TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA RĂNG HÀM MẶT

BẢNG CÂU HỎI ĐIỀU TRA VỀ SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG

(dành cho người trưởng thành)
Địa điểm và thời gian Trả lới

I1 Ngày điền bảng câu hỏi └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

ngày tháng năm

I2 Thời gian điền bảng câu hỏi (24 giờ) └─┴─┘: └─┴─┘
Giờ phút
I3 Họ và tên

I4 Địa chỉ

BƯỚC 1: THÔNG TIN VỀ DÂN SỐ HỌC CƠ BẢN

DS1 Giới tính
Nam
Nữ
1
2 
DS2 Ông/Bà bao nhiêu tuổi? 
DS3 Ông/Bà thuộc dân tộc nào?
Kinh
Dân tộc ít người
1
2 
Hoa 3

DS4 Ông/Bà đến từ :

Thành phố Hồ Chí Minh
Tỉnh, Thành phố khác
1
2 
DS5 Nơi cư trú
Nội thành
Ngoại Thành
1
2 
Nông thôn 3
BƯỚC 2: TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG
Không còn răng 1
RM1
Ông/Bà còn bao nhiêu
răng thật
1-9 răng
10-19 răng
2
3 
20 răng hoặc hơn 4
Tuyệt vời 1
Rất Tốt 2
Ông/Bà cảm nhận về Tốt 3
RM2 tình trạng răng của
mình thế nào?
Trung bình 4 
Kém 5
Rất kém 6
Không biết 9
1
 Tuyệt vời 1
Rất tốt 2
Ông/Bà cảm nhận tình Tốt 3
RM3 trạng nướu (lợi) của Trung bình 4 
mình như thế nào ? Kém 5
Rất kém 6
Không biết 9
Trong suốt 12 tháng Thường xuyên 1
vừa qua, có khi nào Thỉnh thoảng 2
RM4
ông/bà cảm thấy bị đau
răng hay cảm thấy bị Hiếm khi 3 
khó chịu vì răng miệng Không có 4
của mình không?
Không nhớ 9
Khó khăn khi cắn thức ăn 
Khó khăn khi nhai thức ăn 
Khó khăn khi giao tiếp, phát âm 
Ghi số vào
Khô miệng  mỗi ô:
1.Rất thường

Về tình trạng răng

Cảm thấy bối rối vì hình dạng răng  2.Thường
3.Thỉnh
miệng, bao lâu thì
ông/bà có bất kì triệu
Cảm thấy lo lắng  thoảng
4. Không
RM5
chứng nào dưới đây Tránh cười  5.Không biết
trong vòng 12 tháng trở
lại đây? Giấc ngủ thường bị gián đoạn 
Nghỉ làm 
Khó khăn trong các hoạt đông hằng
ngày 
Cảm thấy khó chịu với vợ/chồng hoặc
những người xung quan 
Giảm tham gia các hoạt động 

2
BƯỚC 3: CÁC ĐO LƯỜNG HÀNH VI LIÊN QUAN SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG
Ít hơn 6 tháng 1
6-12 tháng 2 
Lần cuối ông/bà đến phòng 1 năm đến ít hơn 2 năm 3 Nếu chưa đi đến
HV1
nha khoa cách đây bao lâu? 2 năm đến ít hơn 5 năm 4 phòng nha khoa
5 năm hoặc hơn 5 thì chuyển câu
HV3
Chưa bao giờ đi nha sĩ 6
Sự tham khảo/ lời khuyên 1
Đau, hay có vấn đề với răng nướu
2
và miệng
HV2
Lý do của lần đến khám nha
sĩ gần đây nhất là gì? Điều trị/ sau điều trị 3 
Thói quen kiểm tra/điều trị 4
Không nhớ/Không biết 9
Bàn chải 
Tăm tre 
Tăm nhựa 
Ông/bà sử dụng vật dụng
HV3 nào để làm sạch răng? Chỉ tơ nha khoa  Đánh dấu X
vào ô chọn
(có thể có nhiều lựa chọn) Than 
Vỏ cau 
Vật dụng khác (ghi
rõ)……………….. 
Chưa bao giờ 1
Mỗi tháng một lần 2
2-3 lần mỗi tháng 3
HV4
Ông/bà thường đánh răng
bao lâu một lần?
Mỗi tuần một lần 4 
2-6 lần mỗi tuần 5
Mỗi ngày một lần 6
Mỗi ngày ít nhất hai lần 7


Ông/bà có dùng kem đáng Có 1
HV5
răng để chải răng không? Không 2

HV6
Ông/bà có dùng kem đánh
răng có Fluor không?
Có
Không
1
2

Hàm tháo lắp bán phần 1
Ông/bà có mang hàm giả
HV7 Hàm tháo lắp toàn hàm trên 2
tháo lắp nào không?
Hàm tháo lắp toàn hàm dưới 3

3
 Ông/bà có phát âm rõ ràng không?

