SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing dari pihak:

I. Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak I meminta cerai kepada Pihak II.

II. Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dalam hal ini disebut Pihak II memberi cerai.

Pada hari ini ………. tanggal ……………. kami menyatakan dengan sesungguhnya, di hadapan
para saksi-saksi bahwa kami menyatakan telah sepakat berpisah dalam hidup berumah tangga.
Dan apabila di kemudian hari mantan isteri/suami saya menikah lagi, maka saya tidak akan
menuntut apapun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani atas dasar keinginan kami berdua tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

…………………, ………… 2023

PIHAK II, PIHAK I,

…………….….…. …………………….

SAKSI-SAKSI:

1. …………….. : ................................

2. …………….. : ................................