XI CONGRESO DE LA AINP

Síndrome de West.
Análisis, factores etiológicos y opciones terapéuticas
J. Campistol, A. García-Cazorla

WEST’S SYNDROME. ANALYSIS, AETIOLOGICAL FACTORS AND THERAPEUTIC OPTIONS

Summary. West’s syndrome (WS), which is also known as infantile myoclonic encephalopathy with hypsarrhythmia, is one of the
generalized epileptic syndromes with a cryptogenic or symptomatic origin. It is an age-dependent epileptic syndrome. The latest
neuroimaging techniques have enabled us to gain a better understanding of its physiopathology and to identify new aetiological
factors responsible for the clinical symptoms. WS can be due to a number of aetiologies, the most notable of which are congenital
errors of metabolism. The incidence of cases due to phenylketonuria or hypoglycaemia is currently diminishing, yet, there is a
rise in the number of new metabolic diseases that are responsible for the symptoms of WS. These include the carbohydrate-
deficient glycoprotein syndromes or biotinidase deficiency. In all cases, and especially so in those that are idiopathic, it is wise
to conduct exhaustive aetiological studies, since on some occasions metabolic diseases will be shown to be responsible, and this
will then modify the prognosis, therapy and genetic counselling. It is important to have a protocol for both study and therapy
available for this syndrome. The therapeutic options available can be implemented after ruling out a neurometabolic disease as
being responsible for the syndrome and quickly beginning treatment with vigabatrine, sodium valproate plus pyridoxine, ACTH
or hydrocortisone. If there is no response then topiramate can be used. Other therapeutic options, such as the use of zonisamide,
a ketogenic diet or even surgical treatment, are also analyzed. [REV NEUROL 2003; 37: 345-52]
Key words. ACTH/corticoids and topiramate. Diagnostic protocol. Infantile spasms. Sodium valproate and pyridoxine. Vi-
gabatrine. West’s syndrome.

INTRODUCCIÓN mayoritarias las formas criptogénicas, en las que se sospecha una

El síndrome de West (SW) asocia clásicamente espasmos infantiles,
trazado de EEG hipsarrítmico y deterioro o estancamiento en el
desarrollo, con un inicio en los 4-10 meses y un pico a los 5 meses,
si bien los espasmos pueden iniciarse más pronto, incluso en el
primer mes de vida. Cuando los espasmos debutan después del
primer año de vida, hablamos de un síndrome de Lennox-Gastaut
precoz [1-3].
La incidencia del síndrome es baja; se calcula que es de 1:5.000
niños [2-4]. El diagnóstico es relativamente sencillo; sin embar-
go, puede llegar a confundirse el cuadro clínico con los ‘cólicos
del lactante’, especialmente, o el mioclono benigno del lactante.
En ocasiones, el síndrome corresponde a la manifestación en el
tiempo de un síndrome de Ohtahara o de Aicardi neonatal, ya sean
criptogénicos o sintomáticos [2-4]. Al mismo tiempo, algunos
pacientes con SW desarrollan más tarde un síndrome de Lennox-
Gastaut u otra forma, en general grave, de epilepsia [1-3].
ETIOLOGÍA
El SW puede obedecer a diferentes etiologías; se han considerado
clásicamente formas idiopáticas, criptogénicas y sintomáticas.
Existen formas idiopáticas de SW (4-5% de los casos) con un mejor
pronóstico, que son la excepción de la norma. Por dicha excepción
se considera SW cuando se manifiestan espasmos e hipsarritmia,
y no es obligatorio –precisamente por estos casos idiopáticos ex-
cepcionales– que exista retraso o deterioro en el desarrollo. Son
Recibido: 03.04.03. Aceptado:04.04.03.
Servicio de Neurología. Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Déu-Clínic.
Universitat de Barcelona. Barcelona, España.
Correspondencia: Dr. Jaume Campistol. Servei de Neurologia. Hospital Sant
Joan de Déu. Passeig Sant Joan de Déu, 2. E-08950 Esplugues de Ll. (Bar-
celona). E-mail: campistol@hsjdbcn.org
 2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA
causa orgánica sin lograr identificarla, y formas sintomáticas, que
son las más frecuentes, con un pronóstico más reservado [1,2].
En la década de los años 80, los casos de SW sintomáticos
rondaban el 50-60%; sin embargo, en la actualidad, y gracias a la
neuroimagen, en los estudios genéticos y neurometabólicos lle-
gan al 80% [2,4,5]. Las técnicas de neuroimagen, especialmente
la RM craneal y la tomografía por emisión de positrones, ofrecen
una mayor sensibilidad y especificidad (hasta un 20% superior a
la TC craneal), para identificar lesiones cerebrales responsables
del síndrome [6]. Dentro de las causas etiológicas del SW se
deben citar, en primer lugar, las lesiones residuales a cuadros de
hipoxia-isquemia, hemorragia o accidentes vasculares, ya sean
prenatales o perinatales; las disgenesias corticales, seguidas de
los síndromes neurocutáneos –esclerosis tuberosa, especialmen-
te–, las causas metabólicas, las cromosomopatías –p. ej., el sín-
drome de Down (SD)– y un grupo misceláneo con las hemorra-
gias parenquimatosas, las infecciones del sistema nervioso cen-
tral (SNC) y los tóxicos, entre otros (Tabla I) [1,2,4,6-8].
En las tablas I y II se detallan algunos de los factores etioló-
gicos responsables de SW sintomáticos. Hemos confeccionado
una tabla aparte para los casos relacionados con enfermedades
neurometabólicas, cuya incidencia ha aumentado a medida que
se conocen mejor y se dispone de nuevos métodos de diagnóstico
en plasma, orina y, especialmente, LCR (Tabla II) [8,10-19].
También es cierto que el origen metabólico del síndrome no es
el más común y, frente a un paciente con SW, deberemos tener
presentes otras muchas causas [5,6,8,19]. Sin embargo, existen
errores congénitos del metabolismo (ECM) que pueden dar como
primera manifestación un SW con toda la tríada característica y, si
no lo diagnosticamos correctamente, la evolución será indefecti-
blemente peor, al tiempo que se pueda manifestar el mismo cuadro
en la siguiente gestación, tal como ocurre en la mayoría de los ECM
[5,7,8]. Las anomalías metabólicas que se han implicado en la
génesis del síndrome se han modificado con el paso del tiempo;
unas desaparecen, mientras que otras emergen o se empiezan a

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J. CAMPISTOL, ET AL

diagnosticar [7,8,19]. Así, por ejemplo, una de las causas metabó- Tabla I. Etiología del síndrome de West.
licas más frecuentes del síndrome eran las hipoglucemias neona-
Trastornos del desarrollo cerebral
tales; hoy en día son excepcionales y, prácticamente, no vemos esta
patología, como tampoco observamos pacientes con SW secunda- Trastornos de la migración y malformaciones del SNC: heterotopia,
rio a una fenilcetonuria no diagnosticada en el período neonatal; agiria-paquigiria, lisencefalia, esquisencefalia, microcefalia,
macrocefalia, síndrome de Miller-Dieker, hemimegalencefalia,
pero, por el contrario, vemos algunos pacientes con SW secundario agenesia del cuerpo calloso, holoprosencefalia
a un síndrome de glicoproteínas deficientes en carbohidratos –
hasta ahora desconocido– o a un déficit de serina o mucopolisaca- Síndromes neurocutáneos: esclerosis tuberosa, Sturge-Weber,
neurofibromatosis, nevo de Ito, incontinencia pigmenti, nevo
ridosis, hiperprolinemia tipo I, déficit de biotinidasa o por la depen- sebáceo Jadassohn
dencia a la piridoxina [8-10]. Lógicamente, al aumentar nuestros
conocimientos y las posibilidades diagnósticas, y disponer de un Síndromes diversos: Aicardi, Angelman, Cofs, Peho,
cromosomopatías (Down, anomalías por duplicación, trisomías
protocolo de estudio y aplicar las técnicas de análisis bioquímico, parciales, monosomías, espasmos infantiles ligados al X)
nos ha sido posible identificar nuevas patologías metabólicas res-
ponsables. Llegar al diagnóstico preciso de la causa puede ser muy Agresiones prenatales
importante para el tratamiento –algunas formas responden a la Infecciones congénitas: TORCHS
piridoxina, otras a la biotina, algunos con dieta pueden mejorar o,
por el contrario, pueden descompensarse con una infección–, pro- Tóxicos
nóstico, consejo genético, estudio de portadores y, finalmente, diag- Accidente vascular cerebral, hemorragia
nóstico prenatal, si fuera posible [1,5,8,19]. Hemos añadido una
tabla orientativa con los exámenes complementarios que se deben Toxemia
practicar frente a un paciente con SW en busca de un factor etioló- CIR
gico (Tabla III) [8]. Asimismo, también hemos incluido, frente a un
paciente con epilepsia y deterioro, los signos y síntomas que nos Hipoxia-isquemia
pueden orientar hacia una enfermedad neurometabólica, en cuyo Traumatismo
caso deberíamos insistir un poco más en la sospecha diagnóstica y
en los exámenes complementarios (Tabla IV) [8]. Síndrome de transfusión-fetofetal
Por último, presentamos en otra tabla nuestro protocolo de Agresiones perinatales
estudio de pacientes que fallecen con sospecha de enfermedad
neurometabólica. Sería aplicable en los casos de SW que falle- Encefalopatía hipoxicoisquémica
cen sin un diagnóstico etiológico claro y sospecha de un error Sufrimiento fetal agudo
congénito del metabolismo, en ausencia de antecedentes mani-
fiestos (Tabla V) [5,8,19]. Prematuridad
Hay que tener presente, además, que algunos ECM pueden Hipoglucemia
dar lugar a un SW, pero previamente se han manifestado ya en el
período neonatal en forma de un síndrome de Ohtahara o de una Hemorragia
epilepsia mioclónica de Aicardi, como la hiperglicinemia no Traumatismo de parto
cetósica, el déficit de holocarboxilasas o el déficit del cofactor
molibdeno, y no se han incluido dentro de los etiologías directa- Infección del sistema nervioso central
mente implicadas como responsables del síndrome [8,20-22]. Agresiones posnatales

Encefalopatía hipoxicoisquémica
ACTUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL
SÍNDROME DE WEST. OPCIONES TERAPÉUTICAS Accidente cerebrovascular

El tratamiento del SW es todavía motivo de polémica y desacuer- Hemorragia cerebral

do, y varía no solamente en cuanto a los fármacos empleados, sino Infección del sistema nervioso central
el orden de administración de los mismos e incluso en su dosifi-
cación [1,2,4,6]. Si añadimos el hecho de la existencia de diversas Absceso cerebral
etiologías responsables del síndrome, y, muy especialmente, de la Paro cardíaco
diferente respuesta al tratamiento, según la causa etiológica sub-
yacente, se comprende que la controversia sobre el tratamiento Casi ahogamiento
persista en la actualidad. Deshidratación aguda
Se sabe que existen casos de SW sintomáticos que responden
mejor de lo esperado, a pesar de asociarse dos patologías graves. Shock
Se trata de los casos de SW en pacientes con SD que tienen una Traumatismo craneal
buena respuesta al valproato o a la vigabatrina, casos de SW en
pacientes con neurofibromatosis tipo-1 que responden bien a la Hipoglucemia
ACTH y también los pacientes con SW y parálisis cerebral infan-
Intoxicación por plomo o litio
til secundaria a leucomalacia periventricular, que responden bien
a la vigabatrina o al valproato [6]. Finalmente, hay otro grupo ya Síndrome de Reye y Reye-like
más conocido de pacientes con esclerosis tuberosa que desarrolla
Muerte súbita abortada
SW y que tiene, en general, una muy buena respuesta al trata-

346 REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352

 XI CONGRESO DE LA AINP

Tabla I. Etiología del síndrome de West (cont.). Tabla III. Protocolo de estudio del síndrome de West de causa desconocida.