Ông/bà có ăn uống dễ dàng không?

Ông/bà có gặp khó khăn gì
trong việc đeo hàm giả
HV8
không? (có thể có nhiều lựa
chọn)
Hàm giả có khít khao vững ổn không? Đánh dấu X
vào ô chọn
Hàm giả có làm đau không?

Ông/bà có thấy hàm giả đẹp và thẩm

mỹ?

[A] Trái cây tươi  Ghi số vào mỗi

ô:
[B] Bánh ngọt, bông lan, bánh kem  1.Vài lần /ngày
2. Mỗi ngày
[C] Nước chanh, nước ngọt có ga
(coca)  3. Vài lần/tuần
4. Một lần/tuần
Ông/bà thường ăn hay uống
5. Vài lần/tháng
những thức ăn sau đây, dù là [D] Mứt, mật ong  6. Chưa bao giờ
HV9 ăn/uống rất ít không? (có thể [E] Kẹo cao su có đường 
có nhiều lựa chọn)
[F] Kẹo/mè sửng 
[G] Sữa có đường 
[H] Trà có đường 
[H] Cà phê có đường 
[A] Thuốc lá 
[B] Thuốc lào  Ghi số vào mỗi
ô:
[C] Thuốc điếu  1.Mỗi ngày
Ông/bà có hút thuốc lá 2.Vài lần/tuần
HV10
không? [D] Thuốc lá nhai  3. Một lần/tuần
4. Vài lần/tháng
[E] Thuốc lá hít  5. Thỉnh thoảng
6. Chưa bao giờ
[F] Loại khác (Ghi
rõ)……………………. 
1 ly 1
2 ly 2
Trong vòng 30 ngày qua,
3 ly 3
vào những ngày ông/bà
HV11
uống rượu, bia đã uống bao 4 ly 4 
nhiêu ly mỗi ngày? 5 ly 5
Không uống rượu/bia trong vòng 30 6
ngày

4
BƯỚC 4: ĐO LƯỜNG TÌNH TRẠNG KINH TẾ- XÃ HỘI
Xe hơi 1
Xe gắn máy trên 20 triệu đồng 2
Phương tiện đi lại chính của
KT1 ông/bà là? (có thể chọn
nhiều câu trả lời)
Xe gắn máy từ 10- 20 triệu đồng
Xe gắn máy dưới 10 triệu đồng
3
4

Xe đạp 5
Xe khác (ghi rõ) 6
Nông dân 1
Lao động chân tay 2
Nhân viên hành chánh 3
KT2
Ông/bà vui lòng cho biết
nghề nghiệp của mình?
Chuyên viên (Kỹ sư, Bác sĩ) 4 
Kinh doanh, buôn bán 5
Nội trợ 6
Nghề khác (Ghi rõ) 7
Không có đi học 1
Chưa hết cấp 1 2
Hoàn tất cấp 1 3
KT3
Ông/Bà vui lòng cho biết
trình độ học vấn của mình?
Hoàn tất cấp 2 4 
Hoàn tất cấp 3 5
Hoàn tất cao đẳng/ Đại học 6
Bằng sau đại học 7
Dưới 1 triệu đồng 1
1triệu đến 3 triệu đồng 2
3 triệu đến 5 triệu đồng 3
Ông/Bà vui lòng cho biết
KT4 thu nhập hàng tháng của
mình?
5 triệu đến 8 triệu đồng 4 
8 triệu đến 10 triệu đồng 5
10 triệu đồng hoặc hơn 6
Không biết 9
Có bao nhiêu người trong Ghi ró số người
KT 5 gia đình của ông/bà sống
dựa vào thu nhập này? Không biết X

Cảm ơn Ông /Bà đã trả lời bảng câu hỏi này.

Kính chúc Ông/ Bà luôn mạnh khỏe và hạnh phúc!