Journal Reading Bedah Mulut (Case Report Ginjal)

Oral and maxillofacial surgery in patients undergoing

dialysis for advanced renal disease: report of five
cases

Oleh:
Dellar Arciantika Cahyani
210160100111035

Pembimbing:
drg. Lalita El Milla, M.Si

PROGRAM STUDI SARJANA KEDOKTERAN GIGI,

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2021
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
https://doi.org/10.1186/s12903-018-0634-z

CASE REPORT Open Access

Oral and maxillofacial surgery in patients

undergoing dialysis for advanced renal
disease: report of five cases
Yumi Mochizuki1*, Hiroyuki Harada1, Misaki Yokokawa1, Naoya Kinoshita1, Kazumasa Kubota2,
Tomokazu Okado3 and Haruhisa Fukayama4

Abstract
Background: Perioperativemanagement of hemodialysis patients involves many difficulties. High mortality rate and
circulatory or respiratory complications in these patients were reported. However, in such reports, there is no concrete
information of perioperative management in hemodialysis patients to prevent surgical complications and successful
outcomes.
Case presentation: We retrospectively reviewed the cases of 5 hemodialysis patients who underwent oral surgery
under general anesthesia between January 2005 and December 2017.
Primary disease was oral squamous cell carcinoma (SCC) in 4 patients and mandibular ameloblastoma in 1 patient.
Partial resection was performed in 2 cases, neck dissection in 1 case. Two cases underwent surgery including
vascularized reconstruction. The patients were dialyzed the day before and after surgery for the control of fluid and
electrolyte status. Patients received intraoperative and postoperative intravenous infusion of potassium-free solution at 20–
40 mL/h. Erythropoiesis-stimulating agents (ESAs) were used on the day of hemodialysis during hospitalization.
Nafamostat mesilate as an anticoagulant during hemodialysis were used from postoperative day (POD)1 to 7. From
POD 1 to 10, cephalosporin as prophylactic antibiotics is adjusted to quarter from half the initial dose. The resuming
time of oral intake was similar to that of other oral surgery patients without kidney disease. The daily intake limits of
protein, salt and liquid were managed during hospitalization and no cases suffered from malnutrition. No
cardiorespiratory complications occurred during the perioperative period. In a case of vascularized osteocutaneous
scapular flap reconstruction, grafted scapular bone survived and scapular cutaneous flap necrotized. Necrotic tissue was
debrided and split thickness skin was successfully used to cover the grafted scapular bone.
Conclusions: Postoperative better result could be achieved if adequate perioperative management specific to
hemodialysis patients is carried out. Vascularized flap reconstruction at oral and maxillofacial region in hemodialysis
patients is beneficial treatment. Even if the first flap has wound complication secondary flap reconstruction is success
and aesthetically better results could be achieved by the strict wound management and debridement.
Keywords: Hemodialysis, Chronic renal disease, Oral surgery, Vascularized flap reconstruction, Bone reconstruction,
Surgical complication

* Correspondence: mochizuki.osur@tmd.ac.jp
1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Graduate School, Tokyo

Medical and Dental University, 1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549,

Japan
Full list of author information is available at the end of the article

© The Author(s). 2018 Open Access This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0
International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and
reproduction in any medium, provided you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to
the Creative Commons license, and indicate if changes were made. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver
(http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
Background
In Japan, the number of patients on dialysis is increasing
every year, reaching 314,000 at the end of 2013, three
times the number 20 years earlier [1]. Given the growing
number of dialysis patients, it is expected that the num-
ber of such patients undergoing surgical resection for
oral disease will likewise increase.
Surgery and management of dialysis patients carries a
high risk of complications, higher mortality rate, and re-
quire careful perioperative management [2–5].
There are some recent clinical studies about the head
and neck surgeries in hemodialysis patients [2, 3, 5].
They suggested the mortality rate and circulatory or re-
spiratory complications are high in these patients. How-
ever, in such reports, there is no concrete information of
perioperative management in hemodialysis patients to
prevent surgical complications and successful outcomes.
Objective
We retrospectively reviewed the cases of 5758 patients
who underwent oral surgery under general anesthesia at
our department between January 2005 and December
2017. Among these cases, 5 patients were receiving
hemodialysis. In this study, we evaluated the perioperative
management and outcomes of oral surgeries, including
vascularized bone or flap reconstructions, in patients
undergoing hemodialysis. We discuss and suggest the spe-
cific and successful management of oral surgeries includ-
ing vascularized bone or flap reconstructions in dialysis
patients.
Case presentation
Patients’ summary were showed in Table 1
Case 1
A 28 year-old man was referred to our department
for the treatment of tongue carcinoma. The etiology
of dialysis-dependent end-stage kidney disease was
Alport’s syndrome and the duration of hemodialysis
treatment was 7 years and 9 months. His history in-
cluded hypertension and anemia. No metastatic lymph
node was palpable in the cervical region and the clin-
ical diagnosis was tongue cancer. Partial glossectomy
was performed (surgical time; 47 min (min), intraop-
erative bleeding loss volume; 63 ml). Intravenous second-
generation cephalosporin 0.5 g was adminis- trated just
before the surgery. Intraoperative intraven- ous infusion
volume of potassium-free solution was
200 mL (mean infusion speed at 20–40 mL/h). Rou-
tine hemodialysis was scheduled for 2 days before and
after surgery, and then 3 times a week. We discussed pa-
tients’ conditions and perioperative dialysis management
with nephrologists once a week during hospitalization.
Erythropoiesis-stimulating agents (ESAs) were used on
the day of hemodialysis during hospitalization. Nafamostat
Page 2 of 10
mesilate as an anticoagulant during hemodialysis was used
from POD 1 to 7. From POD 1 to 5, the second-
generation cephalosporin (0.5 g once daily intra-
venously) and the third-generation cephalosporin (0.2 g
once daily per mouth) during POD 6 to 10 were adminis-
tered. The healing process was uneventful and oral intake
was resumed on POD 5. Daily limits of protein intake, salt
intake, and liquid intake were 70 g, 7 g and 500 mL, re-
spectively. The pathological diagnosis of surgical specimen
was squamous cell carcinoma (SCC). No adjuvant therapy
was performed. The patient was free of the disease 13 years
after surgery.
Case 2
A 37-year-old man, initially treated with partial glossect-
omy for tongue SCC, was referred to our department for
recurrence. The cause of dialysis-dependent disease was
chronic kidney failure, and the duration of dialysis treat-
ment was9 years and 4 months. His medical histories
were hypertension, anemia, secondary hyperparathyroid-
ism, lacunar infarction, and hepatitis C. Oral examin-
ation revealed an endophytic tumor with mucosal
ulceration on the left side of the tongue (Fig. 1). Pre-
operative magnetic resonance imaging (MRI) demon-
strated a tumor measuring 5.0 × 4.0 × 2.6 cm (Fig. 2) and
bilateral cervical lymph node metastasis. Tracheotomy,
bilateral neck dissection, (ipsilateral: Level I-IV, contra
lateral: Level I-III) and subtotal glossectomy were per-
formed with abdominal vascularized flap reconstruction
(surgical time; 10 h (h) 36 min, intraoperative bleeding
loss volume; 514 mL). Intravenous second-generation
cephalosporin 1 g just before the surgery was used and
intraoperative intravenous infusion volume of potassium-
free solution was 814 mL (mean infusion speed at 20–40
mL/h). Routine hemodialysis was sched- uled for the day
before and after surgery, and then 3 times a week. We
discussed patients’ conditions and perioperative dialysis
management with nephrologists once a week during
hospitalization. ESA was used on the day of
hemodialysis during hospitalization. Nafamo- stat
mesilate was used from POD 1 to 7. From POD 1 to 5,
the second-generation cephalosporin (1 g once daily
intravenously) and the third-generation cephalosporin
(0.2 g once daily per mouth) during POD 6 to 10 were
administered. The healing process was uneventful and oral
intake was restarted on POD 21. Daily limits of pro- tein
intake, salt intake, and liquid intake were 50 g, 5 g and
1500 mL, respectively. The pathological diagnosis of
surgical specimen was SCC and four cervical lymph
node metastasis (level II and level III at ipsilateral side,
level II and level III at contra lateral side). Postoperative
oral photograph is shown in Fig. 3. Pain control was
achieved by using pentazocine hydrochloride and oxy-
codone hydrochloride hydrate. Adjuvant radiation
 Mochizuki et al. BMC Oral Health
Table 1 Patients’ background and treatments summary
Case Age Sex Diagnosis Renal disease The duration Surgical time Fluid volume Bleeding volume The start day of oral Protein intake Salt Daily limit of
No. Treatment General medical of dialysis (hour:h, (ml) (ml) intake after surgery (g) intake liquid intake
history treatment minute:min) (post operative day) (g) (ml)
1 28 M Tongue cancer T2 N0 Alport’s syndrome 7y 9m 47 min 200 63 5 70 7 500
Partial glossectomy Hypertension
Anemia

(2018) 18:166
2 37 M Tongue cancerT3N2C Chronic kidney failure 9y 4 m 10 h 36 min 814 514 21 50 5 1500
Tracheotomy Hypertension
+bi-lateral neck dissection Lacunar infarction
+subtotal glossectomy Hepatitis C
+ vascularized abdominal flap Secondary
reconstruction hyperparathyroidism
Anemia
3 55 M Lower gingival cancerT2 N0 Chronic 17y 6 m 2 h 13 min 250 770 7 70 7 1000
Marginal mandibulectomy glomerulonephritis
Anemia
Peptic ulcer
4 72 M Subsequently cervical lymph Chronic kidney failure 1y10m 4 h 49 min 313 131 0a 70 7 500
node metastasis after brachy after kidney cancer
therapy of surgery
buccal SCC Hypertension
Neck dissection (Level I-IV) Secondary
hyperparathyroidism
Anemia
5 65 M Mandibular ameloblastoma Diabetic nephropathy 2y 8 m 5 h 9 min 166 97 13 60 6 800
1.Segmental mandibulectomy Hypertension 9 h 42 min 1075 209 14 60 6 800
+plate reconstruction Diabetes 1 h 22 min 23 6 0a 60 6 800
2.Plate removal Diabetic retinopathy
+vascularized osteocutaneous Cerebral infarction
scapular flap reconstruction Secondary
3.Spilt thickness skin graft hyperparathyroidism
Anemia
Median 4 h 36 min 250 96 10 65 6.5 800
a
Start at operative day
y Year, m Month, h Hour, min Minute

