Recibido: ___/___/______

Hoja de petición de análisis

Información del paciente Información del solicitante:
Nombre: Nombre:
Dirección: Organización
Número de Dirección:
teléfono:
Fecha de Número de teléfono:
nacimiento:
Sexo:  Hombre  Mujer

Información de la muestra:
Urgencia:  Normal Muestra tomada del paciente:
 URGENTE Fecha: (dd/mm/aaaa)
Hora: (hh/mm)
 Ayunas  No ayunas

 Sangre  Orina  Frotis  Tejido

 Heces  Esputo  Líquidos  Citología
 Otro (especificar):

Información clínica relevante:

Tratamiento Última
farmacológico: dosis:
Fecha: (dd/mm/aaaa)
Hora: (hh/mm)
Otra información
clínica relevante:

Análisis solicitado:
Análisis de perfil Bioquímica Hematología Microbiología Anatomía patológica
 G2000  DFS  ACE  VIH tipo 1  Análisis en sangre  Análisis de elementos sólidos  Histología
 G 2000-X  PFH  CA 1 y2 completa (incl. VSG) en orina con microscopía  Exploración no
 GT9  PFR  CA 5  HbA1c  Hemograma  RPR (laboratorio de ginecológica/citología
 GTI  PFT  CA 9  HBsAg completo investigación de enfermedades con aguja fina
 NEO  MAC  PSA  H. pylori  Hb venéreas)
 ES  LGL  AFP  Ácido  Leucocitos totales  Lugar:
 HB3  LIP  Glucosa úrico y recuento Microscopía/Cultivo/Sensibilidad
 T4 libre diferencial  Frotis (tinción de ZN) solo para
 Plaquetas bacilos acidorresistentes
 ABO y Rh (D)  Frotis y cultivo para bacilos
 Plasmodios acidorresistentes
Recibido: ___/___/______

Pruebas adicionales: Citología cervicouterina:

 Frotis Papanicolaou
 Normal
 Sangre posterior a mononucleosis
 Lesión sospechosa

 Otros:
Lugar  Cuello uterino  Endocrino  Parte
 Bóveda  Pared vag. lat. posterior del
 Otro fórnix vaginal
(especificar):
 Último
periodo
menstrual (dd/mm/aaaa)
 Posmenopausia
 TRH (tratamiento de restitución hormonal)
 Otro (especificar):

Fecha: (dd/mm/aaaa) Firma del solicitante: