Professional Documents
Culture Documents
Permohonan Kaki Palsu
Permohonan Kaki Palsu
Kepada, Yth
PJ Gubernur Provinsi Papua Barat
Cq. Kepala Dinas Bantuan Sosial Provinsi Papua Barat
Di
Tempat
Demikianlah surat Permohonan bantuan kaki palsu ini kami buat. Atas segala kebaikan dan
perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.
Manokwari, 26 Juni 2023
Pihak Keluarga
P. Stevanus Alo, OSA
BIODATA
Nama Lengkap : Yohanis Moriku
NIK : 9202051010710001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat. Tgl. Lahir : Sikka, 10-10-1971
Umur : 51 dan 8 Bulan
Status : Menikah
Jumlah Anak : 2 (masih sedang sekolah)
Agama : Katolik
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : Jlr. 01. Melintang, SP 8-Kec. Masni-Kab. Manokwari
RT/RW : 006/003
Riwayat Amputasi :
Penyakit : Gula Basah
Amputasi : Kaki Kiri (di atas Lutut)
Lokasi : RSUD-Manokwari
Biaya Pembuatan Kaki Palsu
Keterangan:
Harga di atas sudah termasuk tempat tinggal selama pembuatan kaki Palsu di Solo-Jawa Tengah
kurang lebih 2 Bulan.