nhập khoa nội tổng hợp.
b. Diễn tiến bệnh phòng ghi nhận tại khoa nội, BV ĐKKVQN (ngày 11/3/2022- 14 giờ 30
phút ngày14/3/2022)
* Ngày 11/3/2022.
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi được.
- Sinh hiệu: + Mạch: 92 lần/phút
                    + Nhiệt độ: 37 Oc
                    + Huyết áp: 100/70 mmHg
                    + Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Da xanh, niêm mạc nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Đau nhẹ thượng vị, ợ hơi, ợ chua, ấn đau nhẹ thượng vị, bụng mềm.
- Đại tiện phân đen.
- Gan, lách không sờ thấy.
- Nhịp tim đều rõ. 
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở .
- Không ho, không khó thở, rì rào phế nang rõ, không nghe rale.
- Cầu bàng quang (-).
* Ngày 12/3/2022.
- Da niêm mạc nhợt nhạt.
- Đau thượng vị, ăn uống tạm.
- Truyền 500 ml máu thành phần đồng nhóm A+, trong và sau truyền máu bệnh nhân ổn.
* Ngày 13/3/2022
- Bệnh tỉnh
- Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt
- Truyền 250 ml máu, trong và sau truyền bệnh nhân ổn.
* Ngày 14/3/2022.
- Da niêm mạc nhợt nhạt.
- Đau thượng vị, ăn uống tạm.
- Bệnh nhân thực hiện thủ thuật nội soi dạ dày, gây mê tĩnh mạch. Sau thủ thuật bệnh nhân
tỉnh táo, tiếp xúc được.
- 14h30 phút: bệnh nhân chuyển vào khoa Ngoại tổng hợp
-Chẩn đoán tại khoa Nội Tổng Hợp:
+ Bệnh chính: TD xuất huyết tiêu hoá nghi từ dạ dày tá tràng
+ Bệnh kèm: trào ngược dạ dày thực quản/ TD U dạ dày.
+ Biến chứng: thiếu máu mạn mức độ nặng
c. Ghi nhận tại khoa Ngoại tổng hợp, BV ĐKKVQN 
* ngày 14/3/2022
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi được.
- Sinh hiệu: + Mạch: 78 lần/phút
                    + Nhiệt độ: 37 Oc
                    + Huyết áp: 110/70 mmHg
                    + Nhịp thở: 20 lần/ phút
- Da xanh, niêm mạc nhợt, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Đau âm ỉ vùng thượng vị lệch trái.
- Đại tiện phân đen.
- Không buồn nôn, không nôn
- Không sờ thấy u cụng vùng bụng.
- Phản ứng thành bụng (-), Bouveret (-)
- Tiểu thường.
* ngày 15/3/2022
- Bệnh tỉnh
- Da niêm mạc nhợt nhạt
- Bụng mềm, đau vùng thượng vị
- Ăn uống tạm
- Truyền 1 đơn vị máu, trong và sau truyền bệnh nhân ổn
III.TIỀN SỬ:
1.Bản thân:
 - Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
- Dị ứng: không có tiền căn dị ứng.
- Thói quen:
- Hút thuốc lá 15 gói. năm
- Rượu bia ít.
2.Gia đình: 
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
VI. THĂM KHÁM LÂM SÀNG ( lúc 8 giờ 00 ngày 16/3/2022).
1. Toàn thân:
 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mệt.
  -Sinh hiệu:
       Mạch: 74 lần/phút
       Huyết áp: 110/70 mmHg
       Nhịp thở: 20l/p
       Nhiệt độ: 36,7 Oc
- Da niêm mạc nhợt nhạt,niêm mạc mắt nhạt, không vàng.
- Thể trạng trung bình: chiều cao 1m65 nặng 55kg, BMI 19,72.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.           
2. Cơ quan: 
a. Tiêu hóa
- Ăn uống kém, không buồn nôn, không nôn.
- Sau ăn có cảm giác chướng bụng trong vài phút.
- Ợ nóng, ợ chua.
- Không nuốt nghẹn.
- Đại tiện phân đen, 3-4 ngày/ lần.
- Bụng mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.
- Không thấy u cục trên thành bụng, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi.
- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị
- Bouveret (-), Murphy(-), macburney(-). Phản ứng thành bụng (-).
- Gan lách không sờ chạm.
- Âm ruột rõ, 12 lần/ phút.
c. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không đánh trống ngực.
-Tim đập ở KGS V trên đường trung đòn trái.
- T1, T2 nghe rõ.
-Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
d. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Gõ trong 2 phế trường.
- Rì rào phế nang rõ, chưa nghe rale.
e. Thận- tiết  niệu:
- Lượng nước uống vào: khoảng 1,5 lít/ ngày.nước tiểu màu vàng trong.
- Hai bên hố thắt lưng cân đối, không sưng nề .
- Chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-).
f. Thần kinh, cơ – xương – khớp 
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường .
- Không có dấu thần kinh khu trú .
g. Các cơ quan khác 
- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường .
VI. CẬN LÂM SÀNG
1.Công thức máu:

XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG

(11/3/2022) (14/03/2022
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (Máy laser)
 WBC 5.7 5.4 3.6 – 10.2 (10³/uL)
RBC 1.84 2.31 4.06 – 5.63 (10^6/uL)
HGB 4.2 5.8 12.5 – 16.3 g/dL
HCT 15.2 19.9 36.7 – 47.1 %
MCV 83.1  85.9 73.0 – 96.2 fL
MCH 22.8 25.1 23.8 – 33.4 pg
MCHC             27.5 29.3 32.5 – 36.3 d/dL
RDW 21.6 20.2 12.1 – 16.2 %
RDW-SD 64.8 61.3 36.5 – 45.9 fL
PLT 339 262 152 – 348 (10³/uL)
MPV 6 7 7.4 – 11.4 fL
NEU%               65 77.7 43.5 – 73.5 %
NEU 3.7 4.2 1.7 – 11.6 (10³/uL)
LYM% 24.9 11.8 15.2 – 43.3 %
LYM             1.4 0.6 1.0 – 3.2 (10³/uL)
MONO% 8.7 8.6 5.5 – 13.7 %
MONO 0.5 0.5 0.3 – 1.1 (10³/uL)
EOS% 1.0 1.7 0.8 – 8.1 %
EOS 0.1 0.1 0.0 – 0.5 (10³/uL)
BASO% 0.2 0.2 0.2 – 1.5 %
BASO 0.0 0.0 0.0 – 0.1 (10³/uL)
NRBC% 3.9 0.1 0.0 – 0.6/ 100 WBC
NRBC 0.22 0.01 1. – 0.03 (10³/uL)

2.Sinh hóa máu: (19 giờ 08 ngày 11/03/2022)

STT XÉT NGHIỆM KẾT QUẢ BÌNH THƯỜNG

1 Định lượng ure máu 5.00 2,5-7,5 (umol/L)