Varios Exámenes complementarios recomendados

Tumor cerebral Examen neurológico completo

Convulsiones/epilepsias neonatales Examen de fondo de ojo

Evolución de síndrome de Ohtahara y Aicardi Radiológicos

Enfermedades metabólicas (Tabla II) Resonancia magnética craneal

Ecografía abdominal y cardíaca

Tabla II. Síndrome de West debido a errores congénitos del metabolismo. Biológicos

Déficit de la biotinidasa Bioquímica general

Déficit de la holocarboxilasa Microbiológicos

Dependencia a la piridoxina Serología TORCH + PCR Tox-CMV

(si existe alta sospecha, considerar en LCR)
Fenilcetonuria
Metabólicos
Trastorno de la tetrahidrobiopterina
En plasma: láctico, pirúvico, amonio, aminoácidos, biotinidasa,
Tirosinemia III CDT, cobre ceruloplasmina (en niños)

Histidinemia En orina: sulfitest, ácidos orgánicos, aminoácidos, biopterinas,

mucopolisacáridos
Hiperprolinemia tipo I
Considerar LCR: aminoácidos (glicina y serina), lactato, piruvato,
Síndrome HHH glucorraquia, neurotransmisores

Déficit de serina Otros exámenes complementarios

Acidurias orgánicas (AIV, AP, AMM) PEV, ERG, hidrolasas ácidas, EMG, VCM, VCS, tejidos, TEP, RMS...

3-Metilglutacónica

3-OH-3 Metilglutárico aciduria
3-Hidroxibutírico aciduria
CDG III/IV y CDG x
Síndrome de Leigh
Otras citopatías mitocondriales
Enfermedad de Menkes
Deficiencia de la fumarasa
Lisosomales (Krabbe, mucopolisacaridosis)
miento con vigabatrina. Otra circunstancia especial es la apari-
ción del síndrome en un paciente con hidrocefalia. La simple
descompensación de la hidrocefalia por disfunción de la deriva-
ción puede ser el responsable y la revisión de la derivación puede
resolver ambos problemas [1,3,6,23,24].
Con toda la experiencia clínica y el arsenal diagnóstico dispo-
nible, podremos llegar, en muchas ocasiones, al diagnóstico etioló-
gico responsable del SW (Tabla III). Este diagnóstico puede ser en
algunas ocasiones salvador para el niño, como ocurre en los casos
de convulsiones dependiente de piridoxina, el déficit de biotinidasa,
la fenilcetonuria o algunas acidurias orgánicas. En otros casos no
existe un tratamiento definitivo, pero la confirmación diagnóstica
nos permite emitir un pronóstico, realizar un estudio molecular, un
análisis de portadores, consejo genético y ofrecer, en muchos casos,
un diagnóstico prenatal en la siguiente gestación [8,10].
Por ello, antes de analizar las distintas opciones terapéuticas
farmacológicas disponibles, queremos revisar otras opciones de
tratamiento, en general sin fármacos antiepilépticos (FAE), de pa-
cientes con una patología de base y que desarrollan un SW [26,27].
El tratamiento de la enfermedad de base nos puede permitir, en
algunos casos concretos, una mejor opción de abordaje terapéutico.
Se trata de formas particulares del síndrome en las que un tratamien-
to con dieta puede hacer variar el curso de ambas enfermedades.
Convulsiones dependientes de piridoxina
Existen casos atípicos de convulsiones dependientes de piridoxina
que pueden debutar más tardíamente del período neonatal, incluso
con un SW como primera manifestación; de aquí el interés en cono-
cer este síndrome y de buscarlo ante todo paciente con SW de etio-
logía poco clara. El trazado del EEG puede ayudar al diagnóstico si
muestra paroxismos generalizados de elevado voltaje asíncronos o
bien anomalías paroxísticas multifocales, e incluso complejos pun-
ta onda lenta o, por último, un trazado hipsarrítmico. En algunos
casos, podemos encontrar una disminución del GABA y elevación
del glutamato en el LCR; sin embargo, se trata de unos metabolitos
muy difíciles de identificar, aun con las técnicas adecuadas [1,2,5,8].
El déficit enzimático puede confirmarse en fibroblastos y se ha
localizado en el gen 2q31. En algunos pacientes las crisis ceden
inicialmente con los FAE, pero después manifiestan una epilepsia
rebelde, que solamente se controlará con piridoxina. Cuando res-
ponden a la piridoxina debe proseguirse con la medicación por vía
oral toda la vida, con excelente respuesta y tolerancia. Existen otras
formas atípicas, incluidas dentro de los errores del metabolismo del
GABA, que precisan de dosis más altas de piridoxina [5,8].
Fenilcetonuria
La forma grave –fenilcetonuria (PKU) clásica no tratada– causa
retraso mental y motor graves junto a epilepsia generalizada en el

