2 DEFINICION DE LA «REHABILITACION NEURO-OCLUSAL» Y CONCEPTO DE LO NORMAL EN FORMA, FUNCION Y TIEMPO Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO): «Es a parte de la medicina estomatoldgica que es- tudia la etiologia y génesis de los trastornos funcionales y morfoldgicos del sistema esto- matogndtico. Tiene por objeto investigar las causas que los producen, eliminarlas tanto como sea posible y rehabilitar o revertir estas lesiones lo mds precozmente posible y si es preciso desde el nacimiento. Las terapéuticas no deberan perjudicar en absoluto los tejidos remanentes del sistema.» De la definicion dada se desprende que dichas terapéuticas se aplicarén desde el nacimiento hasta la senec- tud. Odontopediatria, odontologia conserva- dora, parodoncia, ortodoncia, ortopedia, prétesis, etc., son especialidades que para nosotros tienen todas un comin denomina- dor. Este denominador se lama equilibrio ‘oclusal, el cual es para la RNO el ser 0 no ser de la funcién masticatoria y de la salud del sistema estomatognitico. Todas estas espe- cialidades, desde el punto de vista de la RNO, forman parte de uma verdadera esto- matologia integral. Son una misma materia que se sucede e intercala en el transcurso de la edad. Dentro de esta definicién de RNO, una cosa debe quedar bien sentada, y es la total eliminaci6n de la clisica frase: «Hay que es- erar» En medicina, una vez hecho el diag- néstico, se acttia rapidamente; nunca se es- pera, salvo rarisimas excepciones que con- firman la regla. ‘Lo mas importante en todo lo que nos ro- dea de la naturaleza, y siempre que ha exis- tido progreso, es el conocimiento de Io nor- mal, pues de su comparacién se diagnosti- caré lo anormal o patologico. As{en agricultura, por ejemplo, un fruto © arbol consideraremos que es anormal por comparacién con el que es normal o per- fecto. En ingenierfa se diré que una maquina funciona mal, por comparacién con la que funciona bien. ‘Sino se conocen las condiciones del fruto normal, ni del funcionamiento de la maqui- na, no podremos establecer comparacisn, y estaremos expuestos al error de aceptar lo malo por bueno. Lo mismo sucede en medicina. Lo primordial e imprescindible para poder hacer un diagnéstico de cualquier estado pa- tolégico de nuestro sistema es conocer exac- tamente como debe ser en estado normal, tanto en relacién a la forma como también en relacion al tiempo. Y esto en cualquier edad, puesto que en la boca lo normal en un nifio de 3 afios es patolégico a los 5 afios; lo 214 Rehabilitacién neure-oclusal (RNO}) Fig. 2-4 normal a los 15 es patolégico a los 25; lo nor- mal a los 30 ser patolégico a los 60. sf, por ejemplo, en la figura 2-1 se puede ver una boca normal alrededor de los 3 aos, con una buena oclusién céntrica (Figu> ra2-1 A) y perfectas posiciones de equilibrio tanto en trabajo como en balanceo hacia ambos lados (fig. 2-1 B y C) con un esmalte integro (y éngulos funcionales masticato- ios normales e iguales, derecho e izquier- do, cuya descripcién se ofrece en el cap. 3). Pero la figura 2-2 es otro caso normal, al- rededor de los 6 afios, muy distinto del ante- rior, pues tiene abrasionados fistolégicamen- te los incisivos y molares, con movimientos. de lateralidad equilibrados (y angulos fun- cionales casi en 0). ‘Ambos casos son normales en funcién de su edad, aunque, como puede observarse, muy distintos entre sf. La figura 2-3 es una boca asimismo nor- mal a los 13 afios aproximadamente, con un perfecto equilibrio para ambos lados, tanto en trabajo como en balanceo (4ngulos fun- cionales normales e idénticos en ambos la- dos) y esmalte sin abrasionar.Definicién de la «rehabilitacién neuro-oclusal» 15 Fig. 22 Fig. 2-3Fig. 2-4 La figura 2-4 es una boca normal alrede- dor de los 25 afios con abrasiones fisiol6gi- cas de incisivos y molares, perfectamente equilibrada (y angulos funcionales més re- ducidos), pero distinta de la anterior. En la figura 2-5 se trata de una boca de un adulto de alrededor de unos 60 afios, completamente normal en esta edad, con una magnifica abrasi6n fisioldgica, equili- brio en trabajo y balanceo en ambos lados funcionales (y 4ngulos funcionales muy re- ducidos) Todas estas bocas son normales en su edad correspondiente, pues si en la boca de Ia figura 2-5 decimos que tiene 13 afios de edad, estaremos frente a una patologia, y1o mismo sucederd si en el caso de la figura 2-3 decimos que tiene 60 aftos de edad. ‘A través de los afios que llevamos en nues- tra profesién hemos podido darnos cuenta de que, en general, no se tiene concepto de Jo que es normal segtin la edad del individuo ni de la funcién que debe realizar. Asf, por ejemplo, la descripcién anatémica que se hace de los caninos superiores es que po- ‘seen un borde oclusal con dos vertientes, una mesial corta y una distal larga, aparte otras caracteristicas anatémicas. Esta descripcién corresponde a un canino recién erupcionado (fig. 2-6 A), pero alos 40 afios, si ha cumpli- do su misién y funci6n fisiol6gica y ha esta- do en equilibrio, poseera, por abrasién y des- gaste funcional, la vertiente mesial mucho més larga que la distal (fig. 2-6 B). Si no la posee, esto es sintoma de que el sistema no ha funcionado o ha funcionado mal, y, por consiguiente, su forma anatémi- ‘ca sera patol6gica funcionalmente. En la figura 2-6 A se puede ver una tabli- a de dientes tal como se ofrece en el co- mercio y en la figura 2-6 B, la misma tablilla con el tallado minimo necesario para hacer ‘una prétesis a partir de los 25 afios de edad. Este ejemplo de canino que acabamos de exponer se puede aplicar a todos y cada uno de los dientes de nuestro sistema estoma-Definicion de la wrohabilitacién neuro-oclusal» 17 Fig. 2-5 tognatico, tanto temporales como perma- nentes. ‘Como ya dijimos anteriormente, una de las lagunas mas importantes y desgraciada- mente més extendidas en nuestros dias, es el desconocimiento de las distintas formas normales que se van dando en la boca con su desarrollo y con el transcurso del tiempo, gracias a una funcién equilibrada y a un desgaste fisiolbgico. Prueba de ello, y como ya dijimos, es que existen una cantidad de teorias estereotipa- das, como son las de proteccién canina, oclusién de grupo, ctispide y fosa, céntrica larga, tripoide, pérdida de contacto en ba- Ianceo, etc.; todo ello causa un gran confu- sionismo al principiante y al especialista avanzado; pero lo peor son las consecuen- cias funestas que esta confusion acarrea al sistema estomatognatico. Nuestra teorfa, desde que poseemos uso g de razén odontol6gico, es que la naturaleza nos dota de un sistema estomatognatico Fig. 2-618 _ Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) para ejercer el primer acto digestivo de la alimentaci6n: «la masticaciéno. Y ésta es la principal funcién de dicho sistema, funcién gue supone corte, aprehensién, trituracién, molienda y salivacion de los alimentos, para su posterior degluci6n. Para esto nos dota de un mecanismo muy complicado y todo él debe ser excitado fun- cionalmente a fin de que se mantenga con vitalidad permanente. Esta excitaci6n se re- cibe: a) a través del movimiento posteroante- rior de las ATM, proporcionado por los muis- culos pterigoideos, maseteros y temporales, y b) de los parodontos de todos los dientes a