PEPELINGASIH

PROVINSI SUMATERA
SELATAN
Sekretariat: Jalan Aerobik No 3 Telp/Fax: (0711) 363321, 353498 Palembang, Sumatra Selatan
Instagram: @pepelingasih.sumsel Email: Pepelingasihsumsel@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA LENGKAP : ALDI SAPUTRA

TEMPAT TANGGAL LAHIR : TANJUNG AGUNG BARAT, 11 AGUSTUS 2006

ALAMAT : JL. TANJUNG API-API PERUMAHAN BSA

PENDIDIKAN TERAKHIR : SMP

NO. TELEPON/HP : 085783600206

Dengan ini menyatakan secara sadar bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat
dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif
dan Psikotropika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia dituntut di pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

PALEMBANG, 05 MEI 2023

Orang Tua/Wali Hormat Saya,

MATERAI
10.000

(______________________) (______________________)