15/7/23, 17:47 Evaluación y Atención Psicológica Adolescentes y Adultos Psic.

Simón Nino Quintini

Evaluación y Atención
Psicológica Adolescentes y
Adultos Psic. Simón Nino
Quintini
La información solicitada a continuación es totalmente
confidencial y solo tendrá acceso el especialista con el que está
consultando. Siéntase libre de responder con total tranquilidad.

Correo *

ingcivjamv@gmail.com

Nombres y Apellidos del paciente *

Jesus Alberto Mariño Valero

https://docs.google.com/forms/d/1AUXexaIyw9x-JD3qHHMzOMjqGSTjb_iSg5PfF1o4a3c/edit#response=ACYDBNhkim2k0mI1xpc624ClbWVl5vWvvgYVQ0nCI… 1/5
15/7/23, 17:47 Evaluación y Atención Psicológica Adolescentes y Adultos Psic. Simón Nino Quintini

Edad *

30

Fecha de Nacimiento *

DD MM AAAA

09 / 12 / 1992

Genero *

Mujer

Hombre

Prefiero no decirlo

Otro:

https://docs.google.com/forms/d/1AUXexaIyw9x-JD3qHHMzOMjqGSTjb_iSg5PfF1o4a3c/edit#response=ACYDBNhkim2k0mI1xpc624ClbWVl5vWvvgYVQ0nCI… 2/5
15/7/23, 17:47 Evaluación y Atención Psicológica Adolescentes y Adultos Psic. Simón Nino Quintini

Lugar de nacimiento *

Trujillo

Dirección actual *

Mérida, Mérida

Teléfono *

0414-7412857;0416-9501427

https://docs.google.com/forms/d/1AUXexaIyw9x-JD3qHHMzOMjqGSTjb_iSg5PfF1o4a3c/edit#response=ACYDBNhkim2k0mI1xpc624ClbWVl5vWvvgYVQ0nCI… 3/5
15/7/23, 17:47 Evaluación y Atención Psicológica Adolescentes y Adultos Psic. Simón Nino Quintini

Describa su motivo de consulta (sea lo más descriptivo posible) *

Presento problemas a nivel emosional. Actualmente me estreso muy

fácilmente, me cuesta mucho sobrellevar ambientes bajo presión.
Cualquier problema que tenga me afecta a pesar de tener solución. En
algunas ocasiones me da dolor en el pecho del lado izquierdo
acompañado de palpitaciones fuertes, siento hormigueo en las manos
y temblores involuntarios (me he dado cuenta que estos
episodios,suceden cuando estoy muy estresado) todo esto me hace
sentir mal conmigo mismo, a la vez, me da tristeza e impotencia por no
poder hacer nada cuando me sucede. Ya que yo antes de esto, me
consideraba una persona fuerte mentalmente y con un autoestima
alto. Diariamente estoy pensando en que me pueden llegar a suceder
estos episodios y esto me agota al final del día.

Qué tipo de conexión tiene

Conexión Banda Ancha (Módem Aba Cantv o Módem

Intercable)

Conexión mediante Datos Móviles

Internet satelital

https://docs.google.com/forms/d/1AUXexaIyw9x-JD3qHHMzOMjqGSTjb_iSg5PfF1o4a3c/edit#response=ACYDBNhkim2k0mI1xpc624ClbWVl5vWvvgYVQ0nCI… 4/5
15/7/23, 17:47 Evaluación y Atención Psicológica Adolescentes y Adultos Psic. Simón Nino Quintini

Indique el estado de su conexión a internet *

Regular (Tengo conexión intermitente y es poco estable)

Qué equipo tecnológico posee para realizar videollamadas *

Computadora Portátil (Laptop)

Computadora de mesa con videocámara

Tablet

Celular inteligente

Este contenido no ha sido creado ni aprobado por Google.

 Formularios

https://docs.google.com/forms/d/1AUXexaIyw9x-JD3qHHMzOMjqGSTjb_iSg5PfF1o4a3c/edit#response=ACYDBNhkim2k0mI1xpc624ClbWVl5vWvvgYVQ0nCI… 5/5