Biểu mẫu 15

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

……, ngày.......... tháng......... năm 202..

NGHIỆM THU LẮP ĐẶT TĨNH THIẾT BỊ

Số: ……/202…./NTLĐTBT/…

Công trình:…………………………………………………………………….......
Hạng mục:……………………………………………………………………..........
Địa điểm xây dựng:…………………………………………………………………

1. Thiết bị/Cụm thiết bị được nghiệm thu : (Nêu rõ tên thiết bị, vị trí lắp đặt trên
công trình xây dựng): ………………………………..........…..……………………
2. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
1.1. Đại diện Chủ đầu tư: Cục hậu cần - BCA
- Ông (Bà): ……………………………………….…… Chức vụ: ………………..………………………………………
- Ông (Bà): …………………………………………… Chức vụ: ………………………………………………………...
1.3. Đại diện Tư vấn giám sát: Công ty cổ phần Tư vấn quản lý dư án Việt Nam
- Ông (Bà): ……………………………………….…… Chức vụ: ………………..………………………………………
- Ông (Bà): …………………………………………… Chức vụ: ………………………………………………………...
1.4. Đại diện Nhà thầu thi công: Công ty cổ phần Phúc Thành An
- Ông (Bà): ……………………………………….…… Chức vụ: ………………..………………………………………
- Ông (Bà): …………………………………………… Chức vụ: ………………………………………………………...
- Ông (Bà): …………………………………………… Chức vụ: ………………………………………………………...
- Ông (bà):………………………Chức vụ: Phụ trách thi công trực tiếp của Nhà
thầu thi công xây dựng.
- Ông (bà):………………………………Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật chuyên ngành
3. Thời gian và địa điểm nghiệm thu:
- Bắt đầu : .......... ngày.......... tháng......... năm 202..
- Kết thúc : ........... ngày.......... tháng......... năm 202….
- Tại: ……………………………………………………………..............
4. Kết luận: Chấp nhận nghiệm thu, đồng ý cho triển khai các công việc tiếp theo. Ghi kết luận về việc
nghiệm thu công việc xây dựng để chuyển bước thi công. Trường hợp công việc xây dựng không
nghiệm thu được, người giám sát thi công xây dựng của chủ đầu tư hoặc của tổng thầu phải nêu rõ
lý do bằng văn bản hoặc ghi vào nhật ký thi công xây dựng công trình)
ĐẠI DIỆN TƯ VẤN GIÁM SÁT ĐẠI DIỆN NHÀ THẦU THI CÔNG

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

Trang [1]
 * Phụ lục kèm theo (nếu có):
* Ghi chú :
- Khi lập biên bản, các chữ nghiêng và trong ngoặc tuỳ từng trường hợp sẽ được thay
thế cho phù hợp với hạng mục.

Trang [2]