Page 3 of 10
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
Fig. 1 Oral photograph at first visit. Oral photograph showed 5.0 ×
4.0 × 2.6-cm tumor on the left side of the tongue
therapy (50 Gy) was administered to the primary oral le-
sion and neck lesions bilaterally. Four months after the
surgery, the primary tumor recurred, and he died
9 months later.
Case 3
A 55 year-old man visited to our department for the
treatment of lower gingival carcinoma. The etiology of
dialysis-dependent end-stage kidney disease was Chronic
glomerulonephritis and the duration of hemodialysis
treatment was17 years and 6 months. Peptic ulcer and
anemia had been treated. No metastatic lymph node was
palpable in the cervical region and the clinical diagnosis
was lower gingival cancer. Marginal mandibulectomy
was performed (surgical time; 2 h 13 min). At the day
before surgery red blood cells were transfused because
Fig. 2 MRI before surgery. T2 weighted MRI showed that the tumor
occupied beyond the half of the tongue
Page 4 of 10
Fig. 3 Oral photograph after flap reconstruction. Oral photograph
after subtotal glossectomy and abdominal vascularized
flap reconstruction
of Hb value of 7.0 g/dL and a preoperative Ht value of
22.0% caused by gastrointestinal bleeding. We adminis-
trated intravenous second-generation cephalosporin
0.5 g just before the surgery. Intraoperative intravenous
infusion volume of potassium-free solution was 250 mL
(mean infusion speed at 20–40 mL/h). Routine
hemodialysis was scheduled for the day before and after
surgery, and then 3 times a week. We discussed assess-
ment of patients’ conditions and perioperative dialysis
management with nephrologists once a week during
hospitalization. As POD 1 day after surgery, Hb and Ht
levels were still low (Hb 6.5 g/dL, Ht 20.5%), and red
blood cells were transfused per each day at POD on the
3, 6, and 8 days after surgery. By POD the 13 days after
surgery, Hb and Ht levels improved (Hb 9.9 g/dL, Ht
31.0%). ESA was used on the day of hemodialysis during
hospitalization. Nafamostat mesilate was used from
POD 1 to 7. From POD 1 to 5, the second-generation
cephalosporin (0.5 g once daily intravenously) and the
third-generation cephalosporin (0.2 g once daily per
mouth) during POD 6 to 10 were administered. The
healing process was uneventful and oral intake was re-
sumed on POD7. Daily limits of protein intake, salt in-
take, and liquid intake were 70 g, 7 g and 1000 mL,
respectively. The pathological diagnosis of surgical speci-
men was SCC. The margin of the surgical specimen was
free of tumor. No adjuvant therapy was performed. The
patient was free of the disease 11 years after surgery.
Case 4
A 72 year-old man was referred to our department for the
treatment of subsequent cervical lymph node metastasis
4 months after brachy therapy of buccal SCC. For primary
lesion, he received brachytherapy (first doze; 84Gy, second
doze for tumor remaining; 83.97Gy) and external irradi-
ation (30Gy). The etiology of dialysis-dependent end-stage
kidney disease was chronic kidney failure after kidney
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
Fig. 4 Oral photograph at first visit. Multiple swelling mass covered
with normal mucosa was observed from the right lower molar area
to the left lower molar area
cancer surgery and the duration of hemodialysis treatment
was 1 year and 10 months. His history included hyperten-
sion, secondary hyperparathyroidism and anemia. Neck
dissection (Level I-IV) was performed (surgical time; 4 h
49 min, intraoperative bleeding loss volume; 131 mL).
Intravenous first-generation cephalosporin 0.5 g just be-
fore the surgery was used. Intraoperative intravenous infu-
sion volume of potassium-free solution was 313 mL
(mean infusion speed at 20-40 mL/h). Routine
hemodialysis was scheduled for the day before and after
surgery, and then 3 times a week. We discussed patients’
conditions with nephrologists once a week during
hospitalization. ESA was used on the day of hemodialysis
during hospitalization. Nafamostat mesilate as an anti-
coagulant during hemodialysis were used from postopera-
tive day (POD) 1 to 7. From POD 1 to 5, first-generation
cephalosporins (0.5 g once daily intravenously). Oral in-
take was restarted on the operative day. Daily limits of
protein intake, salt intake, and liquid intake were 70 g, 7 g
and 500 mL, respectively. The pathological diagnosis of
surgical specimen was one cervical lymph node metastasis
at Level II. Postoperative adjuvant chemotherapy was not
administrated. Because of the general weakness caused by
Fig. 5 Panoramic radiograph at first visit. Panoramic radiograph showed a well-defined radiolucent multilocular mass in the bilateral mandible
Page 5 of 10
rapid progress of osteoradionecrosis of the mandible and
disability of oral intake he could not come to our depart-
ment and transferred to another hospital 1 year and
3 months after neck dissection.
Case 5
A 65-year-old man on hemodialysis was referred to our
department for a mandibular tumor. The duration of
hemodialysis treatment was2 years and 8 months. His
medical history included diabetes, hypertension, cerebral
infarction, diabetic retinopathy, and secondary hyper-
parathyroidism. On oral examination, a huge mass was
observed in the right lower molar area extending to the
left lower molar area (Fig. 4). Panoramic radiography
showed a well-defined radiolucent multilocular mass in
the mandible (Fig. 5). Segmental mandibulectomy and
plate reconstruction were performed (surgical time; 5 h
9 min, intraoperative bleeding loss volume; 97 mL) (Fig. 6).
Intravenous second-generation cephalosporin (1 g) was ad-
ministrated just before the surgery. Intraoperative intraven-
ous infusion volume of potassium-free solution was
166 mL (mean infusion speed at 20–40 mL/h) and in-
cluded glucose-insulin-potassium (GIK) therapy. Routine
hemodialysis was scheduled for the day before and after
surgery, and then 3 times a week. We discussed patients’
conditions and perioperative dialysis management with ne-
phrologists once a week during hospitalization. ESA was
used on the day of hemodialysis during hospitalization.
Nafamostat mesilate as an anticoagulant during
hemodialysis were used from postoperative day (POD) 1 to
7. From POD 1 to 5, the second-generation cephalosporin
(1 g once daily intravenously) and the third-generation
cephalosporin (0.1 g once daily per mouth) during POD 6
to 10 were administered. Wound healing was uneventful
and oral intake was restarted on POD 13. Daily limits of
protein intake, salt intake, and liquid intake were 60 g, 6 g
and 800 mL, respectively. The pathological diagnosis of
surgical specimen was ameloblastoma. No recurrence was
observed during the follow-up period.
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
Fig. 6 Panoramic radiograph after plate bone reconstruction. The mandibular defect after segmental mandibulectomy was reconstructed by the
titanium plate
At 6 years after the first surgery, exposure of the
plate was noted. We provided treatment options of
plate removal alone, or reconstruction of an autolo-
gous bone graft. The patient chose the autologous
bone graft. Diabetic control was poor (HbA1C 9.2%)
and adequate blood glucose control was ensured with
intensive insulin therapy. Preoperative computed tom-
ography (CT) showed vascular calcification of the ca-
rotid arteries on both sides (Fig. 7). However, the
Doppler signals of the facial and superior thyroid ar-
tery to be anastomosed were observed. For the sec-
ond surgery, plate removal and vascularized
Fig. 7 CT scan image (Axial view). In preoperative CT, vascular
calcification of carotid arteries on both sides was observed
(yellow arrows)
Page 6 of 10
osteocutaneous scapular flap reconstruction were per-
formed (surgical time; 9 h 42 min, intraoperative
bleeding loss volume; 209 mL) (Figs. 8 and 9). Intra-
venous second-generation cephalosporin (1 g) was ad-
ministrated just before the surgery. Intraoperative
intravenous infusion volume of potassium-free solu-
tion was 1075 mL (mean infusion speed at 20–
40 mL/h) and included GIK therapy. The schedule of
routine hemodialysis, discussion with nephrologists,
drug regimen of ESA, Nanafamostat mesilate and the
antibiotics were the same as the first surgery. Red
blood cells were transfused because Hb and Ht levels
gradually decreased to 6.5 g/dL and 20.2%, respect-
ively, on POD 7. Bone scintigraphy of radiolabeled 99mTc-
methylene-diphosphonate imaging showed via- bility of
the vascularized bone graft (POD 5), how- ever, the
scapular cutaneous flap began to necrosis on POD 9.
Wound infection with methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA) was noted on culture. Vancomycin (0.5
g) was interveneously administered on the day of
hemodialysis. Oral intake was
Fig. 8 Facial photograph during surgery. The mentum skin around
the plate exposure was resected
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
Fig. 9 Photograph of scapular bone flap and cutaneous flap. Scapular bone was bended to fit the morphology of the mandible and fixed.
Scapular cutaneous flap reconstructed the resected facial skin
uneventfully restarted on POD 14. The daily intake
limits of protein, salt and liquid were the same as the
first surgery. The scapular cutaneous flap underwent
necrosis completely by POD 16 (Fig. 10). On POD 37
we performed the necrotic tissue debridement and
found the formation of granulation tissue on the sur-
face of scapular bone (Fig. 11). We performed the
necrotic tissue debridement and split thickness skin
graft on the scapular bone (surgical time; 1 h 22 min,
intraoperative bleeding loss volume; 23 mL). Intraven-
ous second-generation cephalosporin (1 g) was ad-
ministrated just before the surgery. Intraoperative
intravenous infusion volume of potassium-free solu-
tion was 23 mL (mean infusion speed at 20–40 mL/
h). The schedule of routine hemodialysis, discussion
with nephrologists, drug regimen of ESA,
Fig. 10 Facial photograph of wound complication. Subcutaneous
suggillation emerged above the scapular flap. Pus discharged from
the suture line of scapular cutaneous flap and drain tube was held.
Flap totally necrotized
Page 7 of 10
Nanafamostat mesilate and the antibiotics were the
same as the first surgery and second surgery. Oral in-
take was restarted on the operative day. The daily in-
take limits of protein, salt and liquid were the same
as the first surgery and second surgery. The healing
process was uneventful (Figs. 12 and 13). The patient
was free of the disease 3 years after surgery.
Discussion
Perioperative management
In all our cases, there were no cardiorespiratory compli-
cations during the perioperative period. The dialysis
schedule, the volume of intravenous fluid infusion and
the liquid limitation volume of liquid intake were
considered appropriate.
In hemodialysis patients, pulmonary edema and poorly-
controlled hypertension are easily induced by
Fig. 11 Facial photo graphs after necrotic tissue debridement.
Granulation tissue over the grafted scapular bone was observed
after debridement of necrotic tissue
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
Fig. 12 Postoperative facial photograph. Facial photograph at
postoperative 3 months after split thickness skin graft
volume overload. Furthermore, vascular abnormalities
such as atherosclerotic plaques, vascular calcification
in hemodialysis patients cause delayed response to
fluid volume changes, which could result in irrevers-
ible complications such as colonic necrosis and brain
infarction [6]. Thus, circulating fluid volume and ar-
terial pressure during the perioperative period should
be strictly monitored [4, 7].
Patients are typically scheduled to be dialyzed the day
before surgery and re-started the day after surgery, for
control of fluids, minerals, and electrolyte metabolism
[4]. During the intraoperative period, anesthesiologists
and oral surgeons should consider the possibility of
hypovolemia and profound hypotension induced by in-
traoperative blood loss and general anesthesia [5].
Patients with chronic kidney disease have disorders of
mineral and electrolyte metabolism [4, 7]. It is necessary
to pay attention to hyperkalemia in the perioperative
period. In diabetic nephropathy, potassium and blood
glucose management by GIK therapy is also considered
useful [8].
Fig. 13 Panoramic radiograph after scapular bone reconstruction. Panoramic radiograph showed that the mandible was reconstructed with
scapular bone after the plate removal
Page 8 of 10
Patients on hemodialysis have increased bleeding ten-
dency because of platelet dysfunction and the
heparinization employed in routine hemodialysis [9]. It
is reported that using ultra-short acting nafamostat
mesilate for 1 week postoperatively is effective in pre-
venting postoperative bleeding and hematoma [9].
Management of patients with chronic kidney disease
involves addressing anemia from impaired erythropoietin
secretion [9]. Brattich et al. reported that patients with
chronically low Ht and Hb (Ht < 30%, Hb < 8 g/dL) had
relatively higher mortality rates among dialysis patients
[10]. Therapy with iron supplementation (such as intra-
venous iron) and ESAs is effective for postoperative
anemia [4]. However, there are no optimal standard Hb
and Ht levels in hemodialysis patients during the peri-
operative period [4]. In our case series, all patients were
administered ESAs, and blood transfusion was
performed in 2 cases with Ht < 22% and Hb < 7.0 g/dL.
Hemodialysis patients are at increased risk of infection
due to systemic immune dysfunction [11] and impair-
ment of the wound healing process [2, 12]. In addition
to these risks, many oral, head and neck surgical wounds
are generally considered clean-contaminated [13]. For
these reasons, perioperative antibiotic prophylaxis is rec-
ommended for oral surgery in hemodialysis patients
[14]. The dosage of prophylactic antibiotics is adjusted
to quarter from half the initial dose in patients with
chronic kidney disease [15]. The administration sched-
ules considering the dialysis day should be discussed
among the patient’s nephrologists [15].
In our cases, there were no severe systemic infections
or drug toxicity with the administrated dosage of
prophylactic antibiotics.
Oral intake
Hemodialysis patients are at increased risk of delayed
wound healing, wound dehiscence, and malnutrition [2,
4, 12]. We strictly maintained close apposition of the
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166
intraoral wound margins, prevented intraoral wound de-
hiscence and surgical dead space. In our cases, the time
course of intraoral wound healing, wound management
and the resuming time of oral intake were similar to that
of other oral surgery patients without kidney disease and
no cases suffered from malnutrition.
Our results suggested that by close management of
intraoral wound margins and dead space oral intake was
not prolonged after oral surgery in hemodialysis patients.
Adaptation of vascularized free flap reconstruction
Moran S. L. suggested that vascularized free tissue trans-
fer should not be considered as a contraindication in
hemodialysis patients [2]. However, there is a high inci-
dence of pre-existing endothelial dysfunction and micro-
vascular perfusion abnormalities [16] and peripheral
arterial disease in patients undergoing hemodialysis, es-
pecially diabetic angiopathy in diabetes mellitus patients
[17, 18]. In general, arteriosclerosis or vascular calcifica-
tion often causes thrombosis after vascular anastomosis
[19]. Thus, such risks of vascular anastomosis in
hemodialysis patients should be considered [2, 5]. As far
as we detected, there is one latest study of vascular re-
construction and free flap transfer in Gangrenous lesions
of the foot or lower leg due to severe diabetic arterial
disease [20]. On the other hand, in the field of head and
neck reconstruction, there are only few reports of vascu-
larized bone flap reconstructions in chronic kidney pa-
tients with diabetic nephropathy [2].
In our case 5 with diabetic nephropathy, grafted scapu-
lar bone survived and scapular cutaneous flap necrotized.
However, split thickness skin was successfully grafted on
viable scapular bone after complete debridement of nec-
rotic scapular cutaneous flap and achieved aesthetically
better result. Focusing on our results and previous report
[2], aggressive wound debridement and eradication of in-
fection before secondary flap transfer could improve flap
survival and aesthetically better results could be achieved
even at the secondary salvage oral and maxillofacial sur-
gery in hemodialysis patients.
In patients with chronic kidney disease renal osteody-
strophy has been reported [4]. In consideration of our
results of successful scapular bone union, vascularized
bone flap can be used in hemodialysis patients with a
medical history of secondary hyperparathyroidism.
Our presented case was the rare case on vascularized
scapular osteocutanous flap reconstruction for the man-
dible defect in patients on hemodialysis. Further clinical
studies for vascularized flap reconstruction at oral and
maxillofacial region in hemodialysis patients is needed.
Conclusions
We presented 5 case series and beneficial information of
perioperative successful management for the oral surgery
Page 9 of 10
in hemodialysis patients. We concluded postoperative
better result could be achieved if adequate perioperative
management specific to hemodialysis patients is carried
out. We also presented the vascularized scapular osteo-
cutaneous flap reconstruction in hemodialysis patient
with diabetic nephropathy and secondary hyperparathyr-
oidism. We insisted that even if the first flap has wound
complication secondary flap reconstruction is success
and aesthetically better results could be achieved by the
strict wound management and debridement.
Consent
Written informed consent was obtained from the par-
ents for publication of this case report and any accom-
panying images. A copy of the written consent is
available for review.
Abbreviations
CT: Computed tomography; ESA: Erythropoiesis-stimulating agent;
GIK: Glucose-insulin-potassium; HB: Hemoglobin; Ht: Hematocrit;
MRI: Magnetic resonance imaging; MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus; POD: Postoperative day; SCC: Squamous cell carcinoma
Acknowledgements
The authors would like to thank the nurses and other medical staff who
assisted in this study.
Availability of data and materials
The datasets used and/or analysed during the current study are available
from the corresponding author on reasonable request.
Authors’ contributions
YM conceived the study, carried out design and coordination and wrote the
manuscript; YM, MY and NK collected the clinical data; HH, KK, TO, and HF
supervised this clinical study and helped to write the manuscript. All authors
provided the feedback on the revisions of the manuscript. All authors read
and approved the final manuscript.
Ethics approval and consent to participate
All procedures were performed in accordance with the ethical standards of
the institutional and/or national research committee and in line with the
1964 Declaration of Helsinki. This retrospective study was approved by the
Medical Research Ethics Committee of Tokyo Medical and Dental University
(D2015–600 (Previous number: No.1235)).
Consent for publication
Not applicable.
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests.
Publisher’s Note
Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in
published maps and institutional affiliations.
Author details
1Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Graduate School, Tokyo
Medical and Dental University, 1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549,
Japan. 2Department of Gerontology and Gerodontology, Gerodontology and
Oral Rehabilitation, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University,
1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549, Japan. 3Department of
Nephrology, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University, 1-5-45
Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8519, Japan. 4Department of Anesthesiology
and Clinical Physiology, Graduate School, Tokyo Medical and Dental
University, 1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549, Japan.
Mochizuki et al. BMC Oral Health (2018) 18:166 Page 10 of 10