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J. CAMPISTOL, ET AL

75% de los casos. Asimismo, el registro Tabla IV. Signos y síntomas que orientan hacia un posible origen metabólico en un paciente con
síndrome de West.
electroencefalográfico demuestra alte-
raciones específicas en el 85% de los Familiares próximos con historia de muertes neonatales inexplicables o repetidas
casos. Otra complicación grave de la
PKU no diagnosticada es el SW, que se Familiares próximos con cuadro clínico similar (síndrome de Ohtahara, epilepsia mioclónica
de Aicardi o SW)
inicia a partir de los 4-6 meses en un
niño con un retardo en el desarrollo, ge- Retraso crecimiento intrauterino
neralmente con cabello rubio y ojos azu-
Deterioro neurológico inexplicable en los primeros días en ausencia de antecedentes
les y con una orina que huele a ratón. A
todo ello, se añade un retraso mental pro- Signos y síntomas que simulan sepsis, infección del SNC, virasis, hemorragia, etc.
gresivo, microcefalia, eccema y rasgos
Inicio de epilepsia rebelde en período neonatal
psicóticos en forma de hiperactividad,
tendencias destructivas, automutilacio- Epilepsia con mala respuesta al tratamiento
nes, impulsividad, ataques incontrola-
Respuesta favorable al empleo de piridoxina, biotina, carnitina
dos de agresividad y aislamiento social
[15]. Todos estos trastornos se ponen de Retraso del desarrollo de etiología desconocida + síndrome de Ohtahara/epilepsia mioclónica
manifiesto a partir de los 6-8 meses de de Aicardi/SW sin antecedentes
vida. La medicación antiepiléptica, jun- Sintomatología en brotes, descompensaciones con fiebre, viriasis, vómitos
to a una dieta restrictiva en fenilalanina,
puede permitir un mejor pronóstico en Ataxia, letargia, vómitos, olor especial en los episodios de descompensación
estos casos. Asociación de síntomas neurológicos y extraneurológicos
Finalmente, existe una variante de
hiperfenilalaninemia que no responde al Síndrome dismórfico asociado o síndrome polimalformativo
tratamiento restrictivo de Phe. Se trata Alteraciones bioquímicas en condiciones basales o en plena crisis (hiperamoniemia,
de los trastornos del metabolismo de la hiperlactatemia, acidosis metabólica, hipoglucemia, cetonuria, elevación de las transaminasas,
aciduria orgánica, etc.)
tetrahidrobiopterina, un cofactor que in-
terviene en la hidroxilación de la fenila- Mioclonías epilépticas aisladas
lanina, la tirosina y el triptófano. Los
pacientes afectados –1% de los casos con EEG con patrón de salvas y supresión, especialmente en ausencia de antecedentes
PKU– manifiestan, a pesar de un ade- Síndrome epiléptico con afectación sistémica (piel, corazón, visceromegalia, oído, ojo, riñón,
cuado tratamiento, síntomas de deterio- esqueleto, músculo, nervio, etc.)
ro neurológico debido al déficit de neu- Período neonatal inmediato normal seguido de estupor, coma y convulsiones
rotransmisores (catecolaminas y seroto-
nina). La clínica puede iniciarse ya en Anomalías cutáneas asociadas (cabello: Menkes; alopecia y candidiasis: biotinidasa, etc.)
los primeros meses de vida con micro- Síndrome epiléptico del primer año con deterioro neurológico y mal control de la epilepsia.
cefalia, retraso del desarrollo y deterio-
ro neurológico progresivo con dificul-
tad respiratoria, parkinsonismo, mioclo-
no, corea, distonía, signos piramidales, epilepsia rebelde (espasmos bral, con elevación del contenido en lactato y una clínica de de-
infantiles con EEG hipsarrítmico o epilepsia generalizada) e hi- terioro neurológico progresivo con convulsiones que pueden con-
pertermia. En estos casos, el tratamiento se basa en la restricción ducir a un SW [18]. El pronóstico es malo; los pacientes manifies-
dietética junto a los suplementos en levodopa, 5 hidroxitriptófa- tan, además, alteraciones en el cabello muy características, alte-
no y ácido folínico [15]. raciones cutáneas, cutis laxo y retraso pondoestatural progresivo.
La valoración de pterinas en la orina es indispensable para Los déficit de cobre y ceruloplasmina son característicos de la
diagnosticar los diferentes defectos del metabolismo de la tetrahi- enfermedad, y el tratamiento precoz con histidinato de cobre puede
drobiopterina; la sobrecarga oral de este cofactor normalizará las tener algún efecto beneficioso [18].
concentraciones de fenilalanina y tirosina plasmáticas en pocas
horas, y confirmará la existencia de un defecto del mismo. Deficiencia de la holocarboxilasa sintetasa
El déficit de serina cursa con microcefalia, deterioro neuroló- En alguna ocasión se ha descrito un cuadro de SW relacionado con
gico progresivo, epilepsia rebelde y, en ocasiones, SW; mejora si el defecto de holocarboxilasas. Bioquímicamente, se caracteriza por
se instaura un tratamiento sustitutivo con este aminoácido [5,8]. la presencia de hiperlactatemia, acidosis metabólica y un nivel nor-
Dentro del grupo de las acidurias orgánicas (AO) se conocen mal de biotina plasmática. El perfil de ácidos orgánicos es el propio
algunas capaces de manifestar un síndrome epiléptico neonatal de los cuatro defectos enzimáticos, y se observa principalmente un
con salvas y supresión y desarrollar posteriormente un SW. En los elevado nivel del 3-hidroxi-isovalérico, así como lactaturia. El de-
defectos de la carnitina palmitoiltransferasa I y II se ha descrito fecto de actividad de las carboxilasas se demuestra en fibroblastos
algún caso que manifiesta un SW que mejoraría con dieta y suple- cultivados en un medio con bajo contenido en biotina [5,8].
mentos de carnitina [8,11].
La enfermedad de Menkes se debe a una deficiencia en la Deficiencia de biotinidasa
absorción del cobre en el intestino, y se hereda ligado al cromo- En general, la sintomatología clínica no se pone de manifiesto antes
soma X. Las enzimas dependientes de cobre son poco activas y, de los tres meses de edad, y consiste en un conjunto de signos der-
por ello, resulta una alteración en el metabolismo oxidativo cere- matológicos (dermatitis y alopecia), anomalías neurológicas –con-

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Tabla V. Pauta de actuación para la recogida de muestras ante un paciente
con síndrome de West y que fallece con sospecha de error congénito del
metabolismo.
1. Inmediatamente después del fallecimiento (no más de una hora)
recoger (si no se dispone previamente)
5 mL sangre heparinizada (punción cardíaca);
congelar plasma a –20 ºC
Sangre seca en papel de filtro para estudios de ADN
10 mL orina (sondaje/punción suprapúbica); congelar a –20 ºC
Si no se puede obtener orina, se debe realizar punción en el
globo ocular para obtener humor acuoso; congelar a –20 ºC
10 mL de sangre total con EDTA (5%);
congelar a –20 ºC (estudios de ADN)
2. Biopsias de hígado (3 cm3) y músculo (2 cm3)
envueltas en papel de aluminio y congeladas a –70 ºC
3. Biopsia de piel estéril (0,5 cm de diámetro), previa limpieza
con alcohol, para cultivo de fibroblastos; colocada en medio
de cultivo enriquecido/suero salino estéril a temperatura ambiente
(máximo de 24 h)
4. Estudio anatomopatológico
vulsiones en forma de epilepsia generalizada o epilepsia mioclóni-
ca de inicio en los primeros meses de vida o SW, hipotonía, ataxia,
sordera, defectos visuales y retraso mental– e infecciones recurren-
tes, aunque no todos ellos concurren en todos los pacientes [14].
Bioquímicamente se caracteriza por acidosis metabólica, hipera-
moniemia, acidosis láctica y el perfil de ácidos propio de la defi-
ciencia múltiple de carboxilasas. La concentración de biotina séri-
ca suele ser baja y se detecta la presencia de biocitina en la orina
[5,14]. La actividad de las carboxilasas en los fibroblastos es nor-
mal, lo que la diferencia de la deficiencia de holocarboxilasa, pero
en leucocitos obtenidos antes del tratamiento con biotina se obser-
van unos valores reducidos, que se normalizan después del trata-
miento o, incluso, después de preincubarlos con biotina [14].
El tratamiento consiste en la administración de biotina y,
aunque los pacientes responden habitualmente con 10-20 mg/día,
la sintomatología clínica sólo se resuelve en parte, ya que la sor-
dera y la atrofia óptica ya establecidas se mantienen [5,14]. Las
convulsiones suelen desaparecer al instaurar el tratamiento con
biotina y no suelen precisar de FAE [8].
Resulta espectacular la respuesta clínica yelectroencefalográ-
fica a la administración de biotina y, en este momento, y dada la
excelente respuesta, creemos que el ensayo terapéutico con 1-2 dosis
de biotina no debe olvidarse frente a un paciente con SW [5,14],
siempre y cuando estemos en un contexto clínico y bioquímico
adecuados. De otra manera, si no lo intentamos, en caso de existir la
enfermedad, los demás FAE empleados tendrán escasa o nula res-
puesta, con el consiguiente déficit neurológico que, una vez estable-
cido, será permanente [5,8,14].
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
DEL SÍNDROME DE WEST
En el momento actual, existen todavía controversias sobre el proto-
colo de tratamiento del síndrome y los criterios no son unánimes;
por ello, es también difícil extraer conclusiones válidas sobre la
mejor opción terapéutica en los espasmos infantiles. Existen pocos
estudios controlados, aleatorizados, sobre las distintas opciones
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352
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terapéuticas del síndrome, y los fármacos empleados han sido nu-
merosos desde la primera descripción del tratamiento con la ACTH
por Sorel [1,3,4,6]. Sin ir mas lejos, el tratamiento con ACTH, que
fue el primero en el que se demostró su eficacia, casi 50 años más
tarde de su primera aplicación, se emplea todavía, y con unas pautas
muy variadas (mediante dosis altas o muy bajas y períodos más
largos o más cortos de tratamiento, monoterapia o biterapia, conti-
nuación del tratamiento con corticoides orales o con otro FAE, etc.).
Sigue la duda sobre si es mejor la prednisona, la hidrocortisona o la
ACTH [24]. La metodología empleada con los diferentes protoco-
los de tratamiento es pobre, las dosis muy variadas, los períodos de
tratamiento distintos, existen problemas éticos con el empleo de
placebo en una entidad tan devastadora, y los parámetros compara-
dos no son iguales [24-28]. Así, unos autores analizan la reducción
de crisis, otros la mejoría del EEG, la recidiva de las crisis, en otros
casos el desarrollo a corto o a más largo plazo o la reaparición de la
epilepsia. Pero todos estos trabajos no resisten a una critica metodo-
lógica seria, por lo que en la actualidad seguimos sin un consenso
para el tratamiento óptimo de los espasmos en flexión [24-29].
Sobre la base de una revisión de la literatura y de nuestra expe-
riencia en el servicio, el manejo terapéutico del SW pasaría por
intentar conocer la etiología del síndrome, ya que el enfoque tera-
péutico es algo distinto, especialmente en las entidades que se han
analizado. Por otra parte, si se trata de un SW sintomático secun-
dario, por ejemplo, a una infección congénita por CMV, encefalo-
patía hipoxicoisquémica, infección del SNC, esclerosis tuberosa o
hemorragia intracraneal, no nos plantearemos un ensayo terapéu-
tico con biotina, piridoxina, histidinato de cobre o una dieta restric-
tiva en fenilalanina y empleamos una pauta común de tratamiento.
Vigabatrina (VGB)
Es eficaz en el 35-68% de los casos de SW criptogénicos o sin-
tomáticos y en el 90% de los secundarios a esclerosis tuberosa e
idiopáticos; produce menos efectos secundarios que ACTH/cor-
ticoides. La pauta aconsejada es:
1. Iniciar dosis de 50 mg/kg/día.
2. Aumento progresivo en 50 mg/kg cada día si persisten las crisis.
3. Dosis máxima de 200 mg/kg/día. Ésta se mantiene durante 7
días como máximo (si las crisis ceden, lo suelen hacer en los
primeros 7 días de tratamiento), mientras que el EEG puede
tardar más tiempo en mejorar (2-4 semanas).
4. Si la respuesta es favorable: mantener dosis alta durante 3
semanas más y después disminuir lentamente la dosis hasta
llegar a 75 mg/kg/día o intentar la dosis mínima eficaz
5. Si la respuesta no es favorable en 7 días, se retira la VGB y se
introduce la segunda opción terapéutica [31-34].
A pesar de los efectos secundarios descritos recientemente con la
VGB en relación con la reducción concéntrica de los campos
visuales, consideramos que es un fármaco eficaz, bien tolerado y
que es todavía de gran utilidad en el SW.
Valproato sódico (VPA) + piridoxina
Valproato sódico
Es eficaz en el 58% de los SW criptogénicos/sintomáticos y en el
80-90% de los idiopáticos, con menos efectos secundarios que
ACTH/corticoides. La pauta de administración es:
1. Iniciar con 50 mg/kg (es excepcional lograr respuesta con