2 Định lượng Creatinine 69 44 – 106 (umol/L)
3 Định lượng Glucose 7.0 3.9 – 6.4(mmol/L)
4 Đo hoạt độ ALT (GPT) 12 <= 41 (U/L)
5 Đo hoạt độ AST (GOT) 16 <= 40 (U/L)
6 Điện giải đồ (Na, K, Cl)
 Cl- 102 95 – 102(mmol/L)
K+ 4.00 3.5 – 5 (mmol/L)
Na+ 141 135-145(mmol/L)
7 Định lượng Protein toàn phần 57.4 65-82 g/l
8 Định lượng albumin 26.6 35-50 g/l
9 HIV Ag/Ab miễn dịch tự
0.43 <=0.9 CoI
động
10 Định lượng CEA 4,34 <= 5 ng/ml
11 HCV Ab miễn dịch tự động 0,08 <= 0.9 CoI
12 HBsAg miễn dịch tự động 0,61 <= 0.9 CoI
13 Định lượng CA 19-9 5.52 < 35 u/l
3. Định nhóm máu ABO:
- Nhóm máu A
4. Định nhóm máu Rh(D)
- Rh+
5. Chụp Xquang ngực thẳng.(14 giờ 06 ngày 11/3/2022)
- Hiện tại chưa thấy tổn thương nhu mô phổi.
6. Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng kết hợp sinh thiết (9 giờ 5 phút ngày 14/3/2022)
- Thực quản: đường Z cách cung răng trước #38cm, niêm mạc trơn láng, không u, không viêm
loét, không giãn tĩnh mạch, không thấy dị vật.
- Tâm vị: không giãn tĩnh mạch
- Phình vị: niêm mạc trơn láng, không giãn tĩnh mạch.
- Thân vị: niêm mạc trơn láng, không viêm loét.
- Góc bờ cong nhỏ: niêm mạc bình thường
- Hang vị: có tổn thương u sùi lan rộng gây bán hẹp lỗ môn vị không qua máy được, sinh thiết
gửi GPB.
KẾT LUẬN:
- TD K hang vị
7. Test H.pylori
- Âm tính
8. Siêu âm ổ bụng. (16 giờ 11 phút ngày 11/3/2022)
- Gan: cấu trúc thô, bờ còn đều, hệ thống tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch cửa không giãn.
- Mật: đường mật trong gan, ống mật chủ không giãn, túi mật xẹp.
- Tuỵ: cấu trúc đồng nhất, không u, ống Wirsung không giãn.
- Lách: cấu trúc đồng nhất, kích thước bình thường, tĩnh mạch lách không giãn
- Thận: không ứ nước, phản âm tuỷ vỏ rõ.
- Bàng quang: thành không dày, không sỏi.
Khác: dạ dày vùng hang môn vị thành dày không đều, mất cấu trúc lớp
KẾT LUẬN
-TD U dạ dày.
- Gan cấu trúc thô.
9. Điện tâm đồ
- Điện tim bình thường.
10. Chụp cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng thường quy.
- Dạ dày vùng hang môn vị thành dày không đều, ngấm thuốc mạch thì động mạch sau tiêm
không theo cấu trúc lớp, chỗ dày nhất 26mm kéo dài đoạn 80mm gây hẹp lòng không hoàn
toàn, có thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh, khả năng có xâm lấn vào lớp mỡ quanh tuỵ, ranh
giới rõ với đại tràng ngang. Vài cấu trúc hạch nằm cạnh trước bờ cong bé dạ dày ngấm thuốc
sau tiêm dmax# 28x14mm
- Gan: kích thước không lớn, cấu trúc ngấm thuốc đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú.
- Đường mật: trong và ngoài gan không giãn, không sỏi, túi mật không sỏi.
- Tuỵ: kích thước không lớn, ống tuỵ chính không giãn, nhu mô ngấm thuốc đồng nhất, không
U
- Lách: kích thước không lớn, không U, ngấm thuốc đồng nhất.
- Thận (P) có nang 8mm, không sỏi, không ứ nước, nhu mô thận ngấm thuốc trong giới hạn
bình thường
- Thận (T) không sỏi, không ứ nước, nhu mô thận ngấm thuốc trong giới hạn bình thường.
- Bàng quang: không sỏi.
- Dịch ổ bụng không có.
- Mạch máu lớn: động mạch chủ bụng không phình.
- Đáy phổi 2 bên không có dịch
KẾT LUẬN:
- TD u dạ dày vùng hang môn vị khả năng có xâm lấn mỡ quanh tuỵ
- Nang thận phải
VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
a. Tóm tắt- chẩn đoán sơ bộ 
-Bệnh nhân nam, 57 tuổi, nhập viện vì lý do cơn đau vùng trên rốn âm ỉ sau khi ăn 30 phút
hay khi đói, đau không lan, không tư thế giảm đau,  không nôn, không buồn nôn.Bệnh nhân
thường ợ nóng, ợ chua. Chán ăn, sau ăn có cảm giác chướng bụng, tinh thần mệt mỏi. Trong
quá trình bệnh, bệnh nhân sụt 5 kg/ 2 tháng, đi cầu theo thói quen 3 ngày/1 lần, phân đặc, màu
đen, không hôi tanh. Tiểu thường, tiểu không buốt không gắt, nước tiểu vàng nhạt. Không
vàng da, không ho, không sốt, bệnh nhân đến khám tại khoa nội BVĐKKVQN.  
-Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng, kết hợp cận lâm sàng, nhận thấy bệnh
nhân có các dấu chứng và hội chứng lâm sàng có giá trị sau:
1. Hội chứng thiếu máu nặng, hồng cầu bình thường, nhược sắc.
- Da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, niêm mạc mắt nhợt.
- RBC 1,84x10 /ul (giảm)
6