Received: 27 June 2018 Accepted: 8 October 2018

References
1. Masakane I, Nakai S, Ogata S, Kimata N, Hanafusa N, Hamano T, et al. An
overview of regular Dialysis treatment in Japan (as of 31 December 2013).
Ther Apher Dial. 2015;19:540–74.
2. Moran SL, Salgado CJ, Serletti JM. Free tissue transfer in patients with renal
disease. Plast Reconstr Surg. 2004;113:2006–11.
3. Ishida M, Makino Y, Takeishi M, Uchida M, Kato K, Seino Y, et al. Clinical
study of head and neck reconstruction after tumor resection in patient with
chronic renal failure. J Jpn Soc Reconstr Microsurg. 2009;22:324–30 (in
Japanese).
4. Trainor D, Borthwick E, Ferguson A. Perioperative management of the
hemodialysis patient. Semin Dial. 2011;24:314–26.
5. Manrique O, Ciudad P, Sharaf B, Martinez-Jorge J, Moran S, Mardini S, et al. Free
tissue transfers for head and neck reconstruction in patients with end-stage
renal disease on dialysis: analysis of outcomes using the Taiwan National
Health Insurance Research Database. J Reconstr Microsurg. 2017;33:587–91.
6. Tamura M, Hiroshige K, Osajima A, Soejima M, Takasugi M, Kuroiwa A. A
dialysis patient with systemic calciphylaxis exhibiting rapidly progressive
visceral ischemia and acral gangrene. Intern Med. 1995;34:908–12.
7. Ladjevic N, Kalezić N, Ladjević IL, Vuksanović A, Durutović O, Jovanović D.
Preoperative assessment of patients with end stage renal failure. Acta Chir
Iugosl. 2011;58:131–6.
8. Sanson G, Russo S, Iudicello A, Schiraldi F. Tetraparesis and failure of
pacemaker capture induced by severe hyperkalemia: case report and
systematic review of available literature. J Emerg Med. 2015;48:555–61.
9. Galbusera M, Remuzzi G, Boccardo P. Treatment of bleeding in dialysis
patients. Semin Dial. 2009;22:279–86.
10. Brattich M. Relationships between hemoglobin and hematocrit levels and
hospitalization and survival rates in dialysis patients. Nephrol Nurs J. 2003;30:231–4.
11. Kato S, Chmielewski M, Honda H, Pecoits-Filho R, Matsuo S, Yuzawa Y, et al.
Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease. Clin J Am Soc
Nephrol. 2008;3:1526–33.
12. Ahonen J, Salmela K. Wound healing and infections in chronic renal failure.
In: Eiger FW, Jakubowski HD, editors. Surgery in chronic renal failure.
Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1984. p. 68–73.
13. Saunders S, Reese S, Lam J, Wulu J, Jalisi S, Ezzat W. Extended use of
perioperative antibiotics in head and neck microvascular reconstruction. Am
J Otolaryngol. 2017;38:204–7.
14. Yuan Q. Dental implant treatment for renal failure patients on dialysis: a
clinical guideline. Int J Oral Sci. 2017;9:125–32.
15. Gilbert B, Robbins P, Livornese LL. Use of antibacterial agents in renal failure.
Infect Dis Clin N Am. 2009;23:899–924.
16. Wu-Wong JR. Endothelial dysfunction and chronic kidney disease: treatment
options. Curr Opin Investig Drugs. 2008;9:970–82.
17. Salgado CJ, Chim H, Schoenoff S, Mardini S. Postoperative care and
monitoring of the reconstructed head and neck patient. Semin Plast Surg.
2010;24:281–7.
18. Hoshino J, Fujimoto Y, Naruse Y, Hasegawa E, Suwabe T, Sawa N, et al.
Characteristics of revascularization treatment for arteriosclerosis obliterans in
patients with and without hemodialysis. Circ J. 2010;74:2426–33.
19. Yu P, Chang DW, Miller MJ, Reece G, Robb GL. Analysis of 49 cases of flap
compromise in 1310 free flaps for head and neck reconstruction. Head
Neck. 2009;31:45–51.
20. Vermassen FEG, van Landuyt K. Combined vascular reconstruction and free
flap transfer in diabetic arterial disease. Diabetes Metab Res Rev. 2000;
16(Suppl 1):33–6.
Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.com

Mochizuki dkk. lisan bmcKesehatan (2018) 18:166

https://doi.org/10.1186/s12903-018-0634-z

LAPORAN KASUS Akses

terbuka
Bedah mulut dan maksilofasial pada
pasien yang menjalani dialisis untuk
penyakit ginjal lanjut penyakit:
laporan lima kasus
Yumi Mochizuki1*, Hiroyuki Harada1, Misaki Yokokawa1, Naoya Kinoshita1, Kazumasa
Kubota2, Tomokazu Okado3 dan Haruhisa Fukayama4

Abstrak
Latar belakang: Manajemen perioperatif pasien hemodialisis melibatkan banyak kesulitan. Tingkat kematian
yang tinggi dan komplikasi peredaran darah atau pernapasan pada pasien ini dilaporkan. Namun, dalam
laporan tersebut, tidak ada informasi konkrit manajemen perioperatif pada pasien hemodialisis untuk
mencegah komplikasi bedah dan berhasilhasil.
Presentasi kasus: Kami secara retrospektif meninjau kasus 5 pasien hemodialisis yang menjalani operasi mulut di
bawah anestesi umum antara Januari 2005 dan Desember 2017.
Penyakit primer adalah karsinoma sel skuamosa rongga mulut (KSS) pada 4 pasien dan ameloblastoma
mandibula pada 1 pasien. Reseksi parsial dilakukan pada 2 kasus, diseksi leher pada 1 kasus. Dua kasus
menjalani operasi termasuk rekonstruksi vaskularisasi. Para pasien dialisis sehari sebelum dan sesudah operasi
untuk mengontrol status cairan dan elektrolit. Pasien menerima infus intravena larutan bebas kalium intraoperatif
dan pascaoperasi dengan kecepatan 20-40 mL/jam. Agen perangsang eritropoiesis (ESA) digunakan pada hari
hemodialisis selama rawat inap.
Nafamostat mesilat sebagai antikoagulan selama hemodialisis digunakan dari hari pasca operasi (POD)1 sampai
7. Dari POD 1 sampai 10, sefalosporin sebagai antibiotik profilaksis disesuaikan menjadi seperempat dari
setengah dosis awal. Waktu melanjutkan asupan oral serupa dengan pasien bedah mulut lainnya tanpa penyakit
ginjal. Batas asupan harianprotein, garam dan cairan dikelola selama rawat inap dan tidak ada kasus yang
menderita gizi buruk. Tidak ada komplikasi kardiorespirasi yang terjadi selama periode perioperatif. Dalam
kasus rekonstruksi flap skapular osteokutaneus yang tervaskularisasi, tulang skapula yang dicangkok
bertahan dan flap kulit skapula mengalami nekrosis. Jaringan nekrotik didebridement dan kulit split
thickness berhasil digunakan untuk menutupi tulang skapula yang dicangkok.
Kesimpulan: Hasil yang lebih baik pascaoperasi dapat dicapai jika manajemen perioperatif yang memadai
khusus untuk pasien hemodialisis dilakukan. Rekonstruksi flap vaskularisasi pada daerah mulut dan
maksilofasial pada pasien hemodialisis adalah pengobatan yang bermanfaat. Bahkan jika flap pertama
memiliki komplikasi luka, rekonstruksi flap sekunder berhasildan hasil estetis yang lebih baik dapat dicapai
dengan manajemen luka yang ketat dan debridement.
Kata kunci: Hemodialisis, Penyakit ginjal kronis, Bedah mulut, Rekonstruksi flap vaskularisasi, Rekonstruksi
tulang, Komplikasi bedah