través del frote oclusal. Para que esta excitacién se produzca es necesario que todos los dientes inferiores froten contra todos los superiores en los movimientos de lateralidad mandibular a derecha e izquierda, que deben ser realiza- dos para esta molienda. Y esto tanto del lado del trabajo como del lado del balanceo ‘a través de los surcos y cispides, emaravi- osamente dispuestos por la naturaleza en formas redondeadas, en el momento de erupcionar (fig. 2-7 A) para que en ellas se puedan grabar por el uso unas facetas que luego se transformarén en planos de desliza- miento» (fig. 2-7 B) « 21 Fig. 2-10 ta de facetas oclusales y la forma redondea- da de la arcada oclusal inferior, lo cual es patol6gico.Fig. 2-11 En la figura 2-11 que representa los mo- delos colocados en un articulador semiajus- table, puede apreciarse su oclusién céntrica (fig. 2-11 A) y las oclusiones laterales dere- cha (fig. 2-11 B) e izquierda (fig. 2-11 ©), ambas totalmente desequilibradas por pér~ dida de contactos. En la figura 2-12 se puede apreciar el in- tenso tallado selectivo que hubiese sido ne- cesario realizar para conseguir equilibrar y funcionalizar el lado izquierdo (fig. 2-12 C), pero aunque se hubiese realizado la misma del lado derecho (fig. 2-12 B) con j6n de los incisivos, seguirfan en desequilibrio los lados de balanceo, por ser patolégica la situacién del plano oclusal y su curva de despegue En la figura 2-13 se ha realizado un set-up de los mismos modelos, respetando tinica- mente la posicién del grupo incisivocanino superior, y para obtener una posicién de equilibrio ha habido necesidad de mover todos los demas dientes, cuadrar la arcada inferior y variar la situacién del plano oclu- sal Esto se aprecia fécilmente en la figura 2-14, en que se ha colocado el modelo superior original contra el ser-up en el articulador, lo cual permite observar un contacto prematu- ro de oclusién posterior.En a figura 2-15 se ve la posicion inversa, modelo original inferior y set-up superior, se aprecia el contacto prematuro anterior y falta de oclusion posterior. En la figura 2-16 de los modelos en set-up. se aprecia oclusién céntriea (fig. 2-16 A) y posiciones laterales derecha (fig. 2-16 B) ¢ izquierda (fig. 2-16 C) perfectamente equili- bradas con contactos en trabajo y balanceo simultane. RESUMEN Si se ofrece como normal lo patolégico, se eva la profesi6n al confusionismo, Estos modelos, que pretenden serlo de bocas adul- tas, tienen unos modelados en sus caras oclusales totalmente patolégicos para su edad, pues no existen facetas de desgaste fi- siol6gico, pero sf una llamada proteccién canina asimismo patol6gica y curvas disfun- cionales de sus arcadas. Todo esto conduce a engafio a la clase odontolégica, porque es lo més antifisiolégi- co que existe y, si tomamos aquella imagen Fig. 2-16icién de la «rehabilitacién nouro-oclusal» 25 Fig. 2-17 como normal y perfecta y pretendemos Ile- var las bocas de nuestros enfermos a aquella situacién, lo que conseguiremos es arrui- narlas. Esto no es rehabilitacion neuro-oclusal, es el total desconocimiento de lo normal en forma, funcién y tiempo. La perfecci6n de la boca de la figura 2-17 en salud, estética y funcién confirma todo lo dicho en este capitulo, pues se trata de una chica de 17 afios de ambiente rural con perfectas situaciones de equilibrio, tanto en posicién céntrica (fig. 2-17 A) como en tra- bajo y en balanceo por ambos lados (figu- ra 2-17 By C), desde el borde a borde incisi- vo hasta llegar a los tiltimos molares, como se puede apreciar perfectamente en Ia figu- ra2l7DyE.28 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) A esta perfeccién llegé esta boca porque desde el nacimiento recibié los estimulos neurofuncionales necesarios y suficientes para su justo desarrollo. Con la RNO procuramos diagnosticar lo més precozmente posible la falta de algin estimulo a fin de proporcionarlo rapida- mente, o suprimirlo si es exagerado, 0 man- tener los estfmulos fisiolégicos en el trans- curso del desarrollo del individuo, en defini- tiva, la aplicacién de la verdadera medicina al sistema estomatognatico,3 LEY PLANAS DE LA MINIMA DIMENSION VERTICAL Y ANGULO FUNCIONAL MASTICATORIO PLANAS Todas las bocas tienen, segtin casi todos los autores, una «relaci6n céntrica» que es la posicién relativa entre mandibula y maxi- lar, cuando la boca esté en estado de reposo. Esto conlleva la existencia de un espacio li- bre entre las superficies oclusales y el hecho de gue los céndilos articulares estén lo mas tras posible y sin compresién en la cavidad articular. Es la llamada eposicién postural» Es decir, en esta posicién postural o rela- cién céntrica, los céndilos estén en el fondo de sus cavidades y sin comprimir, Los dien- tes de ambas arcadas no contactan entre siy el espacio que queda entre ellos se llama espacio libre». La posicién postural est4 condicionada por el equilibrio de los miisculos elevadores y depresores, cuyo tono esta, a su vez, con- dicionado neuralmente por los receptores parodontales. Es un tono antagénico llama- do «tono postural», basado en el reflejo ex- tensor miotatico. De esta posici6n de reposo o relacién oén- trica se pasa, cerrando la boca muy lenta y relajadamente, a un primer contacto oclu- sal, con lo que hemos «disminuido la di- mensién vertical del tercio inferior de la cara», Esta posicion seré la «oclusién cén- trica», que puede coincidir, ademas, con la ‘mdzima intercuspidaci6n, y en tal caso esta oclusion céntrica serd la oclusién funcio- nal Pero puede darse el caso, que es muy fre- cuente, de que el primer contacto que con- diciona la oclusién céntrica no sea la maxi- ma intercuspidacion, y la mandibula se des- plaza hacia delante, derecha o izquierda hasta encontrar la maxima intercuspidaci6n siempre a base de ir reduciendo la dimen- sion vertical, aunque sea en un infinitamen- te poco, y ésta sera la oclusién funcional Cuando la oclusion céntrica coincide con la oclusién funcional, nos encontramos ante un caso normal de oclusién, Normalidad gue puede o no coincidir con lo que vulgar- mente se entiende en ortodoncia como oclu- sién normal o neutrooclusién. Lo que aca- bamos de exponer se puede dar en una dis- toclusién e incluso en una oclusién cruzada © una mesioclusién. La oclusion funcional es, pues, la que es- tablece el maximo de contactos intercuspi- deos entre las dos arcadas, y cualquier ex- cursi6n, lateral 0 protrusiva de la mandibu- la, partiendo de esta posicion, produciré un aumento de la dimension vertical del tercio. inferior de la cara, aunque este aumento sea infinitamente pequeno. Lo que con frecuencia ocurre es que, al legar la mandfbula a su oclusién céntrica, no todos los dientes entran en contacto, en particular los premolares y molares, es de- cir, las lamadas zonas de sostén. La mandi- bula a partir de este contacto prematuro de 2'8—_-Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) su oclusién céntrica, que es la posicién a la que le lleva inconscientemente su sistema neural, se ve obligada a desviarse hacia de- lante, derecha o izquierda, para llegar a una intercuspidacién maxima y a una «dimen- si6n vertical minima», 0 sea, a la oclusion funcional En esta situacién siempre hay un céndilo 1 los dos que estén fuera del fondo de