dosis iniciales más bajas).
2. Aumento progresivo en 20 mg/kg cada día hasta 150-200 mg/
kg/día, si persisten las crisis.
349
J. CAMPISTOL, ET AL
3. Respuesta favorable esperada en aproximadamente 7-10 días
con la dosis máxima.
Cuando se manifiesta hiperamoniemia, se intenta prevenir con
carnitina (100 mg/kg/día por vía oral) y se debe controlar la pla-
quetopenia y la posible toxicidad hepática y pancreática [35,36].
Puede usarse el VPA por vía intravenosa (IV) en dosis de 50
mg/kg/día en infusión continua, con aumento diario progresivo de
20 mg/kg/día, hasta llegar a 150-200 mg/kg/día en 10 días. En estos
casos, ya administramos de entrada carnitina por vía IV [4].
Lógicamente, la administración de VPA se contraindicará en
pacientes con déficit inmunológico primario o secundario, errores
congénitos del metabolismo intermediario o de los ácidos grasos,
hepatopatías o patologías pancreáticas asociadas al síndrome.
Piridoxina (vitamina B 6)
Se describen SW sensibles a la piridoxina (más en sintomáticos),
muy especialmente en países asiáticos [37-39].
Nunca hemos podido comprobar personalmente los resulta-
dos favorables descritos por algunos autores; sin embargo, no
deja de ser una opción que debe ensayarse. La pauta es:
1. Iniciar con 20 mg/kg/día.
2. Aumentar diariamente 10 mg/kg/día hasta llegar a 50 mg/kg/día.
3. Respuesta favorable esperada en aproximadamente 7 días con
la dosis máxima.
4. Se debe tener precaución, ya que las dosis elevadas pueden
producir inicialmente apneas (precisan monitorización) e irri-
tabilidad.
5. Si se administra por vía IV se pueden producir reacciones de
hipersensibilidad y, en algunos casos, aumento de las crisis.
Si la asociación VPA + piridoxina es eficaz:
1. Mantener inicialmente ambos 1 mes.
2. Tras 1 mes, intentar suprimir la piridoxina.
3. Si reaparecen las crisis, puede tratarse de un SW sensible a la
vitamina B 6.
4. Si se controlan de nuevo, intentar disminuir la VPA a la mí-
nima dosis eficaz o, incluso, retirarla.
Si la asociación VPA + piridoxina no fuera eficaz, suprimirla e
iniciar el siguiente tratamiento.
ACTH/corticoides
No existe una investigación prospectiva y bien diseñada sobre un
tratamiento con ACTH/corticosteroides en el SW; sin embargo,
desde 1958, es uno de los tratamientos más empleados [4,6,41].
No obstante, pueden extraerse varias conclusiones de los trabajos
de la literatura y de la experiencia propia:
– Todavía son los fármacos más empleados en el tratamiento
del síndrome.
– Los pacientes más jóvenes son los que mejor responden.
– ACTH/corticoides son eficaces para el tratamiento del sín-
drome en un 75-80% de los casos.
– La respuesta está muy influida por la edad del paciente, la
etiología del síndrome, la patología neurológica previa, la res-
puesta terapéutica inicial y el estado neurológico previo.
El problema que plantea el uso de corticoides no es su eficacia,
sino su toxicidad. La mortalidad atribuida a estos fármacos en la
fase aguda del tratamiento es del 5% [42]; la hipertensión arterial
(HTA) puede alcanzar del 33 al 80% de los casos, con algunas
350
complicaciones graves como hemorragia intracraneal. Los dese-
quilibrios hidroelectrolíticos son también frecuentes, junto con
anomalías cardíacas tipo cardiomiopatía hipertrófica o hipertrofia
concéntrica del ventrículo izquierdo [42]. Se conocen también los
efectos cushingoides, el hirsutismo, la gastritis, la irritabilidad, la
sedación y la somnolencia exagerada, que varían de un paciente
a otro con una gran idiosincrasia [43]. Tampoco son infrecuentes
la hipotonía y los trastornos de relación dentro del espectro autis-
ta. La osteoporosis en los tratamientos prolongados constituye
otra complicación temible. Algunos estudios experimentales pos-
tulan una reducción del número de sinapsis, especialmente cuan-
do se emplean corticoides y algo menos con ACTH. La seudoa-
trofia cerebral que aparece en la neuroimagen con los corticoides
es un hecho ya conocido, y suele remitir en pocos meses tras la
retirada de la medicación. La suma de estos factores y la experien-
cia negativa que todos hemos padecido con algún paciente al usar
este tipo de terapia nos obligan a reflexionar sobre su empleo. Sin
embargo, las opciones terapéuticas favorables no son tan nume-
rosas y, por otro lado, la eficacia de esta terapia es incuestionable,
a pesar de que hoy día aún se desconoce el mecanismo de acción
exacto de estos fármacos en el síndrome [2,4,41,44].
ACTH
La práctica más extendida mundialmente es la administración de
la ACTH intramuscular (inicialmente natural, en la actualidad,
sintético). En un estudio epidemiológico realizado en 1991, se
demostró que el 86% de los neuropediatras de EE. UU. emplea-
ban la ACTH para el tratamiento del síndrome [45]. Ya se ha
comentado que no existe consenso en cuanto a las dosis emplea-
das y al tiempo de tratamiento. Unos autores postulan el trata-
miento prolongado (hasta 10 meses) con dosis altas (60-80 UI/
día) y otros con dosis bajas (10 UI/día) durante un tiempo corto
o con dosis altas solamente durante 15 días, con o sin corticoides
orales a continuación [46-48].
Nuestra pauta, para la ACTH sintética, es de 20-50 UI/día
(1 UI = 0,025 mg), que corresponde a 3-5 UI/kg/día.
Ha habido una tendencia general a aumentar las dosis. Sorel
(1958) utilizaba con éxito de 4 a10 UI.
Solemos mantener entre 3-4 semanas el tratamiento con esta dosis,
seguido de 2-3 semanas para la retirada lenta ACTH.
Parece que actualmente existe de nuevo la tendencia de redu-
cir la dosis de ACTH y la duración del tratamiento a fin de dismi-
nuir los efectos secundarios, y debido a que s e describen cada vez
más efectos deletéreos para el SNC en desarrollo.
Hay un único estudio aleatorizado, prospectivo, de doble-
ciego, que compara entre dosis altas (1-5 UI/kg/día) y más bajas
(0,2 UI/kg/día) [44-46] Las conclusiones obtenidas fueron:
– No hay diferencias significativas en cuanto a la eficacia: las
dosis bajas son igualmente eficaces. Suelen normalizar las
crisis en una media de 2 semanas.
– Con dosis bajas hay menos riesgo de HTA y hematoma subdural.
– No obstante, el estudio presenta un número de pacientes es-
tadísticamente no significativo (con dosis altas 13/bajas 12).
Corticoides (hidrocortisona, prednisona)
Existen escasos estudios prospectivos, aleatorizados y de doble-
ciego que comparan entre la ACTH y la prednisona [2,4,24,25].
De los existentes, se desprende que p arece más eficaz la ACTH,
seguida de la hidrocortisona y de la prednisona; pero existen muy
pocos estudios comparativos, con pocos pacientes en cada uno de
ellos. Realmente, no existe un consenso internacional.
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352