* Korespondensi: mochizuki.osur@tmd.ac.jp
1Jurusan Bedah Mulut dan Maksilofasial, Sekolah Pascasarjana, Universitas Kedokteran dan Gigi Tokyo, 1-5-
45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549,
Jepang
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel
© Penulis. 2018Akses terbuka Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative
Commons Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi,
dan reproduksi tanpa batas dalam media apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis
asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative Commons, dan menunjukkan jika ada perubahan.
Pengabaian Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku
untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166
BMC
Latar belakang
Di Jepang, jumlah pasien cuci darah meningkat setiap
tahun, mencapai 314.000 pada akhir tahun 2013, tiga kali
lipat dari jumlah 20 tahun sebelumnya [1]. Dengan
meningkatnya jumlah pasien dialisis, diharapkan jumlah
pasien yang menjalani reseksi bedah untuk penyakit mulut
juga akan meningkat.
Pembedahan dan manajemen pasien dialisis membawa
risiko komplikasi yang tinggi, angka kematian yang lebih
tinggi, dan memerlukan manajemen perioperatif yang
hati-hati.2–5].
Ada beberapa studi klinis terbaru tentang operasi kepala
dan leher pada pasien hemodialisis [2, 3, 5]. Mereka
menyarankan tingkat kematian dan komplikasi peredaran
darah atau pernapasan tinggi pada pasien ini. Namun,
dalam laporan tersebut, tidak ada informasi konkret dari
manajemen perioperatif pada pasien hemodialisis untuk
mencegah komplikasi bedah dan hasil yang sukses.
Objektif
Kami meninjau secara retrospektif kasus 5758 pasien
yang menjalani operasi mulut dengan anestesi umum di
departemen kami antara Januari 2005 dan Desember
2017. Di antara kasus ini, 5 pasien menerima
hemodialisis. Dalam penelitian ini, kami mengevaluasi
manajemen perioperatif dan hasil dari operasi mulut,
termasuk vaskularisasi tulang atau rekonstruksi flap, pada
pasien yang menjalani hemodialisis. Kami mendiskusikan
dan menyarankan manajemen yang spesifik dan sukses
dari bedah mulut termasuk tulang vaskularisasi atau
rekonstruksi flap pada pasien dialisis.
Presentasi kasus
pasien' ringkasan ditunjukkan pada Tabel 1
Kasus 1
Seorang pria 28 tahun dirujuk ke departemen kami untuk
pengobatan karsinoma lidah. Etiologi penyakit ginjal
stadium akhir tergantung dialisis adalah sindrom Alport
dan lama pengobatan hemodialisis adalah 7 tahun 9 bulan.
Riwayatnya termasuk hipertensi dan anemia. Tidak ada
metastasis kelenjar getah bening yang teraba di regio
serviks dan diagnosis klinisnya adalah kanker lidah.
Glossektomi parsial dilakukan (waktu pembedahan; 47
menit (menit), volume kehilangan perdarahan
intraoperatif; 63 ml). Sefalosporin generasi kedua
intravena 0,5 g diberikan tepat sebelum operasi. Volume
infus intraoperatif larutan bebas kalium adalah
200 mL (rata-rata kecepatan infus pada 20–40 mL/jam).
Hemodialisis rutin dijadwalkan selama 2 hari sebelum dan
sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami
mendiskusikan kondisi pasien dan manajemen dialisis
perioperatif dengan nephrologists seminggu sekali selama
rawat inap. Agen perangsang eritropoiesis (ESA)
digunakan pada hari hemodialisis selama rawat inap.
Nafmostat
Halaman 2
dari 10
mesilat sebagai antikoagulan selama hemodialisis
digunakan dari POD 1 sampai 7. Dari POD 1 sampai 5,
sefalosporin generasi kedua (0,5 g sekali sehari secara
intravena) dan sefalosporin generasi ketiga (0,2 g sekali
sehari per mulut) selama POD 6 sampai 10 diberikan.
Proses penyembuhan berjalan lancar dan asupan oral
dilanjutkan pada POD 5. Batas harian asupan protein,
asupan garam, dan asupan cairan masing-masing adalah
70 g, 7 g dan 500 mL. Diagnosis patologis spesimen
bedah adalah karsinoma sel skuamosa (KSS). Tidak ada
terapi adjuvant yang dilakukan. Pasien bebas dari penyakit
13 tahun setelah operasi.
Kasus 2
Seorang pria 37 tahun, awalnya diobati dengan
glosektomi parsial untuk SCC lidah, dirujuk ke
departemen kami untuk kekambuhan. Penyebab penyakit
tergantung dialisis adalah gagal ginjal kronis, dan durasi
pengobatan dialisis adalah 9 tahun dan 4 bulan. Riwayat
medisnya adalah hipertensi, anemia, hiperparatiroidisme
sekunder, infark lakunar, dan hepatitis C. Pemeriksaan
oral mengungkapkan tumor endofit dengan ulserasi
mukosa di sisi kiri lidah (Gbr.1). Pencitraan resonansi
magnetik (MRI) pra operasi menunjukkan tumor
berukuran 5,0 × 4,0 × 2,6 cm (Gbr.2) dan metastasis
kelenjar getah bening serviks bilateral. Trakeotomi,
diseksi leher bilateral, (ipsilateral: Level I-IV, kontra
lateral: Level I-III) dan glossektomi subtotal dilakukan
dengan rekonstruksi flap vaskularisasi abdomen (waktu
pembedahan; 10 jam (jam) 36 menit, volume kehilangan
perdarahan intraoperatif ; 514mL). Sefalosporin generasi
kedua intravena 1 g sesaat sebelum operasi digunakan dan
volume infus intravena larutan bebas kalium adalah 814
mL (kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam).
Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari sebelum dan
sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami
mendiskusikan kondisi pasien dan manajemen dialisis
perioperatif dengan ahli nefrologi seminggu sekali selama
rawat inap. ESA digunakan pada hari hemodialisis selama
rawat inap. Nafamostat mesilat digunakan dari POD 1
sampai 7. Dari POD 1 sampai 5, sefalosporin generasi
kedua (1 g sekali sehari secara intravena) dan sefalosporin
generasi ketiga (0,2 g sekali sehari per mulut) selama
POD 6 sampai 10 diberikan. Proses penyembuhan
berjalan lancar dan asupan oral dimulai kembali pada
POD 21. Batas harian asupan protein, asupan garam, dan
asupan cairan masing-masing adalah 50 g, 5 g, dan 1500
mL. Diagnosis patologis spesimen bedah adalah KSS dan
empat metastasis kelenjar getah bening servikal (level II
dan level III pada sisi ipsilateral, level II dan level III pada
sisi kontra lateral). Foto oral pasca operasi ditunjukkan
pada Gambar. Proses penyembuhan berjalan lancar dan
asupan oral dimulai kembali pada POD 21. Batas harian
asupan protein, asupan garam, dan asupan cairan masing-
masing adalah 50 g, 5 g, dan 1500 mL. Diagnosis
patologis spesimen bedah adalah KSS dan empat
metastasis kelenjar getah bening servikal (level II dan
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166 Halaman 2
level
BMC III pada sisi ipsilateral, level II dan level III pada dari 10
sisi kontra lateral). Foto oral pasca operasi ditunjukkan
pada Gambar. Proses penyembuhan berjalan lancar dan
asupan oral dimulai kembali pada POD 21. Batas harian
asupan protein, asupan garam, dan asupan cairan masing-
masing adalah 50 g, 5 g, dan 1500 mL. Diagnosis
patologis spesimen bedah adalah KSS dan empat
metastasis kelenjar getah bening servikal (level II dan
level III pada sisi ipsilateral, level II dan level III pada
sisi kontra lateral). Foto oral pasca operasi ditunjukkan
pada Gambar.3. Kontrol nyeri dicapai dengan
menggunakan pentazocine hidroklorida dan oksikodon
hidroklorida hidrat. Radiasi adjuvan
 BMC
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut
Tabel 1 Latar belakang pasien dan ringkasan perawatan
Kasu Usi Sek Diagnosa Penyakit ginjal Durasi Waktu Volume Volume Hari mulai asupan Asupan Asupa Batas
s No. a s Pengobat Riwayat pengobatan pembedahan cairan (ml) perdarahan (ml) oral setelah operasi protein (G) n harian
an kesehatan umum dialisis (jam:j, (hari pasca operasi) garam asupan
menit:mnt) (g) cairan (ml)
1 28 M Kanker lidah T2 N0 Sindrom Alport 7th 9m 47 menit 200 63 5 70 7 500
Glossektomi parsial Anemia

(2018) 18:166
Hipertensi
2 37 M Kanker lidahT3N2C Gagal ginjal kronis 9 tahun 4 m 10 jam 36 814 514 21 50 5 1500
Trakeotomi Hipertensi Infark menit
+ diseksi leher bi-lateral lakunar Hepatitis C
+glossektomi subtotal Hiperparatiroidisme
+ flap perut vaskularisasi sekunder Anemia
rekonstruksi

3 55 M Kanker gingiva bawahT2 Anemia 17 tahun 6 2 jam 13 250 770 7 70 7 1000

N0 Mandibulektomi glomerulonefritis m menit
marginal kronis
Bisul perut
4 72 M Selanjutnya limfa serviks Gagal ginjal kronis 1y10m 4 jam 49 313 131 0sebuah 70 7 500
menit
metastasis nodus setelah setelah kanker ginjal
brachy Operasi Hipertensi
terapi SCC Hiperparatiroidism
bukal e Sekunder
Diseksi leher (Tingkat I-IV) Anemia

5 65 M Ameloblastoma mandibula Nefropati diabetik 2 tahun 8 m 5 jam 9 166 97 13 60 6 800

menit
1. Mandibulektomi segmental Hipertensi 9 jam 42 1075 209 14 60 6 800
menit
sebuah
+rekonstruksi pelat 2. Diabetes 1 jam 22 23 6 0 60 6 800
Penghapusan piring Retinopati diabetik menit
+rekonstruksi flap skapula Infark serebral
osteokutaneous yang Anemia
tervaskularisasi 3. Cangkok hiperparatiroidisme
kulit ketebalan tumpah sekunder
median 4 jam 36 menit 250 96 10 65 6.5 800
aMulai pada hari operasi