la ca- vidad, o bien un céndilo que comprime mas de lo normal. ¥ éstas son las causas de mu- chas lesiones agudas y crénicas de la ATM. Todo lo que dejamos dicho es de gran im- portancia en parodoncia, y ni hay que decir a que tiene en ortodoncia y ortopedia, asi como para sus terapéuticas. Partiendo de una posicién mandibular en oclusion funcional y obligando a realizar movimientos que resbalen hacia ambos la- dos lenta y relajadamente, obtendremos en recorrido inverso los movimientos que esta mandibula realiza durante el acto mastica- torio, Partiendo de la oclusion funcional ha- cia las posiciones laterales extremas asimis- mo funcionales, habra siempre un aumen- to, mayor o menor, de la dimension vertical del tercio inferior de Ia cara, aunque sea in- finitamente pequefio, por uno o ambos la- dos. Ya que, si por uno de los lados hubiese més disminucién de la dimensién vertical, estarfamos en un error, pues ésta serfa la oclusi6n funcional y de maxima intercuspi- dacién, y desde donde tendriamos que par- tir para realizar movimientos de lateralidad, por ser ésta la minima dimensién vertical (fig, 3-6, letra H, donde el asterisco corres- ponderfa a la funcional). Si en estas dos excursiones funcionales, también llamadas bordeantes, el aumento de la dimension vertical es el mismo a dere- cha que a izquierda, podremos asegurar que el individuo mastica por ambos lados indis- tinta y alternativamente. Fig. 3-1Loy Planas de la minis dimension vertical y dngule funcional mas Fig. 3-2 Pero lo més frecuente es que el aumento de la dimensién vertical sea distinto en cada lado, y en tal caso podemos afirmar, sin miedo a equivocarnos, que el individuo en cuestidn come por el lado que el aumento es menor, 0 sea el de la «minima dimension verticals. En la figura 3-1 se puede ver una boca con el mismo aumento de la dimension v tical en ambos lados de los movi funcionales de lateralidad. En [a figura 3-2 se muestra otra boca con mayor dimensién vertical del lado izquierdo que del lado derecho. ientos30 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) Fig. 3-3 En la figura 3-3 se observa otra boca con més aumento de dimensién vertical del lado izquierdo que del derecho. Podemos afirmar que tanto este ltimo caso como el anterior comen por el lado de- echo, el lado de la minima dimension verti- cal Esta ley de la minima dimensién vertical se cumple en el ser humano de la misma forma que en nuestro planeta se cumple la ley de la gravedad. Las leyes y los principios fundamentales en ciencia ya existen desde antes de ser enunciados. Apenas alguien los ‘observa, los comprende y los pone de mani- fiesto, Para poder observar facilmente en el en- fermo esta trayectoria mandibular, que nos determina esta ley de la minima dimension vertical, nosotros hemos registrado esta tra- yectoria mandibular en un plano frontal con un simple aparato que consiste en una placa transparente sujeta al soporte de unos len- tes (fig. 3-4). Por tanto, esta parte va sujeta, al créneo cefélico. Se construye un estilete de acero inoxida- ble, que se sujetaré a la mandfbula, adhe- riéndolo a los incisivos inferiores con un poco de godiva y adhesivo de cianocrilato (fig, 3-4 A). Al mover la mandibula a un lado y al otro nos graba en un plano vertical frontal y con relacién a la horizontal dos 4ngulos, uno de- echo y otro izquierdo (fig. 3-5). Estos son Jos llamados por nosotros angulos funciona- les masticatorios derecho o izquierdo, que en adelante representaremos por las siglas AEMP (angulo funcional masticatorio Pla- nas).32 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) En Ja figura 3-6 se ven distintos registros de AFMP. En A, B, C y D se pueden apreciar Angulos de 70°, 30°, 15° y 0", pero iguales de ambos lados, lo cual es prueba de una masti- cacién alterna bilateral. El caso D de éngu- Jos 0° pertenece a una boca totalmente abra- sionada. E, F y G son casos de angulos dife- rentes, y puede afirmarse que las bocas correspondientes sélo funcionan del lado del Angulo mas pequefio. El caso G posee una céntrica larga hacia un lado y no tiene fija la oclusién funcional. La H no puede existir, pues la posicién izquierda, por ser mas baja que la mareada como céntrica, seria la ver- dadera posicién funcional, desde donde de- berian partir las excursiones de lateralidad por ser la més baja (punto asterisco). El estudio y observacién de estos AFMP es una de las primeras exploraciones que ha- cemos a nuestros enfermos, y es muy impo! tante para ayudar a establecer el diagnést co funcional En realidad el aparato descrito no es ne- cesario. A simple vista puede apreciarse la diferencia o igualdad de recorrido de un punto mandibular hacia uno u otro lado. Este punto puede ser el interincisivo infe- rior, justo por debajo del borde del incisivo superior. Nos apoyaremos con una pinza 0 estilete romo, obligando al enfermo a mover Ja mandfbula sin perder contactos dentarios hacia uno y otro lado (fig. 3-7). Es el método empleado generalmente por nosotros en la clinica diaria. En el articulador registraremos estos AFMP en la platina incisiva (fig. 3-8). Solamente en el caso de que descemos lle- var un control grafico para adjuntar a la his- toria clinica del enfermo, lo registraremos con el aparato anteriormente descrito. En el capitulo siguiente veremos la im- portancia del AFMP en el desarrollo equi brado del sistema estomatognatico y en la funcién masticatoria, que debe realizarse al- ternativamente por ambos lados. La exploracién del AFMP derecho e iz- quierdo nos permite répidamente diagnosti- car las anomalias funcionales masticatorias, bien sea en apertura y cierre o unilateral- mente. ‘Nuestra terapéutica serd la de igualar los AFMP, empleando diferentes técnicas segxin el caso y la edad, a base de tallados selecti vos, pistas directas, pistas indirectas, prote- sis. Lo importante es igualar los AFMP, pues al cumplirse la ley de la dimensién ver-34 Rohobilitacién nouro-oclusal (RNO) tical minima el enfermo pasaré esponténea- ‘mente a masticar por ambos lados alternati- vamente, nica forma para llegar a conse- guir un desarrollo normal y un equilibrio oclusal. Habra que aplicar una de las terapéuticas precoces que, realizada a su debido tiempo, alos 2, 3.0 4 aos, serviré para que se man- tenga o recupere el equilibrio que se estaba perdiendo. ‘Antes de terminar este capitulo, es muy in- teresante formular la observaci6n siguiente: al solicitar @ nuestro enfermo que mueva la mandfbula hacia la derecha y la izquierda, es muy posible que no lo sepa hacer por no comprendernos © por no poder realizarlo. Deberemos efectuar nosotros el movi- miento deseado, mostrandole con detalle el movimiento que debe llevar a cabo, muy es- pecialmente sin perder contactos oclusales al hacerlo. Ensefiar a realizar estos movimientos a nuestro enfermo puede exigirnos bastante tiempo, Prestarle un espejo para que se vea puede ayudarle a realizar estos movimien- tos de lateralidad. Cuando los angulos masticatorios corres- ponden a los de la figura 3-6 D, C y B, el en- fermo répidamente o de manera espontanea realizaré los movimientos deseados y podre- mos controlarlos a simple vista. Pero si se trata de un caso con angulos exagerados, como el de la figura 3-6 A, le serd totalmente imposible realizarios espon- téneamente y deberemos indicar al enfermo que se relaje y sin esfuerzo deje resbalar la mandibula aiternativamente hacia ambos lados. No puede realizar estos movimientos porque, antes de llegar al final de estos reco- rridos, se pierde el contacto de molares y, al ocurrir esto, se pierde el reflejo de movi- mientos de lateralidad. Lo mismo sucede en los casos E, Fy G, en Jos que nos seré imposible que el paciente realice esponténeamente los movimientos hacia el lado del angulo mayor masticato- rio, puesto que no emplea este lado para masticar y tiene los reflejos anulados por pérdida de contacto oclusal al intentar co- mer por este lado. Debemos aplicar la mis- ma técnica y ener la misma paciencia que ened caso Al Ahora bien, si sélo con un tallado selecti- vo climinamos el material dentario, general- mente los caninos, que obliga a estas bocas a disminuir este Angulo masticatorio, podre- mos conseguir que el paciente de manera esponténea mueva la mandibula hacia don- de antes le era imposible. También tenemos que decir que el tallado selectivo bien hecho es la mejor terapéutica que empleamos para la RNO, pero precisa- mente hemos dedicado a esto un capitulo muy importante.4 LEYES PLANAS DE DESARROLLO DEE Penne ESTOMATOGNATICO El conocimiento de estas leyes es impres- cindible para poder interpretar y aplicar la RNO. El desarrollo de nuestra economfa se rea- liza fundamentalmente bajo la influencia del factor genotipo, que proporciona al indi- viduo caracteristicas peculiares, tales como las inherentes a la raza, los rasgos familia res, etc. La modificacin de dicho factor es imposible, y el desarrollo que proporciona, inmutable, de forma que s6lo puede ser per- turbado por trastornos genéticos. Tal vez la ingenierfa genética logre, algiin dia, poder intervenir sobre este terreno. Alas directrices del desarrollo genotipico se suman los estimulos paratipicos que pro- ceden del medio ambiente y de la funci6n. Sobre ellos s{ que podemos intervenir y, si es necesario, los modificaremos de acuerdo allas necesidades de la RNO. Los estimulos paratipicos sumados al fac- tor genotipo proporcionan el fenotipo del individuo. Si pudiéramos separar dos gemelos univi- telinos al poco tiempo de su nacimiento y ofrecerles dos habitats completamente dife- rentes, uno mediterraneo y el otro andino, por ejemplo, podriamos observar como st. sistema respiratorio, su metabolismo y, en definitiva, su desarrollo, diferirian seria- mente el uno del otro. Si ademés de cambiar el medio ambiente, intervenimos en la funcién masticatoria proporcionandoles regimenes alimenticios muy distintos, habremos obtenido dos feno- tipos diferentes, a pesar de haber partido de dos genotipos idénticos. El sistema estoma- tognatico de ambas criaturas presentard ca- racteristicas de desarrollo totalmente dife- rentes, y esto no hubiera ocurrido as{ de ha- ber crecido en igualdad de circunstancias ambientales, funcionales y alimenticias. Asimismo, un campeén de tenis posee el brazo con el que sujeta la raqueta mucho mas desarrollado que el otro, légica res- puesta al estimulo paratfpico producido por la hiperfuncién de dicha extremidad. Podria- mos afirmar que a ésta le sobra excitacién y, tal vez, a la otra le falte. En nuestra RNO sélo nos interesa conocer cudl es la excitacién paratipica que propor- ciona la funcién respiratoria y masticatoria al sistema estomatogndtico, y cudles son, du- rante dichos actos, las terminaciones neura- les receptoras de esta excitacién. Ast podre- ‘mos excitarlas 0 frenarlas, con el fin de conse- guir un estimulo paratipico normal que nos Proporcione un fenotipo perfecto. Expuestas estas generalidades, pasare- mos a estudiar més detalladamente lo que ocurre en el sistema estomatognatico. Revisando cualquier tratado de embriolo- gfa recordaremos que nuestra mandfbula esta formada por dos segmentos embriona- rios simétricos, el derecho y el izquierdo, ‘que se unen en la sfnfisis mentoniana, Cada una de estas hemiarcadas, con Sus dientes correspondientes desde el central al36 _Rehabilitacién nouro-oclueal (RNO) cordal de cada lado, estén inervadas por sus troncos nerviosos respectivos, pero indepen- dientes para uno y otro lado. Es decir, la mandibula posee dos vias aferentes, derecha ¢ izquierda, claramente diferenciadas que terminan en los receptores neurales situa- dos en los parodontos de las hemiarcadas correspondientes. Como el acto masticatorio se realiza uni- lateral y alternativamente, la recepcién 0 ex- citacién neural mandibular se hard a través de los dientes de la mitad derecha o izquier- da, segtin sea el lado por el que se mastique. En los maxilares no sucede lo mismo. La parte superior del aparato masticatorio tie- ne tres origenes embrionarios distintos: el mamelon maxilar derecho, el mamelén ma- xilar izquierdo y el mamel6n interincisivo. La recepcién neural a través de los dientes superiores se hace por tres vias distintas e independientes que corresponden a los dos segmentos laterales de premolares y mola- tes, derecho e izquierdo, y a la zona central incisiva, El aparato masticatorio s6lo se pone en funcionamiento durante el acto de la masti- cacién, lo que dura alrededor de una hora al dfa aproximadamente, pues cambia en el tiempo. Desde el recién nacido que emplea unas 3 horas, hasta el senecto que emplea menos de una hora. En este acto se alternan los movimientos de lateralidad, los cuales proporcionan el deslizamiento de la parte superior de la ATM en el lado de balanceo y un frote oclusal, més potente en el lado de trabajo, generado por el sistema neuromus- cular. Las restantes 23 horas del dfa la boca esta en reposo funcional y mantiene un espacio libre fisiolégico que impide el contacto de las caras oclusales de los dientes inferiores con los superiores. Sélo contactan en céntri- ca, y a intervalos regulares, para realizar la deglucién salival. Deducimos, pues, que la excitacién neural paratipica que proporciona la funcién masti- catoria sélo se produce y recibe durante una hora, aproximadamente. La respuesta de de- sarrollo aparecerd en los intervalos de repo- so. Podriamos establecer comparacién con una baterfa que irfa proporcionando descar- ga durante las 23 horas consecutivas de for- ma lenta y con muy poco consumo, después dela hora de haber recibido la carga. Durante esta hora de funcionamiento in- tenso en el ejercicio del acto masticatorio, las distintas estructuras se emplearén a fon- do, pero de distinta forma segtin sea el lado que mastique. La recepcién neural y la exci tacién paratipica o carga de la baterfa, por asillamarlo, se harén por puntos 0 zonas se~ paradas, que a su vez proporcionaran res- uestas, tambien por separado. Vamos a es- tudiarlas a continuacion. 1." LEY: DESARROLLO POSTEROANTERIOR Y TRANSVERSAL (HUESOS Y DIENTES) Para nosotros, el punto de arranque o de excitacion neural del desarrollo del sistema estomatognatico se halla en la parte poste- rior de la ATM, ya que ésta funciona desde el nacimiento, en ausencia de los dientes y sin la excitaci6n que éstos producen. La pr mera excitacién se produce con el movi- miento de la ATM durante el acto fisioldzico de la amamantacién, y es provocada por la traccién que la cabeza del c6ndilo, en su desplazamiento posteroanterior, ejerce so- bre el menisco articular. La parte posterior del menisco, que es la traccionada en los movimientos de avance y retroceso del céndilo, pose una inervacién y vascularizacién muy particular, que con- siste en una red de vasos en espiral que ac- ttian como una sobreirrigacion de bombeo durante los movimientos de traccién y con- traccién, sobreexcitando esta zona, conside- rada particularmente neurégena (fig. 4-1). Durante la amamantacién a pecho este movimiento de deslizamiento y tracci6n del menisco posteroanterior se realiza simulté- neamente por los dos lados produciendo una respuesta de desarrollo mandibular in toto, pero desde el momento que se empieza ‘a masticar, s6lo se excita el lado de balanceo produciéndose respuesta de desarrollo de la mitad mandibular de este lado. Simulténeamente, el frote oclusal de los dientes, de la hemiarcada inferior del lado de trabajo, contra sus antagonistas superio- res, a partir de sw erupcién, produce una ex-citacién paratipica neural que tiene como respuesta el ensanchamiento y avance del ‘maxilar superior de este lado. Los parodontos, al igual que las ATM, po- seen una inervacién y vascularizacién simi- Jar, con una red espiral que, con el frote oclu- sal, bombean y sobreexcitan las terminacio- nes neurales de los parodontos (fig. 4-2). ‘sf pues, la masticacién, por ejemplo, unilateral izquierda proporciona una excita- cin que tendr como respuesta el desarro- lo posteroanterior de la mandibula del lado derecho, y el desarrollo hacia fuera y hacia delante del maxilar izquierdo. Y si nos ha- amos ante un caso normal, con mastica- cién alternativa por los dos lados, durante el mismo tiempo y con el mismo esfuerzo, €l desarrollo del conjunto se hard de forma si- métrica. De esta forma se desarrolla posteroante- rior y transversalmente nuestro sistema, pero no olvidemos que, para que estos fend- menos se sucedan es imprescindible que exista un equilibrio oclusal, con movimien- tos de lateralidad extensos (no golpeteo en céntrica) y contacto oclusal tanto en trabajo como en balanceo, pues la excitacién se re- cibe y transmite, a través de las inervaciones parodontales y de las tracciones de los menis- cos articulares, solamente si existe dicho equilibrio y frote oclusal, habré respuesta de desarrollo. ‘Queda expuesto, pues, que la energfa pro- ducida en la mandibula en su desarrollo posteroanterior, consecuente a la excitacién de la parte deslizante de las ATM, debe ser transmitida, mediante el frote oclusal, a los maxilares, los cuales, a su vez, la utilizan para su ulterior desarrollo. Colaboran en el proceso el sistema muscular y la peculiar disposicién anatomica de las caras oclusales de los dientes superiores que recubren los inferiores en forma de tapa. Sobre todo lo que acabamos de exponer desarrollaremos un ejemplo grafico. Imagi- nemos una mano de almirez que da vueltas dentro de un almirez de material deforma- ble. Con el tiempo éste se ird ensanchando y agrandando, Si a esto afiadimos el hecho de que la mano también se vaya agrandando, iremos transformando todo este conjunto en otro mayor. Colocandolo boca abajo, fé- cilmente podemos comparar este conjunto ‘con la boca, identificando la mano de almi- rez con la mandibula y el almirez con los maxilares. Si la mano de almirez s6lo golpea, en vez de dar vueltas, o la mandibula sélo realiza movimientos de apertura y cierre, no obten- dremos ensanchamiento ni desarrollo y, por el contrario, podemos estropear el sistema, Por ello insistimos en la necesidad del movi- miento de lateralidad mandibular y del frote oclusal como condicién imprescindible en la obtencién de un desarrollo fenotipico normal. Esto es cuanto podemos decir, de forma simplificada, sobre el desarrollo posteroan- terior y transversal del sistema estomatog- natico, y creemos que es suficiente por cuanto se refiere a la RNO, no olvidando que estos procesos de desarrollo se produ-38 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) cen en cantidades infinitamente pequefias y que s6lo se pueden apreciar macrosc6pi mente a través de los aftos. Esta ley sobre el desarrollo posteroante- rior y transversal y de los huesos basales se puede exponer en la forma siguiente: 1. La excitacion o traccion posteroante- rior de la ATM del lado de balanceo produce ‘como respuesta el desarrollo en longitud de Ja rama mandibular de este lado. 2, El frote oclusal funcional del lado de trabajo produce en la mand{bula su engro- samiento y, en el maxilar, su desarrollo transversal y hacia delante de este hemima- xilar. 3. Este frote oclusal del lado de trabajo también produce la expansién mandibular de este lado. 4, Todas estas excitaciones y respuestas de desarrollo tinicamente se produciran en el caso de que la boca funcione de forma equilibrada. Con fines didacticos, y para mejor com- prender lo expuesto, hemos seleccionado el caso de un crineo en el que se puede apre- ciar el cumplimiento de nuestras leyes. Se trata del créineo de la figura 4-3, con una neuiroclusién del lado derecho (fig. 4-4) y una distoclusién del lado izquierdo (fig. 4-5). Este ha sido precisamente durante bastantes afios el lado de trabajo. La mandfbula tiene la rama derecha (lado de balanceo) mas larga que la rama izquicr- da, que es el lado de trabajo (fig. 4-6). A su ver el lado de trabajo es mas alto que el lado contrario, en especial a nivel de molares, talLeyes Planes de desarrollo del sistema estomatognético 39 eg Fig. 4-7 como puede apreciarse en la radiografia pa- nordmica de la figura 4-7, Analizando el maxilar superior se aprecia facilmente un desvio hacia delante y hacia fuera del maxilar izquierdo (lado de trabajo) en relacién con el del lado derecho, asi como un desvio hacia la derecha del bloque interincisivo y linea media, por presién y empuje del hemimaxilar izquierdo (lado de trabajo) (fig. 48). Los movimientos de lateralidad nos per- miten observar que el AFMP izquierdo (fi- gura 4-9 A) es mas bajo que el AFMP dere- cho (fig. 4-9 B), lo que permite un acopla- miento funcional bastante equilibrado en el lado izquierdo que es el de trabajo y, en con- secuencia, la realizacién de una masticacion relativamente fisiologica en este mismo lado. El AEMP del lado derecho es muy grande debido a un impedimento y proteccién cani- nos totalmente patol6gicos, lo que impide de forma importante la funcién masticato- ria por este lado (fig. 4-9 B). El céndilo del lado de balanceo esté més funcionalizado y posee una vertiente mas normal (fig. 4-4). Por el contrario, en el lado de trabajo, la vertiente es més exagerada (fig. 4-5) y el céndilo més voluminoso. La causa de todas estas deformaciones y asimetrias reside en un trastorno funcional. E] individuo, al que pertenece el créneo, masticé y se desarrollé muy normalmente hasta los 8 0 10 afios. A partir de esa edad, la masticacién pasa a ser unilateral y exclusiva del lado izquierdo, pues aparece una caries distal en el primer molar inferior del lado derecho con la tipica consecuencia de atas- camiento de fibras proximales, dolor al frio40 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) y al calor, molestias frente a los alimentos dulces, hasta legar a la muerte pulpar con todas sus l6gicas consecuencias, tal como puede apreciarse