- HGB 4,2 g/Dl (giảm)

- MCHC 22,5 d/dl (giảm)
2. Dấu chứng có giá trị :
- Ăn uống kém, sau ăn có cảm giác chướng bụng trong vài phút.
- Ợ nóng, ợ chua.
- Đại tiện phân đen, thói quen 3,4 ngày/ lần.
- Ấn đau nhẹ vùng thượng vị
- Nội soi: Hang vị có tổn thương u sùi lan rộng gây bán hẹp lỗ môn vị
- Siêu âm ổ bụng phát hiện dạ dày vùng hang môn vị thành dày không đều, mất cấu trúc lớp.
- CT tầng trên ổ bụng dạ dày vùng hang môn vị thành dày không đều, ngấm thuốc mạch thì
động mạch sau tiêm không theo cấu trúc lớp, chỗ dày nhất 26mm kéo dài đoạn 80mm gây hẹp
lòng không hoàn toàn, có thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh, khả năng có xâm lấn vào lớp mỡ
quanh tuỵ, ranh giới rõ với đại tràng ngang. Vài cấu trúc hạch nằm cạnh trước bờ cong bé dạ
dày ngấm thuốc sau tiêm dmax# 28x14mm.
3. Dấu chứng âm tính có giá trị khác:
- Không vàng da.
- Không sốt.
- Không nuốt nghẹn
- không buồn nôn, không nôn.
- Không thấy u cục trên thành bụng, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi.
- Bouveret (-), Murphy (-), macburney (-), phản ứng thành bụng (-).
- Test H.pylori (-)
Chẩn đoán sơ bộ: 
- Bệnh chính: TD u dạ dày vùng hang môn vị.
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Thiếu máu mạn mức độ nặng.
b. Biện luận
1. Bệnh chính:
- Về biểu hiện lâm sàng: 
+ Bệnh nhân có cơn đau vùng thượng vị âm ỉ sau khi ăn 30 phút hay khi đói, đau không lan,
không tư thế giảm đau, không nôn, không buồn nôn. Thăm khám lâm sàng, bụng mềm,
Murphy (-), macburney (-), phản ứng thành bụng (-), không dấu rắn bò, không quai ruột nổi,
nên loại trừ các nguyêm nhân cấp tính như viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng,
tắc ruột.
+ BN không sốt, không vàng da cùng với siêu âm đường mật trong gan, ống mật chủ không
giãn, túi mật xẹp nên ít nghĩ đến cơn đau do sỏi mật. 
+ BN có cảm giác chướng bụng sau ăn, kèm ợ chua, nên e nghĩ nhiều BN đau do vấn đề tại dạ
dày như ung thư, viêm loét dạ dày tá tràng. Bệnh nhân không rối loạn nuốt nên e nghĩ vị trí
tổn thương xa tâm vị.
- Cận lâm sàng nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng cho kết quả hang vị có tổn thương u sùi lan
rộng gây bán hẹp lỗ môn vị, siêu âm ổ bụng phát hiện dạ dày vùng hang môn vị thành dày
không đều, mất cấu trúc lớp, CT tầng trên ổ bụng dạ dày vùng hang môn vị thành dày không
đều, ngấm thuốc mạch thì động mạch sau tiêm không theo cấu trúc lớp, chỗ dày nhất 26mm
kéo dài đoạn 80mm gây hẹp lòng không hoàn toàn, có thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh, khả
năng có xâm lấn vào lớp mỡ quanh tuỵ, ranh giới rõ với đại tràng ngang. Vài cấu trúc hạch
nằm cạnh trước bờ cong bé dạ dày ngấm thuốc sau tiêm dmax# 28x14mm. Phù hợp với tổn
thương ở vùng hang môn vị.
- Từ những dữ kiện trên, có thể chẩn đoán xác định bệnh nhân có u dạ dày vùng hang môn vị.
- Phân loại: BN trên siêu âm ổ bụng dạ dày vùng hang môn vị thành dày không đều, mất cấu
trúc lớp.CT tầng trên ổ bụng dạ dày vùng hang môn vị thành dày không đều, khả năng có xâm
lấn vào lớp mỡ quanh tuỵ. Vài cấu trúc hạch nằm cạnh trước bờ cong bé dạ dày. Theo phân
loại TNM u dày dày trên bệnh nhân thuộc T4bN1M0
- Em đề nghị theo dõi kết quả sinh thiết khối u để có thể đánh giá mô bệnh học của khối u, hỗ
trợ cho việc điều trị.
- Chẩn đoán phân biết: bệnh nhân có đau vùng thượng vị kèm ợ nóng, ợ chua. Tiền sử có hút
thuốc là 15 gói. năm. Tuy nhiên BN rượu bia ít, không có tiền sử dùng NSAID kéo dài. Cận
lâm sàng test H.pylori (-) nội soi không thấy hình ảnh ổ loét, nên em không nghĩ nhiều đến
nguyên nhân này.
2. Về bệnh kèm:
- Không
3. Về biến chứng:
- Xuất huyết tiêu hoá: BN không nôn ra máu, có đi cầu phân đen, phân đặc, không hôi tanh
với thói quen 3-4 ngày 1 lần nên phân đen có thể do thời gian lưu lại lâu, ít nghĩ đến xuất
huyết tiêu hoá có chảy máu đại thể, tuy nhiên BN có tình trạng thiếu máu nặng nên em đề
nghị cls tìm máu ẩn trong phân để xác định xuất huyết tiêu hoá thể ẩn trên BN.
- Thiếu máu: BN da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, niêm mạc mắt nhợt. được truyền 3 đơn vị
máu trong quá trình nằm viện, kết quả công thức máu RBC 1,84x10 /ul (giảm), HGB 4,2 g/Dl
6