dari 10
Halaman 3
kamu Tahun, m Bulan, jam Jam, menit Menit
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166
BMC
Gambar 1 Foto lisan pada kunjungan pertama. Foto lisan
menunjukkan 5.0 ×
4,0 × 2,6 cm tumor di sisi kiri lidah
terapi (50 Gy) diberikan pada lesi oral primer
sion dan lesi leher secara bilateral. Empat bulan setelah
operasi, tumor primer muncul kembali, dan dia meninggal
9 bulan kemudian.
Kasus 3
Seorang pria 55 tahun mengunjungi departemen kami
untuk pengobatan karsinoma gingiva bagian bawah.
Etiologi penyakit ginjal stadium akhir tergantung dialisis
adalah glomerulonefritis kronis dan lama pengobatan
hemodialisis adalah 17 tahun 6 bulan. Ulkus peptikum
dan anemia telah diobati. Tidak ada metastasis kelenjar
getah bening yang teraba di regio servikal dan diagnosis
klinisnya adalah kanker gingiva bagian bawah.
Mandibulektomi marginal dilakukan (waktu pembedahan;
2 jam 13 menit). Pada hari sebelum operasi sel darah
merah ditransfusikan karena
Gambar 2. MRI sebelum operasi. MRI berbobot T2
menunjukkan bahwa tumor berada di luar setengah lidah
Halaman 4
dari 10
Gambar 3 Foto oral setelah rekonstruksi flap. Foto lisansetelah
glossektomi subtotal dan vaskularisasi perut
rekonstruksi tutup
nilai Hb 7,0 g/dL dan nilai Ht pra operasi 22,0%
disebabkan oleh perdarahan gastrointestinal. Kami
memberikan sefalosporin generasi kedua intravena
0,5 g sesaat sebelum operasi. Volume infus intravena
intraoperatif larutan bebas kalium adalah 250 mL
(kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam).
Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari sebelum dan
sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami
membahas penilaian kondisi pasien dan manajemen
dialisis perioperatif dengan nephrologists seminggu sekali
selama rawat inap. Karena POD 1 hari setelah operasi,
kadar Hb dan Ht masih rendah (Hb 6,5 g/dL, Ht 20,5%),
dan sel darah merah ditransfusikan setiap hari di POD
pada hari ke 3, 6, dan 8 setelah operasi. Dengan POD 13
hari setelah operasi, kadar Hb dan Ht meningkat (Hb 9,9
g/dL, Ht 31,0%). ESA digunakan pada hari hemodialisis
selama rawat inap. Nafamostat mesilat digunakan dari
POD 1 hingga 7. Dari POD 1 hingga 5, sefalosporin
generasi kedua (0. 5 g sekali sehari secara intravena) dan
sefalosporin generasi ketiga (0,2 g sekali sehari per mulut)
selama POD 6 sampai 10 diberikan. Proses penyembuhan
berjalan lancar dan asupan oral dilanjutkan pada POD7.
Batas harian asupan protein, asupan garam, dan asupan
cairan masing-masing adalah 70 g, 7 g dan 1000 mL.
Diagnosis patologis spesimen bedah adalah SCC. Margin
spesimen bedah bebas dari tumor. Tidak ada terapi
adjuvant yang dilakukan. Pasien bebas dari penyakit 11
tahun setelah operasi. Diagnosis patologis spesimen bedah
adalah SCC. Margin spesimen bedah bebas dari tumor.
Tidak ada terapi adjuvant yang dilakukan. Pasien bebas
dari penyakit 11 tahun setelah operasi. Diagnosis
patologis spesimen bedah adalah SCC. Margin spesimen
bedah bebas dari tumor. Tidak ada terapi adjuvant yang
dilakukan. Pasien bebas dari penyakit 11 tahun setelah
operasi.
Kasus 4
Seorang pria 72 tahun dirujuk ke departemen kami untuk
pengobatan metastasis kelenjar getah bening serviks
berikutnya 4 bulan setelah terapi brachy SCC bukal.
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166 Halaman 5
Untuk
BMC lesi primer, ia menerima brakiterapi (tidur dari 10
pertama; 84Gy, dosis kedua untuk sisa tumor; 83,97Gy)
dan penyinaran eksternal (30Gy). Etiologi penyakit ginjal
stadium akhir tergantung dialisis adalah gagal ginjal
kronis setelah ginjal
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166
BMC
Gambar 4 Foto lisan pada kunjungan pertama. Massa
pembengkakan multipel yang ditutupi dengan mukosa normal
diamati dari daerah molar kanan bawahke daerah geraham
bawah kiri
operasi kanker dan durasi pengobatan hemodialisis adalah
1 tahun 10 bulan. Riwayatnya termasuk hipertensi,
hiperparatiroidisme sekunder dan anemia. Diseksi leher
(Level I-IV) dilakukan (waktu pembedahan; 4 jam
49 menit, volume kehilangan perdarahan intraoperatif;
131ml). Sefalosporin generasi pertama intravena 0,5 g
sesaat sebelum operasi digunakan. Volume infus intravena
intraoperatif larutan bebas kalium adalah 313 mL
(kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam).
Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari sebelum dan
sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami
mendiskusikan kondisi pasien dengan nephrologists
seminggu sekali selama rawat inap. ESA digunakan pada
hari hemodialisis selama rawat inap. Nafamostat mesilat
sebagai antikoagulan selama hemodialisis digunakan dari
hari pascaoperasi (POD) 1 sampai 7. Dari POD 1 sampai
5, sefalosporin generasi pertama (0,5 g sekali sehari
secara intravena). Asupan oral dimulai kembali pada hari
operasi. Batas harian asupan protein, asupan garam, dan
asupan cairan berturut-turut adalah 70 g, 7 g, dan 500 mL.
Diagnosis patologis spesimen bedah adalah satu
metastasis kelenjar getah bening serviks pada Level II.
Kemoterapi ajuvan pasca operasi tidak diberikan. Karena
kelemahan umum yang disebabkan oleh
Gambar 5 Radiografi panoramik pada kunjungan pertama. Radiografi panoramik menunjukkan massa multilokular radiolusen yang
jelas pada mandibula bilateral
Halaman 6
dari 10
kemajuan pesat osteoradionekrosis mandibula dan
kecacatan asupan oral dia tidak bisa datang ke departemen
kami dan dipindahkan ke rumah sakit lain 1 tahun dan 3
bulan setelah diseksi leher.
Kasus 5
Seorang pria 65 tahun pada hemodialisis dirujuk ke
departemen kami untuk tumor mandibula. Lama
pengobatan hemodialisis adalah 2 tahun 8 bulan. Riwayat
medisnya termasuk diabetes, hipertensi, infark serebral,
retinopati diabetik, dan hiperparatiroidisme sekunder.
Pada pemeriksaan mulut, massa besar diamati di daerah
molar kanan bawah yang meluas ke daerah molar kiri
bawah (Gbr. 1).4). Radiografi panoramik menunjukkan
massa multilokular radiolusen yang jelas di mandibula
(Gbr. 1).5). Mandibulektomi segmental dan rekonstruksi
plate dilakukan (waktu pembedahan; 5 jam 9 menit,
volume kehilangan perdarahan intraoperatif; 97 mL)
(Gbr.6). Sefalosporin generasi kedua intravena(1 g)
diberikan sebelum operasi. Volume infus intraoperatif
larutan bebas kalium adalah
166 mL (rata-rata kecepatan infus pada 20-40 mL/jam)
dan termasuk terapi glukosa-insulin-kalium (GIK).
Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari sebelum dan
sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami
mendiskusikan kondisi pasien dan manajemen dialisis
perioperatif dengan ahli nefrologi seminggu sekali selama
rawat inap. ESA digunakan pada hari hemodialisis selama
rawat inap. Nafamostat mesilat sebagai antikoagulan
selama hemodialisis digunakan dari hari pasca operasi
(POD) 1 hingga
7. Dari POD 1 sampai 5, sefalosporin generasi kedua (1 g
sekali sehari secara intravena) dan sefalosporin generasi
ketiga (0,1 g sekali sehari per mulut) selama POD 6
sampai 10 diberikan. Penyembuhan luka berjalan lancar
dan asupan oral dimulai kembali pada POD 13. Batas
harian asupan protein, asupan garam, dan asupan cairan
masing-masing adalah 60 g, 6 g dan 800 mL. Diagnosis
patologis spesimen bedah adalah ameloblastoma. Tidak
ada kekambuhan yang diamati selama masa tindak lanjut.
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166
BMC
Gambar 6 Radiografi panorama setelah rekonstruksi tulang pelat. Defek mandibula setelah mandibulektomi segmental direkonstruksi
olehpelat titanium
Pada 6 tahun setelah operasi pertama, paparan piring
dicatat. Kami menyediakan pilihan pengobatan untuk
pengangkatan lempeng saja, atau rekonstruksi cangkok
tulang autologous. Pasien memilih cangkok tulang
autologus. Kontrol diabetes buruk (HbA1C 9,2%) dan
kontrol glukosa darah yang memadai dipastikan dengan
terapi insulin intensif. Computed tomography (CT) pra
operasi menunjukkan kalsifikasi vaskular dari arteri
karotid di kedua sisi (Gbr. 2).7). Namun, sinyal Doppler
dari arteri tiroid wajah dan superior yang akan
dianastomosis diamati. Untuk operasi kedua, pelepasan
plat dan vaskularisasi
Gambar 7 Gambar CT scan (Tampilan aksial). Pada CT pra
operasi, vaskularkalsifikasi arteri karotis di kedua sisi
diamati (panah kuning)
Halaman 7
dari 10
rekonstruksi flap skapula osteokutaneus dilakukan (waktu
pembedahan; 9 jam 42 menit, volume kehilangan
perdarahan intraoperatif; 209 mL) (Gbr. 8 dan 9).
Sefalosporin generasi kedua intravena (1 g) diberikan
tepat sebelum operasi. Volume infus intravena
intraoperatif larutan bebas kalium adalah 1075 mL
(kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam) dan
termasuk terapi GIK. Jadwal hemodialisis rutin, diskusi
dengan nephrologists, regimen obat ESA, Nanafamostat
mesilat dan antibiotik sama dengan operasi pertama. Sel
darah merah ditransfusikan karena kadar Hb dan Ht secara
bertahap menurun menjadi 6,5 g/dL dan 20,2%, masing-
masing, pada POD 7. Skintigrafi tulang dari pencitraan
99mTc-metilen-difosfonat radiolabeled menunjukkan
viabilitas cangkok tulang vaskularisasi (POD). 5),
bagaimanapun, scapular cutaneous flap mulai nekrosis
pada POD 9. Infeksi luka dengan methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) tercatat pada kultur.
Vankomisin (0. 5 g) diberikan secara intervensi pada hari
hemodialisis. Asupan oral adalah
Gambar 8 Foto wajah selama operasi. Kulit mentum di
sekitarpaparan pelat direseksi
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166
BMC
Gambar 9 Foto flap tulang skapula dan flap kulit. Tulang skapula ditekuk agar sesuai dengan morfologi mandibula dan
difiksasi. Flap kulit skapula merekonstruksi kulit wajah yang direseksi
dimulai kembali dengan lancar pada POD 14. Batas
asupan protein, garam, dan cairan harian sama dengan
operasi pertama. Flap kulit skapula mengalami nekrosis
sepenuhnya oleh POD 16 (Gbr. 2).10). Pada POD 37 kami
melakukan debridemen jaringan nekrotik dan menemukan
pembentukan jaringan granulasi pada permukaan tulang
skapula (Gbr. 2).11). Kami melakukan debridemen
jaringan nekrotik dan kulit dengan ketebalan terbelah
cangkok pada tulang skapula (waktu pembedahan; 1 jam
22 menit, volume kehilangan perdarahan intraoperatif; 23
mL). Sefalosporin generasi kedua intravena (1 g)
diberikan tepat sebelum operasi. Volume infus intravena
intraoperatif larutan bebas kalium adalah 23 mL
(kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam). Jadwal
hemodialisis rutin, diskusi dengan nephrologists, regimen
obat ESA,
Gambar 10 Foto wajah komplikasi luka. Suggilasi subkutan
muncul di atas flap skapula. Nanah keluar darigaris jahitan flap
kutaneous skapula dan tabung drainase ditahan. Flap benar-
benar nekrosis
Halaman 8
dari 10
Nanafamostat mesilate dan antibiotiknya sama dengan
operasi pertama dan operasi kedua. Asupan oral dimulai
kembali pada hari operasi. Batas asupan protein, garam,
dan cairan harian sama dengan operasi pertama dan
operasi kedua. Proses penyembuhan berjalan lancar
(Gbr.12 dan 13). Pasien bebas dari penyakit 3 tahun
setelah operasi.
Diskusi
Manajemen perioperatif
Dalam semua kasus kami, tidak ada komplikasi
kardiorespirasi selama periode perioperatif. Jadwal
dialisis, volume infus cairan intravena dan pembatasan
cairan volume asupan cairan dianggap tepat.
Pada pasien hemodialisis, edema paru dan hipertensi
yang tidak terkontrol dengan mudah dapat diinduksi oleh:
Gambar 11 Grafik foto wajah setelah debridement
jaringan nekrotik. Jaringan granulasi di atas tulang
skapula yang dicangkok diamati setelah debridement
jaringan nekrotik
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166
BMC
Gambar 12 Foto wajah pasca operasi. Foto wajah dipasca
operasi 3 bulan setelah split thickness skin graft
kelebihan volume. Lebih lanjut, kelainan vaskular seperti
plak aterosklerotik, kalsifikasi vaskular pada pasien
hemodialisis menyebabkan respons yang tertunda
terhadap perubahan volume cairan, yang dapat
mengakibatkan komplikasi ireversibel seperti nekrosis
kolon dan infark otak.6]. Dengan demikian, volume cairan
yang bersirkulasi dan tekanan arteri selama periode
perioperatif harus dipantau secara ketat.4, 7].
Pasien biasanya dijadwalkan untuk didialisis sehari
sebelum operasi dan dimulai kembali sehari setelah
operasi, untuk mengontrol metabolisme cairan, mineral,
dan elektrolit.4]. Selama periode intraoperatif, ahli
anestesi dan ahli bedah mulut harus mempertimbangkan
kemungkinan hipovolemia dan hipotensi berat yang
disebabkan oleh kehilangan darah intraoperatif dan
anestesi umum.5].
Pasien dengan penyakit ginjal kronis memiliki
gangguan metabolisme mineral dan elektrolit [4, 7]. Perlu
memperhatikan hiperkalemia pada periode perioperatif.
Pada nefropati diabetik, pengelolaan kalium dan glukosa
darah dengan terapi GIK juga dianggap bermanfaat.8].
Gambar 13 Radiografi panoramik setelah rekonstruksi tulang skapula. Radiografi panoramik menunjukkan bahwa mandibula
direkonstruksi dengantulang skapula setelah pelepasan pelat
Halaman 9
dari 10
Pasien yang menjalani hemodialisis mengalami
peningkatan kecenderungan perdarahan karena disfungsi
trombosit dan heparinisasi yang digunakan dalam
hemodialisis rutin.9]. Dilaporkan bahwa penggunaan
ultra-short acting nafamostat mesilat selama 1 minggu
pascaoperasi efektif dalam mencegah perdarahan dan
hematoma pascaoperasi.9].
Penatalaksanaan pasien dengan penyakit ginjal kronis
meliputi penanganan anemia akibat gangguan sekresi
eritropoietin.9]. Brattich dkk. melaporkan bahwa pasien
dengan Ht dan Hb rendah kronis (Ht <30%, Hb <8
g/dL) memiliki angka kematian yang relatif lebih tinggi
di antara pasien dialisis [10]. Terapi dengan
suplementasi besi (seperti besi intra vena) dan ESA
efektif untuk anemia pasca operasi.4]. Namun, tidak
ada standar kadar Hb dan Ht yang optimal pada pasien
hemodialisis selama periode perioperatif.4]. Dalam seri
kasus kami, semua pasien diberikan ESA, dan transfusi
darah dilakukan pada 2 kasus dengan Ht <22% dan Hb
<7.0 g/dL.
Pasien hemodialisis berada pada peningkatan risiko
infeksi karena disfungsi kekebalan sistemik.11] dan
gangguan proses penyembuhan luka [2, 12]. Selain risiko
tersebut, banyak luka bedah mulut, kepala, dan leher yang
umumnya dianggap terkontaminasi bersih.13]. Untuk
alasan ini, antibiotik profilaksis perioperatif
direkomendasikan untuk bedah mulut pada pasien
hemodialisis.14]. Dosis antibiotik profilaksis disesuaikan
menjadi seperempat dari setengah dosis awal pada pasien
dengan penyakit ginjal kronis.15]. Jadwal pemberian yang
mempertimbangkan hari dialisis harus didiskusikan di
antara ahli nefrologi pasien [15].
Dalam kasus kami, tidak ada infeksi sistemik yang
parah atau toksisitas obat dengan dosis antibiotik
profilaksis yang diberikan.
Asupan oral
Pasien hemodialisis berada pada peningkatan risiko
penyembuhan luka yang tertunda, dehiscence luka, dan
malnutrisi.2, 4, 12]. Kami secara ketat mempertahankan
posisi dekat dari
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166 Halaman 10
BMC dari 10

Kami menyajikan 5 seri kasus dan informasi yang

margin luka intraoral, mencegah dehiscence luka intraoral bermanfaat tentang manajemen sukses perioperatif untuk
dan ruang mati bedah. Dalam kasus kami, waktu bedah mulut
penyembuhan luka intraoral, manajemen luka dan waktu
melanjutkan asupan oral serupa dengan pasien bedah
mulut lainnya tanpa penyakit ginjal dan tidak ada kasus
yang menderita malnutrisi.
Hasil kami menunjukkan bahwa dengan pengelolaan
yang dekat dari margin luka intraoral dan asupan oral
ruang mati tidak diperpanjang setelah operasi mulut pada
pasien hemodialisis.