en la radiografia de la figu- ma4-10. La funcién exclusiva por el lado izquierdo se efectué durante unos 10 afios, ya que al créneo se le atribuyen unos 20 afios de edad. Durante aquellos afios el lado izquier- do se equilibré «en trabajo» debido a la fun- cién (fig. 4-9 A), pero simulténeamente fue desequilibrandose el lado derecho, por no haber tenido sus correspondientes periodos de trabajo alternativos con los del otro lado. La deformaci6n adquirida en el lado dere- cho es tal que, aun desedndolo, la mastica- cién por ese lado hubiera resultado imposi- ble. La maquina se desajust6 totalmente y la fancién derecha no pudo realizarse debido al impedimento del canino y a la situacién patolégica del plano oclusal (fig. 4-9 B) Fig. 4-10 Durante este tiempo, y cumpliéndose nuestras leyes de desarrollo, Ia mandibula del lado de balanceo (derecho) se desarroll6 posteroanteriormente, por lo que se situs en neutroclusién (fig. 4-4). La otra mitad iz- quierda (lado de trabajo) aument6 en grosor vertical (fig. 4-7), pero quedé en posicién distal por no haber sido excitada la parte su- perior de la ATM de ese lado de trabajo (fi- gura 4-5). El maxilar izquierdo (lado de tra- bajo) se ensanché y avanz6 llegando a des- viar la linea media (fig. 4-8). Facilmente comprendemos que si esta boca hubiese trabajado siempre alternativa- mente por ambos lados, la mandibula del lado izquierdo no se hubiera quedado en dis- toclusion, y la del lado derecho se hubiera engrosado verticalmente. El maxilar del lado izquierdo no hubiese avanzado tanto y seria simétrico al de lado derecho. Este diagnéstico funcional, tan importan- te para nuestra RNO, no sabemos ni pode- mos realizarlo mediante la telerradiogratia, otra de las causas por la que tampoco la em: pleamos. Pero podemos afiadir atin algo mas res- pecto al caso que estabamos estudiando. Si stesucitaramos» el créneo, que calculamos tard6 unos 10 afios en crear aquellas lesio- nes en un perfodo favorable de su desarro- lo, y le obligaramos durante 20 afios més a comer solamente por el lado derecho, previa climinacién del impedimento canino y tal vez de algiin otro con un tallado selectivo, podemos asegurar que adquirirfa la simetria perfecta. Se lograrfa la neutroclusién bilate-Leyes Planas de desarrollo del sistema estomatogniticn 41 B Fig. 4.11 c ral, la simetria de los maxilares superiores, Ja igualdad de las pendientes articulares y de los tamanos de las ramas mandibulares. Todo esto con la tinica salvedad de que, por haber disminuido la intensidad de desarro- Ilo debido a la edad, el periodo de tiempo necesario para conseguir la reversibilidad de la deformacién deberia ser mucho ma- yor. ‘Vamos a estudiar esta 1.* ley sobre los movimientos dentarios. El caso de la figu- ra 411 Aes el de una boca adulta en la que se puede apreciar el desvio de la linea media inferior hacia el lado izquierdo, por haber sido éste el lado de trabajo durante bastan- tes anos. El AFMP del lado derecho (fig. 4-11 B) es mayor que el del lado izquierdo (fig. 4-11 C), siendo precisamente este AFMP menor la raz6n que justifie6 el predo- minio de la masticacién por el lado izquier- do. Los modelos gnatostéticos muestran as mismo el desvio de la linea media inferior hhacia la izquierda (fig. 4-12). En la fig. 4-13, se ve la zona de sostén lateral izquierda, que corresponde a la de trabajo, sensiblemente mas avanzada que la del lado derecho. La fi- gura 4-14 muestra la cara oclusal mandibu- lar en la que el lado derecho (balanceo) se halla mas avanzado que el izquierdo y en Fig. 4-1242 Rohabilitacién neuro-oclusal (RNO) Fig. 4-13 perfecta neutroclusién, a pesar de haber perdido el primer molar (fig. 4-15 A). El lado de trabajo esté en ligera distoclusion (fig. 4-15 B). Todo lo expuesto esta referido al desarrollo de las bases éseas. Por otro lado, si tomamos en considera- cién que las extracciones de los dos molares de los 6 afios fueron hechas casi simultanea- mente y analizamos el movimiento dentario en el modelo de la figura 4-14 y en la pano- rémica de la figura 4-16, podemnos observar que el diastema o espacio de extraccién se Fig. 4-14 cerr6 casi totalmente en el lado de trabajo (izquierdo) (fig. 4-15 B) y se mantuvo en el ado de balanceo (fig. 4-15 A). ‘Como este hecho clinico se repite en to- das las bocas en las que se dan parecidas circunstancias, podemos afirmar que eel de- sarrollo dseo se produce en el lado de balan- ceo» y «el movimiento dentario en el lado de trabajo». Otro ejemplo que confirma esta ley es el de la figura 4-17 Aa E. Se trata de los mode- Jos de un enfermo de 12 afios, que, antes deFig. 4.16 {niciar el tratamiento de RNO para su defor- macién dentomaxilar, presentaba ausencia de] 1." molar inferior derecho debido a ex- traccion por caries avanzada (fig. 4-17 B y D). Se le traté la endognatia, sobremordida, protrusién incisiva superior y distoclusién, y el resultado fue bastante positivo, como podemos apreciar en los modelos que fue- ron realizados a partir de la boca del pacien- te adulto (fig. 4-18 Aa F). Fig. 4.1744 Rehabilitacién neuro-oclusal (NO) Pero precisamente por haberse cumplido nuestras leyes sucedié lo siguiente: Desde el principio se traté al paciente con placas «Planas» con pistas, pero con la precaucién de dejar libre de cualquier contacto con la placa inferior la zona mandibular que sigue al 2° premolar inferior derecho, a fin de que el 2. molar y el cordal de dicho lado pudie- ran erupcionar libres de interferencias y sin la intervencién de nuestra aparotologia. Los aparatos se dispusieron de tal forma que el enfermo, inconscientemente y gracias a ela ley de la minima dimension vertical», funcionase por el lado derecho por media- cién de las pistas. Con ello conseguimos: a) corregir perfec- tamente la distoclusién del lado izquierdo por desarrollo éseo (fig. 4-18 E), pues pasé a ser el lado de balanceo; b) el avance del 2. molar y del cordal en perfecta posicién de oclusién con sus antagonistas (fig. 4-18 B y ©), pero quedando, a pesar de este avance dentario, un pequefio grado de distoclusién mandibular por haber sido éste el lado de trabajo (fig. 4-18 ©). Sia partir de este momento procurase- mos cambiar el ciclo masticatorio, con el fin de que el lado izquierdo triture y el derecho pase a ser el lado de balanceo, lo que conse- guirfamos con un ligero tallado selectivo y Ia alicacién de la «ley de la minima dimen- sién verticals, podemos tener la seguridad de que la media distoclusién del lado dere- cho se corregirfa totalmente.Leyes Planas de desarrollo del sistema estomatognitico 45, E] grabado de la figura 4-19 corresponde a un esquema que muestra lo que sucede ante un diastema provocado por una extrac- cin (fig, 4-19 A). Sila boca trabaja con mo- vimientos de lateralidad, equilibradamente, el espacio se cierra con los ejes de los dien- tes practicamente paralelos entre sf (fig. 4-19 ©). En el caso de que sélo funcione con mo- vimientos de apertura y cierre, y sin equi brio oclusal, los molares se vuelean e incli- nan hacia delante (fig. 4-19 B) creando con el tiempo una lesién parodontal en su par- te mesial, Ya hemos dicho muchas veces que nuestra medicina intenta ser la profila- xis 0 el tratamiento precoz de la parodonto- sis.46 Rehabilitecién neuro-oclusal (RNO)Leyes Planas de desarrollo del sistema ostomatognético 47 Otro ejemplo es el de la figura 4-20. Se trata de un enfermo con una malformacién por falta de desarrollo con sintomatologia de endognatia sobremordida y distoclusion. El andlisis funcional confirmaba que sélo comfa por el lado derecho, y I6gicamente posefa una marcada distoclusin de este lado (fig. 4-20 D). Asimismo presentaba des- vio ala izquierda de la Ifnea interincisiva su- perior (fig. 4-20 A). Neutroclusién izquierda (fig. 4-20 E). La masticacién por el lado de- recho hizo avanzar el maxilar superior dere- cho. Con el tratamiento se distal6 y colocé en relacién neutral con la mandibula de este lado. Asimismo se alinearon las arcadas y se corrigié la sobremordida, pero lo mas im- portante, a fin de obtener un resultado esta- ble, equilibrado y permanente, fue cambiar el lado funcional masticatorio, o sea, fun- cionalizar el lado izquierdo. La figura 4-20 Ga J muestra la boca del enfermo, a los 10 aos de finalizado el tratamiento, perfecta- ‘mente equilibrada en trabajo y balanceo, a ambos lados y sin recidivas. Resumen La distoclusi6n, 0 subdesarrollo mandi- bular fisiolégico del recién nacido, se debe- A corregir asimismo fisiolégicamente, por las tracciones posteroanteriores que se rea~ lizan simulténeamente en las dos ATM, pro- voeadas por la amamantacién al pecho ma- terno. Una vez. que han hecho erupcién los pri- meros dientes temporales, las tracciones en Jas ATM dejan de ser simulténeas y pasan a ser unilaterales, pues la masticacién, que se inicia en este momento, empieza a diferen- ciar el lado de trabajo y el lado de balanceo. En la mandibula y durante el periodo de balanceo, se mantiene el desarrollo postero- anterior y en el lado de trabajo su engrosa~ miento. El frote oclusal de lado de trabajo produ- ce desarrollo transversal y posteroanterior de este lado del maxilar superior y contacto proximal de todos los dientes de este lado. Masticando alternativamente por ambos lados, se desarrollaré el sistema simétriea y equilibradamente. 2." LEY: DESARROLLO VERTICAL, DE PREMOLARES Y MOLARES. Ya hemos dejado dicho que la boca esté en «reposo» la mayor parte del tiempo y, en esta posicién, los dientes no contactan con sus antagonistas. El contacto en céntrica se realiza durante los movimientos de deglu- cién, pero solamente hay contacto funcional con frote oclusal de los dientes inferiores, «activadores», contra los superiores, erecep- tores», durante el acto masticatorio y siem- pre que se interponga entre ellos algo duro y fuerte que se deba triturar o moler y exija el empleo de todos los mtisculos del sistema. En este acto se excitan las ATM, segtin sea su turno de trabajo o de balanceo, y los pa- rodontos, a través de su inervacién corres- podiente. Ademas, habré una intrusién y lu- xacion en los parodontos infinitamente pe- que y una abrasion en las caras oclusales de los dientes que toman parte en la masti- cacién, es decir, los del lado de trabajo, asi- mismo infinitamente pequena. Este microtrauma fisiol6gico es compen- sado por una respuesta tambien fisiolégica y regenerativa de crecimiento igualmente pequefia, durante las 23 horas en que la boca permanece en reposo y sin contactar los dientes inferiores con los superiores. Este fenémeno mantiene la oclusién; en equilibrio, la oclusin céntrica y la dimen- sin vertical. Estas excitaciones y sus respuestas co- rrespondientes en el sentido vertical se pro- ducen en la forma siguiente: Embriolégicamente la mandibula proce- de de dos mamelones, derecho € izquierdo, ylla excitacién funcional de uno 0 mas dien- tes de una hemiarcada produce una res- puesta de crecimiento en todos los dientes de esta hemiarcada, que quedaré neutraliza- do por el contacto oclusal con sus antago- nistas del maxilar. En los maxilares, las respuestas a excita- ciones masticatorias se darn en tres grupos distintos, ya que, embriolégicamente, son tres los mamelones que lo forman: el maxi- lar derecho, el maxilar izquierdo y el inter~ incisivo. Asf, la excitacién de una de las pie- zas dentarias del maxilar de un lado daré una respuesta de crecimiento a todas lasLeyes Planas de desarrollo del sistema estomatognético 49 piezas de este mismo lado, y la excitacién de una de las piezas de grupo interincisivo dard respuesta de crecimiento a todas las piezas que derivan de este grupo, que es to- talmente independiente de los dos procesos maxilares restantes. Los casos siguientes sirven para aclarar lo ‘que acabamos de exponer. La figura 4-21 A corresponde a la boca de un enfermo adulto con clara funcién unila- teral izquierda (fig. 421 C). La dimension vertical del lado izquierdo, o sea el AFMP, ¢s mucho menor que la del derecho, lado en el que la funcién est4 completamente impo- sibilitada por la apertura y pérdida de con- tactos oclusales a que le obliga la disposi- cién dentaria de este lado derecho (fig. 4-21 B). El paciente, en su dia, perdi6 el 2.° molar yel cordal inferior izquierdos y el 2." premo- lar y 1.“ molar inferior derechos (fig. 4-21 A). Observamos que cl 2.° molar superior del lado funcional, 0 sea el izquierdo, ha ere do a pesar de no haber sido excitado por su oponente, ya que no existe. Lo que ha suce- dido es que fueron exeitados todos sus veci nos, y la respuesta de crecimiento vino a to- das las piezas de este lado funcional incluido 12." molar, el cual, al no tener oponentes, ha crecido hasta tropezar con la encfa (Figu ra 4-21 BD. En el lado de balanceo sucede lo contra- rio. Los molares superiores se han manteni- do relativamente en su plano ockusal (fig: 4-21 F) y no han descendido, ya que no hubo ex- citacion funcional en las piezas vecinas y no se produjo, en consecuencia, respuesta de crecimiento, Oto fenémeno muy interesante y muy di- dactico es el que aparece en los casos de grandes sobremordidas tratadas con Equi- Plan. Este es un aparato discurrido por no- sotros y que serd descrito en el capitulo te- rapéutico, en el que se cumplen fielmente nuestras leyes de desarrollo en el sentido vertical. En términos generales consiste en tuna lamina de acero que se interpone libre- ‘mente entre los incisivos superiores e infe- riores, levantando la oclusién y mantenien- do durante su uso una sobremordida inci va de | mm (fig. 4-22). A su vez permite que la mand{bula se mueva libremente a ambos lados. En esta situaci6n sucede lo siguiente: en la parte superior del sistema no hay contac- to molar, tanto en el maxilar derecho como ‘en el izquierdo; por consiguiente, no hay ex- citacién funcional ni respuesta de creci- miento. En la zona interincisiva, todos los, dientes estan excitados por el Equi-Plan, peto a su vez resultan frenados por él. En resumen, el maxilar, en su totalidad, no su- frira reacci6n alguna en el sentido vertical. En la mandibula, el Equi-Plan excita to- dos los incisivos, derechos e izquierdos. Sa- bemos que la excitacion de uno 0 mas inci sivos produce respuesta de desarrollo a to- dos los dientes de su lado, por lo que todos ellos crecern, a excepcién de los incisivos que estén frenados por el Equi-Plan, De esta manera, la curva oclusal patolégi- ca de la mandibula, tan clasica, de las sobre- mordidas se aplana por crecimiento de las zonas molares, equilibrando y corrigiendo la lesion.Leyes Planas de desarrollo del sistema estomatogniticon St El siguiente caso ilustra lo expuesto. Se trata de una enferma adulta (35 afos) con grave sobremordida (fig. 4-23 A y B), en la que se puede apreciar la profundidad de la curva oclusal inferior de cada lado (fig. 4-23 Cy D). En la figura 4-23 Ey F vemos la so- bremordida corregida en su vision frontal, y la figura 4.23 G y H nos muestra la nivela- cién del plano oclusal a pesar de la edad Deseamos insistir en el hecho curioso, y que se repite en todo tratamiento con Equi-Plan, de Ia «invariabilidad> de los maxilares, que no sufren practicamente modificacién algu- na, y la gran modificacion sufrida en la mandibula confirmando una ver. mas la ve- racidad de nuestras leyes. Debemos hacer constar que esta enferma acudié a nosotros por problemas parodontales, pues estética- mente no los presentaba; pero los proble- mas parodontales fueron resueltos con este tratamiento. 