SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH TERBIT SPPT PBB Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan(detail) Alamat + anus Nomor Identitas erates. Telepon PATA Dalam hal ini bertindak’sefaku"”™ [J Walib Pajak; Kuasa Wajib Pajak; (Surat Kuasa dan Identitas penerima kuasa dilampirkan) Nama Wajib Pajak Newe: be Alamat BARU, Dengan ini menyatakan benarskenat memilikiamenuasalsnengelelaablekpalak, Luas Bumi (Tanah): .. iM? Luas Bangunan Me Luas Objek Pajak = am Keluarahan Kecamatan Kota = ANLnORHDAL ee oe Berdasarkan cnn Nomor Tanggal Tanah dan/atay kangunentersebut tidak dalam sengketa dan tidak ada permasalahan apapun dan belum pernah terbit SPPT PBB. Surat Pernyataan ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran Objek Pajak Baru Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapapun, apabila dikemudian hari timbul sesuatu hal saya bersedia SPPT PBB yang telah diterbitkan, dibatalkan kembali serta bersedia bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul dan menyatakan bahwa data-data yang disampaikan dalam surat pernyataan ini adalah benar tanpa adanya manipulasi dan/atau rekayasa dalam bentuk apapun. Apabila dikemudian hari ditemukan lain dan secara hokum terbukti adanya manipulasi dan rekayasa dalam bentuk apapun sebagaimana dimaksud dalam pasal 263-266 KHUP serta ketentuan perundang-undangan lainnya maka saya siap bertanggung jawab serta secara penuh dan diproses sesuai perundang-undangan yang berlaku. : = 20. Yang membuat pernyataan, Wid Pajak / Kuasa Wojib Pajak Mate R.6