Adaptasi rekonstruksi flap bebas vaskularisasi Moran SL

menyarankan bahwa transfer jaringan bebas
vaskularisasi tidak boleh dianggap sebagai
kontraindikasi pada pasien hemodialisis [ 2]. Namun,
ada insiden tinggi disfungsi endotel yang sudah ada
sebelumnya dan kelainan perfusi mikrovaskular [16] dan
penyakit arteri perifer pada pasien yang menjalani
hemodialisis, terutama angiopati diabetik pada pasien
diabetes mellitus [17, 18]. Secara umum, arteriosklerosis
atau kalsifikasi vaskular sering menyebabkan trombosis
setelah anastomosis vaskular [19]. Dengan demikian,
risiko seperti anastomosis vaskular pada pasien
hemodialisis harus dipertimbangkan.2, 5]. Sejauh yang
kami deteksi, ada satu studi terbaru tentang rekonstruksi
vaskular dan transfer flap bebas pada lesi gangren pada
kaki atau tungkai bawah akibat penyakit arteri diabetik
yang parah [20]. Di sisi lain, di bidang rekonstruksi kepala
dan leher, hanya sedikit laporan tentang vaskularisasi.
rekonstruksi flap tulang larized pada pasien ginjal kronis
dengan nefropati diabetik [2].
Dalam kasus kami 5 dengan nefropati diabetik, tulang
skapula yang dicangkok bertahan dan flap kulit skapula
mengalami nekrosis. Namun, kulit dengan ketebalan
terbelah berhasil dicangkokkan padatulang skapula yang
layak setelah debridement lengkap dari flap kulit skapula
nekrotik dan mencapai hasil yang lebih baik secara estetis.
Berfokus pada hasil kami dan laporan sebelumnya [2],
debridement luka agresif dan pemberantasan infeksi
sebelum transfer flap sekunder dapat meningkatkan flap
kelangsungan hidup dan hasil estetis yang lebih baik dapat
dicapai bahkan pada penyelamatan sekunder bedah mulut
dan maksilofasial. geri pada pasien hemodialisis.
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, osteodistrofi
ginjal telah dilaporkan [4]. Dengan pertimbangan kami
Hasil dari penyatuan tulang skapula yang berhasil, flap
tulang vaskularisasi dapat digunakan pada pasien
hemodialisis dengan riwayat medis hiperparatiroidisme
sekunder.
Kasus yang kami presentasikan adalah kasus yang
jarang terjadi pada rekonstruksi flap osteokutan skapula
vaskularisasi untuk defek mandibula pada pasien yang
menjalani hemodialisis. Studi klinis lebih lanjut untuk
rekonstruksi flap vaskularisasi di daerah mulut dan
maksilofasial pada pasien hemodialisis diperlukan.

Kesimpulan
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166 Halaman 11
BMC dari 10

45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549, Jepang.

pada pasien hemodialisis. Kami menyimpulkan hasil
yang lebih baik pasca operasi dapat dicapai jika
manajemen perioperatif yang memadai khusus untuk
pasien hemodialisis dilakukan. Kami juga
mempresentasikan rekonstruksi flap osteokutaneus
skapula vaskularisasi pada pasien hemodialisis dengan
nefropati diabetik dan hiperparatiroidisme sekunder.
Kami bersikeras bahwa bahkan jika flap pertama
memiliki komplikasi luka, rekonstruksi flap sekunder
berhasil dan hasil yang lebih baik secara estetis dapat
dicapai dengan manajemen luka dan debridement yang
ketat.

Izin
Informed consent tertulis diperoleh dari orang tua untuk
publikasi laporan kasus ini dan gambar yang
menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk
ditinjau.
Singkatan
CT: tomografi komputer; ESA: Agen perangsang eritropoiesis; GIK:
Glukosa-insulin-kalium; HB: Hemoglobin; Ht: Hematokrit;
MRI: Pencitraan resonansi magnetik; MRSA: Ketahanan
methicillinStafilokokus aureus; POD: Hari pascaoperasi; SCC: Karsinoma
sel skuamosa

ucapan terima kasih

Penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada perawat dan staf
medis lainnya yang membantu dalam penelitian ini.

Ketersediaan data dan bahan

Kumpulan data yang digunakan dan/atau dianalisis selama studi
saat ini tersedia dari penulis yang sesuai atas permintaan yang
wajar.

Penulis' kontribusi
YM menyusun studi, melakukan desain dan koordinasi dan menulis
naskah; YM, MY dan NK mengumpulkan data klinis; HH, KK, TO, dan
HF mengawasi studi klinis ini dan membantu menulis naskah. Semua
penulis memberikan umpan balik pada revisi naskah. Semua penulis
membacadan menyetujui naskah akhir.

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi

Semua prosedur dilakukan sesuai dengan standar etika komite
penelitian institusional dan/atau nasional dan sejalan dengan
Deklarasi Helsinki tahun 1964. Studi retrospektif ini telah disetujui
oleh Komite Etika Penelitian Medis Universitas Kedokteran dan
Gigi Tokyo (D2015–600 (Nomor sebelumnya: No.1235)).

Persetujuan untuk publikasi

Tak dapat diterapkan.

Kepentingan yang bersaing

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan
yang bersaing.

Penerbit's Catatan
Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi
di peta yang diterbitkan dan afiliasi institusional.

Detail penulis
1Departemen Bedah Mulut dan Maksilofasial, Sekolah Pascasarjana, Universitas Kedokteran dan Gigi
Tokyo, 1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549, Jepang. 2Departemen Gerontologi dan Gerodontologi,
Gerodontologi dan Rehabilitasi Mulut, Sekolah Pascasarjana, Universitas Kedokteran dan Gigi Tokyo,

1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo 113-8549, Jepang.

3Departemen Nefrologi, Sekolah Pascasarjana, Universitas
Kedokteran dan Gigi Tokyo, 1-5-45 Yushima, Bunkyo-ku, Tokyo
113-8519, Jepang. 4Departemen Anestesiologi dan Fisiologi Klinis,
Sekolah Pascasarjana, Universitas Kedokteran dan Gigi Tokyo, 1-5-
Mochizuki dkk. Kesehatan Mulut (2018) 18:166 Halaman 12
BMC dari 10

Diterima: 27 Juni 2018 Diterima: 8 Oktober 2018

Referensi
1. Masakan I, Nakai S, Ogata S, Kimata N, Hanafusa N, Hamano T, dkk.
Tinjauan tentang perawatan Dialisis reguler di Jepang (per 31
Desember 2013). Ada Apher Dial. 2015;19:540–74.
2. Moran SL, Salgado CJ, Serletti JM. Transfer jaringan gratis pada pasien
dengan penyakit ginjal. Plast Reconstr Surg. 2004;113:2006–11.
3. Ishida M, Makino Y, Takeishi M, Uchida M, Kato K, Seino Y, dkk. Studi
klinis rekonstruksi kepala dan leher setelah reseksi tumor pada pasien
dengan gagal ginjal kronis. J Jpn Soc Reconstr Microsurg. 2009;22:324–
30 (dalam bahasa Jepang).
4. Pelatih D, Borthwick E, Ferguson A. Manajemen perioperatif
pasien hemodialisis. Semin Dial. 2011;24:314–26.
5. Manrique O, Ciudad P, Sharaf B, Martinez-Jorge J, Moran S, Mardini S, dkk.
Transfer jaringan gratis untuk rekonstruksi kepala dan leher pada pasien
dengan penyakit ginjal stadium akhir pada dialisis: analisis hasil
menggunakan Database Penelitian Asuransi Kesehatan Nasional Taiwan. J
Reconstr Microsurg. 2017;33:587–91.
6. Tamura M, Hiroshige K, Osajima A, Soejima M, Takasugi M, Kuroiwa A.
Pasien dialisis dengan kalsifilaksis sistemik yang menunjukkan iskemia
viseral progresif cepat dan gangren akral. Dokter magang 1995;34:908–
12.
7. Ladjevic N, Kalezi N, Ladjevi IL, Vuksanović A, Durutovi O, Jovanovi D.
Penilaian pra operasi pasien dengan gagal ginjal tahap akhir. Acta Chir
Iugosl. 2011;58:131–6.
8. Sanson G, Russo S, Iudicello A, Schiraldi F. Tetraparesis dan
kegagalan penangkapan alat pacu jantung yang disebabkan oleh
hiperkalemia parah: laporan kasus dan tinjauan sistematis literatur
yang tersedia. J Emerg Med. 2015;48:555–61.
9. Galbusera M, Remuzzi G, Boccardo P. Pengobatan perdarahan pada
pasien dialisis. Semin Dial. 2009;22:279–86.
10. Brattich M. Hubungan antara hemoglobin dan tingkat hematokrit dan
rawat inap dan tingkat kelangsungan hidup pada pasien dialisis. Nephrol
Nurs J. 2003;30:231–4.
11. Kato S, Chmielewski M, Honda H, Pecoits-Filho R, Matsuo S, Yuzawa Y,
dkk. Aspek disfungsi kekebalan pada penyakit ginjal stadium akhir. Clin J
Am Soc Nephrol. 2008;3:1526–33.
12. Ahonen J, Salmela K. Penyembuhan luka dan infeksi pada gagal ginjal
kronis. Dalam: Eiger FW, Jakubowski HD, editor. Pembedahan pada
gagal ginjal kronis. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 1984. hal. 68–73.
13. Saunders S, Reese S, Lam J, Wulu J, Jalisi S, Ezzat W. Penggunaan
antibiotik perioperatif dalam rekonstruksi mikrovaskular kepala dan leher.
Am J Otolaringol. 2017;38:204–7.
14. Yuan Q. Perawatan implan gigi untuk pasien gagal ginjal yang
menjalani dialisis: pedoman klinis. Int J Oral Sci. 2017;9:125–32.
15. Gilbert B, Robbins P, Livornese LL. Penggunaan agen antibakteri pada gagal
ginjal. Menginfeksi Dis Clin N Am. 2009;23:899–924.
16. Wu-Wong JR. Disfungsi endotel dan penyakit ginjal kronis: pilihan
pengobatan. Curr Opin Selidiki Narkoba. 2008;9:970–82.
17. Salgado CJ, Chim H, Schoenoff S, Mardini S. Perawatan pasca
operasi dan pemantauan pasien kepala dan leher yang direkonstruksi.
Semin Plast Surg. 2010;24:281–7.
18. Hoshino J, Fujimoto Y, Naruse Y, Hasegawa E, Suwabe T, Sawa N, dkk.
Karakteristik pengobatan revaskularisasi untuk arteriosklerosis obliterans
pada pasien dengan dan tanpa hemodialisis. Circ J. 2010;74:2426–33.
19. Yu P, Chang DW, Miller MJ, Reece G, Robb GL. Analisis 49 kasus
kompromi flap di 1310 flap bebas untuk rekonstruksi kepala dan leher.
Kepala Leher. 2009;31:45–51.
20. Vermassen FEG, van Landuyt K. Gabungan rekonstruksi vaskular dan
transfer flap bebas pada penyakit arteri diabetik. Diabetes Metab Res Rev.
2000; 16(Suppl 1):33–6.
Bedah mulut dan maksilofasial pada
pasien yang menjalani dialisis untuk
penyakit ginjal lanjut penyakit:
laporan lima kasus
Abstrak
Latar belakang: Manajemen perioperatif pasien hemodialisis melibatkan banyak kesulitan. Tingkat
kematian yang tinggi dan komplikasi peredaran darah atau pernapasan pada pasien ini dilaporkan.
Namun, dalam laporan tersebut, tidak ada informasi konkrit manajemen perioperatif pada pasien
hemodialisis untuk mencegah komplikasi bedah dan berhasilhasil.
Presentasi kasus: Kami secara retrospektif meninjau kasus 5 pasien hemodialisis yang menjalani operasi
mulut di bawah anestesi umum antara Januari 2005 dan Desember 2017.
Penyakit primer adalah karsinoma sel skuamosa rongga mulut (KSS) pada 4 pasien dan ameloblastoma
mandibula pada 1 pasien. Reseksi parsial dilakukan pada 2 kasus, diseksi leher pada 1 kasus. Dua kasus
menjalani operasi termasuk rekonstruksi vaskularisasi. Para pasien dialisis sehari sebelum dan sesudah
operasi untuk mengontrol status cairan dan elektrolit. Pasien menerima infus intravena larutan bebas
kalium intraoperatif dan pascaoperasi dengan kecepatan 20-40 mL/jam. Agen perangsang eritropoiesis
(ESA) digunakan pada hari hemodialisis selama rawat inap.
Nafamostat mesilat sebagai antikoagulan selama hemodialisis digunakan dari hari pasca operasi (POD)1
sampai 7. Dari POD 1 sampai 10, sefalosporin sebagai antibiotik profilaksis disesuaikan menjadi
seperempat dari setengah dosis awal. Waktu melanjutkan asupan oral serupa dengan pasien bedah
mulut lainnya tanpa penyakit ginjal. Batas asupan harianprotein, garam dan cairan dikelola selama
rawat inap dan tidak ada kasus yang menderita gizi buruk. Tidak ada komplikasi kardiorespirasi
yang terjadi selama periode perioperatif. Dalam kasus rekonstruksi flap skapular osteokutaneus
yang tervaskularisasi, tulang skapula yang dicangkok bertahan dan flap kulit skapula mengalami
nekrosis. Jaringan nekrotik didebridement dan kulit split thickness berhasil digunakan untuk
menutupi tulang skapula yang dicangkok.
Kesimpulan: Hasil yang lebih baik pascaoperasi dapat dicapai jika manajemen perioperatif yang
memadai khusus untuk pasien hemodialisis dilakukan. Rekonstruksi flap vaskularisasi pada daerah
mulut dan maksilofasial pada pasien hemodialisis adalah pengobatan yang bermanfaat. Bahkan jika
flap pertama memiliki komplikasi luka, rekonstruksi flap sekunder berhasildan hasil estetis yang lebih
baik dapat dicapai dengan manajemen luka yang ketat dan debridement.Latar belakang

Di Jepang, jumlah pasien cuci darah meningkat setiap tahun, mencapai 314.000 pada akhir tahun 2013,
tiga kali lipat dari jumlah 20 tahun sebelumnya [1]. Dengan meningkatnya jumlah pasien dialisis,
diharapkan jumlah pasien yang menjalani reseksi bedah untuk penyakit mulut juga akan meningkat.
Pembedahan dan manajemen pasien dialisis membawa risiko komplikasi yang tinggi, angka kematian
yang lebih tinggi, dan memerlukan manajemen perioperatif yang hati-hati.2–5].
Ada beberapa studi klinis terbaru tentang operasi kepala dan leher pada pasien hemodialisis [ 2, 3, 5].
Mereka menyarankan tingkat kematian dan komplikasi peredaran darah atau pernapasan tinggi pada
pasien ini. Namun, dalam laporan tersebut, tidak ada informasi konkret dari manajemen perioperatif pada
pasien hemodialisis untuk mencegah komplikasi bedah dan hasil yang sukses.