Otra ventaja de la hidrocortisona y la prednisona frente a la ACTH
es la posibilidad de administrar el tratamiento por vía oral y ambu-
latoriamente, a diferencia de la ACTH, cuya administración suele
requerir más de una semana de hospitalización. Parece también que
la hidrocortisona pudiera ser algo más efectiva que la prednisona [1].
NUESTRA PROPUESTA
1. Hidrocortisona: 15 mg/kg/día, dosis única por la mañana,
durante 15 días.
2. Prednisona: 2 mg/kg/día, dosis única por la mañana, durante
15 días.
3. Pauta descendente durante 2 semanas.
4. Topiramato.
Durante el tratamiento:
1. Protección gástrica.
2. Dieta hiposódica.
3. Control de la tensión arterial y la glicemia.
4. Control analítico: alteraciones de K, Ca y P y linfopenias.
Si el tratamiento con ACTH/corticoides es eficaz, asociar VPA
(30-40 mg/kg/día) oral; para cuando se suprima la primera medi-
cación, mantener un FAE de base –aunque no haya sido eficaz
previamente– y la otra opción es el nitracepam.
Considerar los efectos secundarios descritos: HTA, irritabili-
dad, somnolencia, cardiomiopatía, atrofia cerebral, hematoma
subdural, elevación de las transaminasas, linfopenia, aumento de
la susceptibilidad a las infecciones, hipopotasiemia, hipergluce-
mias, alteraciones del metabolismo de Ca-P, entre otros [24,25,46].
Si tampoco responde a esta terapia, añadimos nitracepam, y si no
hay respuesta, retiramos la medicación administrada e intenta-
mos con topimarato (TPM).
Cuarto paso: TPM en monoterapia 3 mg/kg/día, con aumento
de 3 mg/kg/día cada 3 días, hasta llegar –según respuesta– a un
máximo de 24 mg/kg/día.
En algunos centros se opta por TPM antes de emplear ACTH/
corticoides, básicamente debido a los efectos secundarios cono-
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XI CONGRESO DE LA AINP
cidos atribuidos a l a ACTH y a los escasos efectos secundarios del
TPM frente a la ACTH. Por ello, creemos que, cuando se disponga
de mayor experiencia con el fármaco, podría ser también una
opción terapéutica útil antes de recurrir al ACTH [2,40].
Lógicamente, si tampoco responde al TPM en dosis altas,
valoramos otras posibilidades [2,40].
Otras opciones terapéuticas, ya mucho más remotas, menos es-
tudiadas y protocolizadas, consisten en relatos esporádicos con res-
puesta más o menos parcial a lamotrigina, zonisamida, felbamato,
levetiracetam, ganaxolone, barbitúricos durante una anestesia gene-
ral, dieta cetogénica, fármacos antiserotoninérgicos y antiadrenérgi-
cos [49-52]. Mención especial merece el nitracepam, fármaco del que
se dispone de una amplia experiencia y con el que se han obtenido
resultados satisfactorios en biterapia añadida al VPA, VGB e incluso
ACTH. En la actualidad, el problema con el nitracepam es su dispo-
nibilidad en el mercado, ya que en muchos países, y especialmente
debido a su bajo precio, no se comercializa. Las demás benzodia-
cepinas (CZP, CLB, DZP) tienen menos efectividad en este caso.
Finalmente, otra opción terapéutica poco analizada es el tra-
tamiento quirúrgico de una lesión cortical (tumor, quiste aracnoi-
deo, displasia cortical, absceso) responsable del síndrome. Re-
cientemente, y mediante cirugía,se han extirpado pequeñas zonas
epileptogénicas responsables evidenciadas mediante tomografía
por emisión de positrones (PET); posteriormente, se ha confirma-
do mediante anatomía patológica la existencia de pequeñas áreas
de displasia cortical o un córtex hamartomatoso, en relación, es-
pecialmente, con la esclerosis tuberosa. En determinados pacien-
tes con crisis rebeldes sin evidencia lesional se han practicado
callosotomías,con aceptables resultados en algunos casos [53].
A pesar de todos los avances, algunos comentados en este tra-
bajo, el pronóstico del SW es todavía muy reservado, y son todavía
numerosos los pacientes con secuelas, aun con un pronto diagnós-
tico y una buena respuesta inicial al tratamiento. Por ello, debemos
continuar con la búsqueda de un protocolo de tratamiento uniforme,