(giảm), MCHC 22,5 d/dl (giảm) BN thiếu máu nặng, hồng cầu bình thường, nhược sắc.
Nguyên nhân có thể do tình trạng chán ăn kéo dài trên bệnh nhân, hiện tượng xuất huyết tiêu
hoá thể ẩn trên bệnh nhân.
- Tắc nghẽn đường ra dạ dày: BN không buồn nôn, không nôn, bouveret (-), nên không nghĩ
nhiều đến hẹp môn vị, tuy nhiên khi nội soi dạ dày, tá tràng không thể đưa máy nội soi qua
vùng hang vị, nên em nghĩ có tình trạng bán hẹp môn vị do u trên BN.
- Thâm nhiễm: không sợ chạm hạch ngoại biên trên BN, siêu âm các cơ quan trong ổ bụng
(gan, đường mật, lách, tuỵ, thận, bang quang) chưa phát hiện bất thường, tuy nhiên trên CT
tầng trên ổ bụng kết quả có thâm nhiễm mỡ nhẹ xung quanh, khả năng có xâm lấn vào lớp mỡ
quanh tuỵ và vài cấu trúc hạch nằm cạnh trước bờ cong bé dạ dày ngấm thuốc sau tiêm dmax#
28x14mm. Cho nên e nghĩ khối u đã chưa có di căn. Chỉ thâm nhiễm lớp mỡ quanh tuỵ.
c. Chẩn đoán xác định
- Bệnh chính: u dạ dày vùng hang môn vị.
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: TD xuất huyết tiêu hoá/ Thiếu máu mạn mức độ nặng/ Thâm nhiễm lớp mỡ
quanh tuỵ.