Objektif
Kami meninjau secara retrospektif kasus 5758 pasien yang menjalani operasi mulut dengan anestesi
umum di departemen kami antara Januari 2005 dan Desember 2017. Di antara kasus ini, 5 pasien
menerima hemodialisis. Dalam penelitian ini, kami mengevaluasi manajemen perioperatif dan hasil dari
operasi mulut, termasuk vaskularisasi tulang atau rekonstruksi flap, pada pasien yang menjalani
hemodialisis. Kami mendiskusikan dan menyarankan manajemen yang spesifik dan sukses dari bedah
mulut termasuk tulang vaskularisasi atau rekonstruksi flap pada pasien dialisis.

Kasus 1
Seorang pria 28 tahun dirujuk ke departemen kami untuk pengobatan karsinoma lidah. Etiologi penyakit
ginjal stadium akhir tergantung dialisis adalah sindrom Alport dan lama pengobatan hemodialisis adalah
7 tahun 9 bulan. Riwayatnya termasuk hipertensi dan anemia. Tidak ada metastasis kelenjar getah bening
yang teraba di regio serviks dan diagnosis klinisnya adalah kanker lidah. Glossektomi parsial dilakukan
(waktu pembedahan; 47 menit (menit), volume kehilangan perdarahan intraoperatif; 63 ml). Sefalosporin
generasi kedua intravena 0,5 g diberikan tepat sebelum operasi. Volume infus intraoperatif larutan bebas
kalium adalah
200 mL (rata-rata kecepatan infus pada 20–40 mL/jam). Hemodialisis rutin dijadwalkan selama 2 hari
sebelum dan sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami mendiskusikan kondisi pasien dan
manajemen dialisis perioperatif dengan nephrologists seminggu sekali selama rawat inap. Agen
perangsang eritropoiesis (ESA) digunakan pada hari hemodialisis selama rawat inap. Nafmostat mesilat
sebagai antikoagulan selama hemodialisis digunakan dari POD 1 sampai 7. Dari POD 1 sampai 5,
sefalosporin generasi kedua (0,5 g sekali sehari secara intravena) dan sefalosporin generasi ketiga (0,2
g sekali sehari per mulut) selama POD 6 sampai 10 diberikan. Proses penyembuhan berjalan lancar dan
asupan oral dilanjutkan pada POD 5. Batas harian asupan protein, asupan garam, dan asupan cairan
masing-masing adalah 70 g, 7 g dan 500 mL. Diagnosis patologis spesimen bedah adalah karsinoma sel
skuamosa (KSS). Tidak ada terapi adjuvant yang dilakukan. Pasien bebas dari penyakit 13 tahun setelah
operasi.

Kasus 2
Seorang pria 37 tahun, awalnya diobati dengan glosektomi parsial untuk SCC lidah, dirujuk ke
departemen kami untuk kekambuhan. Penyebab penyakit tergantung dialisis adalah gagal ginjal kronis,
dan durasi pengobatan dialisis adalah 9 tahun dan 4 bulan. Riwayat medisnya adalah hipertensi, anemia,
hiperparatiroidisme sekunder, infark lakunar, dan hepatitis C. Pemeriksaan oral mengungkapkan tumor
endofit dengan ulserasi mukosa di sisi kiri lidah (Gbr.1). Pencitraan resonansi magnetik (MRI) pra operasi
menunjukkan tumor berukuran 5,0 × 4,0 × 2,6 cm (Gbr.2) dan metastasis kelenjar getah bening serviks
bilateral. Trakeotomi, diseksi leher bilateral, (ipsilateral: Level I-IV, kontra lateral: Level I-III) dan
glossektomi subtotal dilakukan dengan rekonstruksi flap vaskularisasi abdomen (waktu pembedahan; 10
jam (jam) 36 menit, volume kehilangan perdarahan intraoperatif ; 514mL). Sefalosporin generasi kedua
intravena 1 g sesaat sebelum operasi digunakan dan volume infus intravena larutan bebas kalium adalah
814 mL (kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam). Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari
sebelum dan sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami mendiskusikan kondisi pasien dan
manajemen dialisis perioperatif dengan ahli nefrologi seminggu sekali selama rawat inap. ESA digunakan
pada hari hemodialisis selama rawat inap. Nafamostat mesilat digunakan dari POD 1 sampai 7. Dari POD
1 sampai 5, sefalosporin generasi kedua (1 g sekali sehari secara intravena) dan sefalosporin generasi
ketiga (0,2 g sekali sehari per mulut) selama POD 6 sampai 10 diberikan. Proses penyembuhan berjalan
lancar dan asupan oral dimulai kembali pada POD 21. Batas harian asupan protein, asupan garam, dan
asupan cairan masing-masing adalah 50 g, 5 g, dan 1500 mL. Diagnosis patologis spesimen bedah
adalah KSS dan empat metastasis kelenjar getah bening servikal (level II dan lev el III pada sisi ipsilateral,
level II dan level III pada sisi kontra lateral). Foto oral pasca operasi ditunjukkan pada Gambar. Proses
penyembuhan berjalan lancar dan asupan oral dimulai kembali pada POD 21. Batas harian asupan
protein, asupan garam, dan asupan cairan masing-masing adalah 50 g, 5 g, dan 1500 mL. Diagnosis
patologis spesimen bedah adalah KSS dan empat metastasis kelenjar getah bening servikal (level II dan
level III pada sisi ipsilateral, level II dan level III pada sisi kontra lateral). Foto oral pasca operasi
ditunjukkan pada Gambar. Proses penyembuhan berjalan lancar dan asupan oral dimulai kembali pada
POD 21. Batas harian asupan protein, asupan garam, dan asupan cairan masing-masing adalah 50 g, 5
g, dan 1500 mL. Diagnosis patologis spesimen bedah adalah KSS dan empat metastasis kelenjar getah
bening servikal (level II dan level III pada sisi ipsilateral, level II dan level III pada sisi kontra lateral). Foto
oral pasca operasi ditunjukkan pada Gambar.3. Kontrol nyeri dicapai dengan menggunakan pentazocine
hidroklorida dan oksikodon hidroklorida hidrat. Radiasi adjuvan

terapi (50 Gy) diberikan pada lesi oral primer sion dan lesi leher secara bilateral. Empat bulan setelah
operasi, tumor primer muncul kembali, dan dia meninggal 9 bulan kemudian.

Kasus 3
Seorang pria 55 tahun mengunjungi departemen kami untuk pengobatan karsinoma gingiva bagian
bawah. Etiologi penyakit ginjal stadium akhir tergantung dialisis adalah glomerulonefritis kronis dan lama
pengobatan hemodialisis adalah 17 tahun 6 bulan. Ulkus peptikum dan anemia telah diobati. Tidak ada
metastasis kelenjar getah bening yang teraba di regio servikal dan diagnosis klinisnya adalah kanker
gingiva bagian bawah. Mandibulektomi marginal dilakukan (waktu pembedahan; 2 jam 13 menit). Pada
hari sebelum operasi sel darah merah ditransfusikan karena nilai Hb 7,0 g/dL dan nilai Ht pra operasi
22,0% disebabkan oleh perdarahan gastrointestinal. Kami memberikan sefalosporin generasi kedua
intravena 0,5 g sesaat sebelum operasi. Volume infus intravena intraoperatif larutan bebas kalium adalah
250 mL (kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam). Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari sebelum
dan sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami membahas penilaian kondisi pasien dan
manajemen dialisis perioperatif dengan nephrologists seminggu sekali selama rawat inap. Karena POD 1
hari setelah operasi, kadar Hb dan Ht masih rendah (Hb 6,5 g/dL, Ht 20,5%), dan sel darah merah
ditransfusikan setiap hari di POD pada hari ke 3, 6, dan 8 setelah operasi. Dengan POD 13 hari setelah
operasi, kadar Hb dan Ht meningkat (Hb 9,9 g/dL, Ht 31,0%). ESA digunakan pada hari hemodialisis
selama rawat inap. Nafamostat mesilat digunakan dari POD 1 hingga 7. Dari POD 1 hingga 5, sefalosporin
generasi kedua (0. 5 g sekali sehari secara intravena) dan sefalosporin generasi ketiga (0,2 g sekali sehari
per mulut) selama POD 6 sampai 10 diberikan. Proses penyembuhan berjalan lancar dan asupan oral
dilanjutkan pada POD7. Batas harian asupan protein, asupan garam, dan asupan cairan masing -masing
adalah 70 g, 7 g dan 1000 mL. Diagnosis patologis spesimen bedah adalah SCC. Margin spesimen bedah
bebas dari tumor. Tidak ada terapi adjuvant yang dilakukan. Pasien bebas dari penyakit 11 tahun setelah
operasi. Diagnosis patologis spesimen bedah adalah SCC. Margin spesimen bedah bebas dari tumor.
Tidak ada terapi adjuvant yang dilakukan. Pasien bebas dari penyakit 11 tahun setelah operasi. Diagnosis
patologis spesimen bedah adalah SCC. Margin spesimen bedah bebas dari tumor. Tidak ada terapi
adjuvant yang dilakukan. Pasien bebas dari penyakit 11 tahun setelah operasi.

Kasus 4
Seorang pria 72 tahun dirujuk ke departemen kami untuk pengobatan metastasis kelenjar getah bening
serviks berikutnya 4 bulan setelah terapi brachy SCC bukal. Untuk lesi primer, ia menerima brakiterapi
(tidur pertama; 84Gy, dosis kedua untuk sisa tumor; 83,97Gy) dan penyinaran eksternal (30Gy). Etiologi
penyakit ginjal stadium akhir tergantung dialisis adalah gagal ginjal kronis setelah ginjalkemajuan pesat
osteoradionekrosis mandibula dan kecacatan asupan oral dia tidak bisa datang ke departemen kami dan
dipindahkan ke rumah sakit lain 1 tahun dan 3 bulan setelah diseksi leher.

operasi kanker dan durasi pengobatan hemodialisis adalah 1 tahun 10 bulan. Riwayatnya termasuk
hipertensi, hiperparatiroidisme sekunder dan anemia. Diseksi leher (Level I-IV) dilakukan (waktu
pembedahan; 4 jam
49 menit, volume kehilangan perdarahan intraoperatif; 131ml). Sefalosporin generasi pertama intravena
0,5 g sesaat sebelum operasi digunakan. Volume infus intravena intraoperatif larutan bebas kalium adalah
313 mL (kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam). Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari sebelum
dan sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami mendiskusikan kondisi pasien dengan
nephrologists seminggu sekali selama rawat inap. ESA digunakan pada hari hemodialisis selama rawat
inap. Nafamostat mesilat sebagai antikoagulan selama hemodialisis digunakan dari hari pascaoperasi
(POD) 1 sampai 7. Dari POD 1 sampai 5, sefalosporin generasi pertama (0,5 g sekali sehari secara
intravena). Asupan oral dimulai kembali pada hari operasi. Batas harian asupan protein, asupan garam,
dan asupan cairan berturut-turut adalah 70 g, 7 g, dan 500 mL. Diagnosis patologis spesimen bedah
adalah satu metastasis kelenjar getah bening serviks pada Level II.