con una metodología adecuada para poder extraer conclusiones. A
su vez, es imprescindible continuar con la búsqueda del fármaco
ideal para el tratamiento del síndrome, que nos permita obtener el
control de los espasmos y mejorar el pronóstico final [54,55].
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SÍNDROME DE WEST. ANÁLISIS, FACTORES
ETIOLÓGICOS Y OPCIONES TERAPÉUTICAS
Resumen. El síndrome de West (SW), también denominado encefalo-
patía mioclónica infantil con hipsarritmia, se incluye entre los síndro-
mes epilépticos generalizados de origen criptogénico o sintomático.
Se trata de un tipo de síndrome epiléptico dependiente de la edad. Las
nuevas técnicas de neuroimagen, especialmente, han permitido cono-
cer mejor su fisiopatología e identificar nuevos factores etiológicos
responsables del cuadro clínico. El SW obedece a múltiples etiologías.
Entre ellas, destacan los errores congénitos del metabolismo. La in-
cidencia de casos debidos a fenilcetonuria o hipoglucemia disminuye
actualmente; sin embargo, emergen nuevas enfermedades metabóli-
cas como responsables de cuadros sintomáticos de SW, como, por
ejemplo, los síndromes de glicoproteínas deficientes en carbohidratos
o el déficit de biotinidasa. En todos los casos, especialmente los idio-
páticos, conviene apurar los estudios etiológicos, ya que en algunas
ocasiones se evidenciarán enfermedades metabólicas responsables;
con ello, se modifica el pronóstico, tratamiento y consejo genético. Es
importante disponer de un protocolo tanto de estudio como de trata-
miento para este síndrome. Las opciones terapéuticas pasan por des-
cartar una enfermedad neurometabólica responsable del síndrome e
iniciar rápidamente una pauta terapéutica con vigabatrina, valproato
sódico más piridoxina, ACTH o hidrocortisona y, si no responde,
topiramato. Se analizan otras opciones terapéuticas, como el empleo
de zonisamida, la dieta cetogénica o, incluso, el tratamiento quirúr-
gico. [REV NEUROL 2003; 37: 345-52]
Palabras clave. ACTH/corticoides y topiramato. Espasmos infanti-
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SÍNDROMA DE WEST. ANÁLISE, FACTORES
ETIOLÓGICOS E OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Resumo. A síndroma de West (SW), também denominado encefalo-
patia mioclónica infantil com hipsarritmia, está incluída entre as
síndromas epilépticas generalizadas de origem criptogénica ou sin-
tomática. Trata-se de um tipo de síndroma epiléptica dependente da
idade. As novas técnicas de neuroimagem, principalmente, permiti-
ram conhecer melhor a sua fisiopatologia e identificar novos factores
etiológicos responsáveis pelo quadro clínico. A SW obedece a múl-
tiplas etiologias, entre as quais se destacam os erros congénitos do
metabolismo. A incidência de casos devidos a fenilcetonuria ou hipo-
glicemia diminui actualmente; contudo, emergem novas doenças
metabólicas como responsáveis de quadros sintomáticos de SW como,
por exemplo, os síndromas de glicoproteínas deficientes em hidratos
de carbono ou o défice de biotinidase. Em todos os casos, especial-
mente nos idiopáticos, convém apurar os estudos etiológicos, já que
em algumas ocasiões evidenciar-se-ão doenças metabólicas respon-
sáveis; assim, altera-se o prognóstico, tratamento e aconselhamento
genético. É importante dispor de um protocolo, tanto de estudo, como
de tratamento para a síndroma. As opções terapêuticas passam pela
exclusão de uma doença neurometabólica responsável pela síndro-
ma e início rápido de esquema terapêutico com vigabatrina, valpro-
ato de sódio e piridoxina, ACTH ou hidrocortisona e, na ausência de
resposta, o topiramato. Analisam-se outras opções terapêuticas, como
a utilização de zonisamida, dieta cetogénica ou mesmo o tratamento
cirúrgico. [REV NEUROL 2003; 37: 345-52]
Palavras chave. ACTH/corticóides e topiramato. Espasmos infantis.
Protocolo diagnóstico. Sindroma de West. Valproato de sódio e pi-
ridoxina. Vigabatrina.
REV NEUROL 2003; 37 (4): 345-352