SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Irfan Heryadi.Amd.AK

2. Pekerjaan : Analis Kesehatan
3. Tempat,tanggal lahir : Serang 30 November 1994
4. Alamat Rumah : kp.citeras rt/rw 005/001 ds.cemplang kec.jawilan
kab.serang,banten
5. Nama Faskes
Tempat praktek : UPT PUSKESMA TIRTAYASA
6. Alamat Faskes
Tempat praktek : Jalan Sultan Agung Tirtayasa No.8 Kec.Tirtayasa - 42193
7. No.Telp. / Fax / HP : (0254) 7933721
8. E-mail : pkm_tirtayasa@yahoo.co.id
9. Kewarganegaraan : WNI

Dengan Ini menyatakan Sebagai Berikut :

Permohonan ini dibuat dengan benar,ditandatangani dan bermaterai yang cukup, menjamin
dan bertanggung jawab secara hukum atas :
1. Saslian dokumen yang disampaikan,
2. Kesesuaian seluruh fotocopy data-data yang disampaikan sesuai dengan dokumen aslinya,
dan keaslian seluruh tanda tangan yang telah tercantum dalam permohonan.
3. Bersedia dibatalkan perizinan yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan
perundangan-undangan yang berlaku, apabila dikemudian hari ternyata keterangan dan
persyaratan tersebut tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Serang 10 April 2023

Yang menyatakan,

Irfan Heryadi,Amd.AK