Kasus 5
Seorang pria 65 tahun pada hemodialisis dirujuk ke departemen kami untuk tumor mandibula. Lama
pengobatan hemodialisis adalah 2 tahun 8 bulan. Riwayat medisnya termasuk diabetes, hipertensi, infark
serebral, retinopati diabetik, dan hiperparatiroidisme sekunder. Pada pemeriksaan mulut, massa besar
diamati di daerah molar kanan bawah yang meluas ke daerah molar kiri bawah. Radiografi panoramik
menunjukkan massa multilokular radiolusen yang jelas di mandibula. Mandibulektomi segmental dan
rekonstruksi plate dilakukan (waktu pembedahan; 5 jam 9 menit, volume kehilangan perdarahan
intraoperatif; 97 mL). Sefalosporin generasi kedua intravena(1 g) diberikan sebelum operasi. Volume infus
intraoperatif larutan bebas kalium adalah 166 mL (rata-rata kecepatan infus pada 20-40 mL/jam) dan
termasuk terapi glukosa-insulin-kalium (GIK). Hemodialisis rutin dijadwalkan untuk hari sebelum dan
sesudah operasi, dan kemudian 3 kali seminggu. Kami mendiskusikan kondisi pasien dan manajemen
dialisis perioperatif dengan ahli nefrologi seminggu sekali selama rawat inap. ESA digunakan pada hari
hemodialisis selama rawat inap. Nafamostat mesilat sebagai antikoagulan selama hemodialisis
digunakan dari hari pasca operasi (POD) 1 hingga 7. Dari POD 1 sampai 5, sefalosporin generasi kedua
(1 g sekali sehari secara intravena) dan sefalosporin generasi ketiga (0,1 g sekali sehari per mulut)
selama POD 6 sampai 10 diberikan. Penyembuhan luka berjalan lancar dan asupan oral dimulai kembali
pada POD 13. Batas harian asupan protein, asupan garam, dan asupan cairan masing-masing adalah
60 g, 6 g dan 800 mL. Diagnosis patologis spesimen bedah adalah ameloblastoma. Tidak ada
kekambuhan yang diamati selama masa tindak lanjut. Pada 6 tahun setelah operasi pertama, paparan
piring dicatat. Kami menyediakan pilihan pengobatan untuk pengangkatan lempeng saja, atau
rekonstruksi cangkok tulang autologous. Pasien memilih cangkok tulang autologus. Kontrol diabetes
buruk (HbA1C 9,2%) dan kontrol glukosa darah yang memadai dipastikan dengan terapi insulin intensif.
Computed tomography (CT) pra operasi menunjukkan kalsifikasi vaskular dari arteri karotid di kedua sisi.
Namun, sinyal Doppler dari arteri tiroid wajah dan superior yang akan dianastomosis diamati. Untuk
operasi kedua, pelepasan plat dan vaskularisasirekonstruksi flap skapula osteokutaneus dilakukan
(waktu pembedahan; 9 jam 42 menit, volume kehilangan perdarahan intraoperatif; 209 mL). Sefalosporin
generasi kedua intravena (1 g) diberikan tepat sebelum operasi. Volume infus intravena intraoperatif
larutan bebas kalium adalah 1075 mL (kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam) dan termasuk terapi
GIK. Jadwal hemodialisis rutin, diskusi dengan nephrologists, regimen obat ESA, Nanafamostat mesilat
dan antibiotik sama dengan operasi pertama. Sel darah merah ditransfusikan karena kadar Hb dan Ht
secara bertahap menurun menjadi 6,5 g/dL dan 20,2%, masing-masing, pada POD 7. Skintigrafi tulang
dari pencitraan 99mTc-metilen-difosfonat radiolabeled menunjukkan viabilitas cangkok tulang
vaskularisasi (POD). 5), bagaimanapun, scapular cutaneous flap mulai nekrosis pada POD 9. Infeksi luka
dengan methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) tercatat pada kultur. Vankomisin (0. 5 g)
diberikan secara intervensi pada hari hemodialisis. Asupan oral adalahdimulai kembali dengan lancar
pada POD 14. Batas asupan protein, garam, dan cairan harian sama dengan operasi pertama. Flap kulit
skapula mengalami nekrosis sepenuhnya oleh POD 16. Pada POD 37 kami melakukan debridemen
jaringan nekrotik dan menemukan pembentukan jaringan granulasi pada permukaan tulang skapula .
Kami melakukan debridemen jaringan nekrotik dan kulit dengan ketebalan terbelah cangkok pada tulang
skapula (waktu pembedahan; 1 jam 22 menit, volume kehilangan perdarahan intraoperatif; 23 mL).
Sefalosporin generasi kedua intravena (1 g) diberikan tepat sebelum operasi. Volume infus intravena
intraoperatif larutan bebas kalium adalah 23 mL (kecepatan infus rata-rata pada 20-40 mL/jam). Jadwal
hemodialisis rutin, diskusi dengan nephrologists, regimen obat ESA, Nanafamostat mesilate dan
antibiotiknya sama dengan operasi pertama dan operasi kedua. Asupan oral dimulai kembali pada hari
operasi. Batas asupan protein, garam, dan cairan harian sama dengan operasi pertama dan operasi
kedua. Proses penyembuhan berjalan lancar. Pasien bebas dari penyakit 3 tahun setelah operasi.

Diskusi
Manajemen perioperatif
Dalam semua kasus kami, tidak ada komplikasi kardiorespirasi selama periode perioperatif. Jadwal
dialisis, volume infus cairan intravena dan pembatasan cairan volume asupan cairan dianggap tepat.
Pada pasien hemodialisis, edema paru dan hipertensi yang tidak terkontrol dengan mudah dapat
diinduksi oleh:kelebihan volume. Lebih lanjut, kelainan vaskular seperti plak aterosklerotik, kalsifikasi
vaskular pada pasien hemodialisis menyebabkan respons yang tertunda terhadap perubahan volume
cairan, yang dapat mengakibatkan komplikasi ireversibel seperti nekrosis kolon dan infark otak. Dengan
demikian, volume cairan yang bersirkulasi dan tekanan arteri selama periode perioperatif harus dipantau
secara ketat.
 Pasien biasanya dijadwalkan untuk didialisis sehari sebelum operasi dan dimulai kembali sehari setelah
operasi, untuk mengontrol metabolisme cairan, mineral, dan elektrolit.. Selama periode intraoperatif, ahli
anestesi dan ahli bedah mulut harus mempertimbangkan kemungkinan hipovolemia dan hipotensi berat
yang disebabkan oleh kehilangan darah intraoperatif dan anestesi umum.
Pasien dengan penyakit ginjal kronis memiliki gangguan metabolisme mineral dan elektrolit . Perlu
memperhatikan hiperkalemia pada periode perioperatif. Pada nefropati diabetik, pengelolaan kalium dan
glukosa darah dengan terapi GIK juga dianggap bermanfaat.. Pasien yang menjalani hemodialisis
mengalami peningkatan kecenderungan perdarahan karena disfungsi trombosit dan heparinisasi yang
digunakan dalam hemodialisis rutin. Dilaporkan bahwa penggunaan ultra-short acting nafamostat mesilat
selama 1 minggu pascaoperasi efektif dalam mencegah perdarahan dan hematoma pascaoperasi.
Penatalaksanaan pasien dengan penyakit ginjal kronis meliputi penanganan anemia akibat
gangguan sekresi eritropoietin Brattich dkk. melaporkan bahwa pasien dengan Ht dan Hb rendah
kronis (Ht <30%, Hb <8 g/dL) memiliki angka kematian yang relatif lebih tinggi di antara pasien
dialysis, Terapi dengan suplementasi besi (seperti besi intra vena) dan ESA efektif untuk anemia
pasca operasi. Namun, tidak ada standar kadar Hb dan Ht yang optimal pada pasien hemodialisis
selama periode perioperatif.. Dalam seri kasus kami, semua pasien diberikan ESA, dan transfusi
darah dilakukan pada 2 kasus dengan Ht <22% dan Hb <7.0 g/dL.
Pasien hemodialisis berada pada peningkatan risiko infeksi karena disfungsi kekebalan sistemik dan
gangguan proses penyembuhan luka. Selain risiko tersebut, banyak luka bedah mulut, kepala, dan leher
yang umumnya dianggap terkontaminasi bersih. Untuk alasan ini, antibiotik profilaksis perioperatif
direkomendasikan untuk bedah mulut pada pasien hemodialisis. Dosis antibiotik profilaksis disesuaikan
menjadi seperempat dari setengah dosis awal pada pasien dengan penyakit ginjal kronis . Jadwal
pemberian yang mempertimbangkan hari dialisis harus didiskusikan di antara ahli nefrologi pasien.
Dalam kasus kami, tidak ada infeksi sistemik yang parah atau toksisitas obat dengan dosis antibiotik
profilaksis yang diberikan. Asupan oral
Pasien hemodialisis berada pada peningkatan risiko penyembuhan luka yang tertunda, dehiscence luka,
dan malnutrisi. Kami secara ketat mempertahankan posisi dekat darimargin luka intraoral, mencegah
dehiscence luka intraoral dan ruang mati bedah. Dalam kasus kami, waktu penyembuhan luka intraoral,
manajemen luka dan waktu melanjutkan asupan oral serupa dengan pasien be dah mulut lainnya tanpa
penyakit ginjal dan tidak ada kasus yang menderita malnutrisi. Hasil kami menunjukkan bahwa dengan
pengelolaan yang dekat dari margin luka intraoral dan asupan oral ruang mati tidak diperpanjang setelah
operasi mulut pada pasien hemodialisis. Adaptasi rekonstruksi flap bebas vaskularisasi Moran SL
menyarankan bahwa transfer jaringan bebas vaskularisasi tidak boleh dianggap sebagai kontraindikasi
pada pasien hemodialisis. Namun, ada insiden tinggi disfungsi endotel yang sudah ada sebelumnya dan
kelainan perfusi mikrovaskular dan penyakit arteri perifer pada pasien yang menjalani hemodialisis,
terutama angiopati diabetik pada pasien diabetes mellitus. Secara umum, arteriosklerosis atau kalsifikasi
vaskular sering menyebabkan trombosis setelah anastomosis vaskular. Dengan demikian, risiko seperti
anastomosis vaskular pada pasien hemodialisis harus dipertimbangkan. Sejauh yang kami deteksi, ada
satu studi terbaru tentang rekonstruksi vaskular dan transfer flap bebas pada lesi gangren pada kaki atau
tungkai bawah akibat penyakit arteri diabetik yang parah. Di sisi lain, di bidang rekonstruksi kepala dan
leher, hanya sedikit laporan tentang vaskularisasi. rekonstruksi flap tulang larized pada pasien ginjal
kronis dengan nefropati diabetic. Dalam kasus kami 5 dengan nefropati diabetik, tulang skapula yang
dicangkok bertahan dan flap kulit skapula mengalami nekrosis. Namun, kulit dengan ketebalan terbelah
berhasil dicangkokkan padatulang skapula yang layak setelah debridement lengkap dari flap kulit skapula
nekrotik dan mencapai hasil yang lebih baik secara estetis. Berfokus pada hasil kami dan laporan
sebelumnya, debridement luka agresif dan pemberantasan infeksi sebelum transfer flap sekunder dapat
meningkatkan flap kelangsungan hidup dan hasil estetis yang lebih baik dapat dicapai bahkan pada
penyelamatan sekunder bedah mulut dan maksilofasial. geri pada pasien hemodialisis.
Pada pasien dengan penyakit ginjal kronis, osteodistrofi ginjal telah dilaporkan. Dengan pertimbangan
kami Hasil dari penyatuan tulang skapula yang berhasil, flap tulang vaskularisasi dapat digunakan pada
pasien hemodialisis dengan riwayat medis hiperparatiroidisme sekunder.
Kasus yang kami presentasikan adalah kasus yang jarang terjadi pada rekonstruksi flap osteokutan
skapula vaskularisasi untuk defek mandibula pada pasien yang menjalani hemodialisis. Stud i klinis
lebih lanjut untuk rekonstruksi flap vaskularisasi di daerah mulut dan maksilofasial pada pasien
hemodialisis diperlukan.
Kesimpulan
Kami menyajikan 5 seri kasus dan informasi yang bermanfaat tentang manajemen sukses perioperatif
untuk bedah mulut pada pasien hemodialisis. Kami menyimpulkan hasil yang lebih baik pasca operasi
dapat dicapai jika manajemen perioperatif yang memadai khusus untuk pasien hemodialisis dilakukan.
Kami juga mempresentasikan rekonstruksi flap osteokutaneus skapula vaskularisasi pada pasien
hemodialisis dengan nefropati diabetik dan hiperparatiroidisme sekunder. Kami bersikeras bahwa bahkan
jika flap pertama memiliki komplikasi luka, rekonstruksi flap sekunder berhasil dan hasil yang lebih baik
secara estetis dapat dicapai dengan manajemen luka dan debridement yang ketat.

Izin
Informed consent tertulis diperoleh dari orang tua untuk publikasi laporan kasus ini da n gambar yang
menyertainya. Salinan persetujuan tertulis tersedia untuk ditinjau.