3." LEY: DESARROLLO VERTICAL DE LOS INCISIVOS ‘Seztin la ley diagonal de Thieleman, la in- flamacién repetida de la zona de un cordal crea una lesién parodontal del lateral supe- rior del lado opuesto (diagonal), por elonga- cion y trauma oclusal de dicho incisivo. Se- gin el autor, el enfermo mastica por el lado inflamado, siendo éste el lado de trabajo. Si pretende transformarlo en lado de balanceo, a fin de comer por el otro lado, al avanzar la rama mandibular en el movimiento de ba- lanceo, la zona del cordal inflamada tropie- za con la del cordal superior y el dolor se agudiza, por lo que el enfermo sigue co- miendo por el lado afectado. Sin embargo, nosotros llamamos a este fenémeno «ley disfuncional», ya que cual- quier causa que nos impida una mastica- cién bilateral puede producir a la larga esta misma lesién. No solamente la inflamacién de la muela del juicio obliga a adquirir una masticacién unilateral del lado inflamado, sino que causas més frecuentes, como ca- ries, prétesis mal instaladas o desequilibra- das, obturaciones deficientes, etc., pueden provocar la misma patologia y producir idéntica lesion. Fig. 4-24 Debemos recordar el movimiento funcio- nal de los incisivos, que fisiolégicamente debe ser como sigue. Partiendo de una oclu- sin céntrica funcional y con una sobremor- dida de 2 0 3 mm deben resbalar los incisi- vos inferiores por las inclinaciones linguales de los incisivos superiores a manera de tije- ra siguiendo un trayecto hacia abajo, hacia delante y a uno u otro lado simulténeamen- te, segtin actiien en trabajo o balanceo, y sin pérdida de contacto ni sobrecarga en todos sus trayectos (fig. 4-24) Sucede que la masticacion de un lado ex- Cita s6lo los incisivos superiores de este lado masticante, correspondiente al mismo lado de trabajo, pero produciéndose la consi- guiente respuesta de crecimiento en todos ellos. Si la boca funciona normalmente, el trabajo simulténeo y alternativo por el otro52 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO} lado compensaré los estimulos unilaterales de crecimiento proporcionados anterior- mente a todo el grupo incisivo. Asi se man- tendré el desarrollo y el equilibrio de dicho ‘grupo incisivo superior con el frote y con- tacto alterno a derecha e izquierda. Si por cualquier causa, la masticacion pasa a ser unilateral durante un perfodo de tiempo lo suficientemente largo, los incisi- vos superiores, y en especial el lateral del Jado opuesto al funcional, tienden a crecer. Esto es asf por el hecho de que, como recor- amos, la excitacién de un solo incisivo su- perior da respuesta de crecimiento a todos los restantes y, por otro lado, dada su forma anatémica, cada vez que se ocluye en cénti ca, y ello ocurre al final de cada recorrido masticatorio, la cara lingual del lateral del Fig. 425 lado de balanceo tropieza con el borde del incisivo inferior y es expulsado hacia vesti- bular (fig. 4-25). Durante el recorrido fisiolégico de los in- cisivos, que va desde el borde a borde late- ral, derecho 0 izquierdo, segiin sea el lado de trabajo, hasta la oclusién céntrica, no debe haber pérdida de contacto incisal ni existir momentos de sobrecarga. Simulté- neamente, los premolares y molares pasa- rin, desde una doble intercuspidacién vesti- bular y lingual en el lado de trabajo, y de un contacto de cuspides vestibulares inferiores con linguales superiores, en el lado de ba- lanceo, hasta una oclusion de maxima inter- cuspidacion céntrica bilateral. Deseamos hacer notar que los caninos son las piezas més fuertes del sistema y que ellos son los que conducen y gufan la trayec- toria mandibular en el momento de trabajo, tanto en Jo que se refiere al movimiento de Bennet como al trayecto del AFMP. Es la pieza que soporta mayor esfuerzo durante su perfodo de trabajo, y precisamente la jsabia naturaleza!) que queda total- mente libre de oclusi6n en el tiempo de ba- lanceo. De esta forma puede recuperarse y emprender nuevamente su potente accién de trabajo cuando le legue su turno. En de- finitiva, el canino no sirve ni para disocluir ni para ejercer la proteccién canina, sino, muy al contrario, para guiar los movimien- tos de lateralidad mandibular funcionales y fisiologicos, especialmente los referidos a los trayectos Bennet y a los AFMP. Continuando con la ley de desarrollo verti- cal de incisivos y a propésito de la ley dis- funcional presentaremos algunos casos que servirén para mejor comprender y, al mis- ‘mo tiempo, confirmar nuestros principios.Leyes Planas de desarrollo del sistoma estomatognitico 52 El caso de la figura 4-26 A trata de un en- fermo que sélo podia comer por el lad quierdo. La mand{bula realizaba equilibra- damente el movimiento de trabajo izquier- do, desde la posicién céntrica a la lateral izquierda, llegando, en esta posicién, a un borde a borde incisal (fig. 4-26 C). Por el lado derecho existia una disoclusién, provo- cada por una protesis mal instalada, con la consiguiente pérdida de contacto incisivo (fig. 4-26 B). Evidentemente, el enfermo no podfa co- mer por ese lado y la disfuncién creé una le- sién parodontal con diastema y crecimiento vertical de los incisivos central y lateral del lado «no funcional».54 Rehabilitacién neuro-oclusal (RNO) La terapéutica consisti6 en un tallado se- lectivo y reconstruccién de la protesis que provocé la disfuncién. El resultado puede apreciarse en la figura 4-27 B; pero observe- ‘mos cOmo se procur6 que el AFMP derecho fuese algo mas bajo que el izquierdo, para que el paciente, de forma inconsciente, cambiara su lado funcional (fig. 4-27 B y C). Asi pues, junto al cierre del diastema queda- ba la boca equilibrada y la funcién restable- cida. Por supuesto que todo ello se hizo pre- via limpieza de sarro y legrado de las bolsas producidas por la lesién. En el caso de la figura 4-28, muy didécti- co, se aprecia la relativa eficacia masticato- ria que el enfermo posee por el lado izquier~ do (fig. 4-28 C) y la total imposibilidad de realizar esta funcién por el lado derecho (fig. 4-28 B). Simultaneamente aparece la lesién de «la ley disfuncional» del lado ‘opuesto al masticante, con lesién parodon- tal del lateral superior derecho (fig. 4-28 B). Pudimos hacer un tallado selectivo intenso para equilibrar el lado derecho y reducir su AFMP con controles sucesivos y durante ‘unos meses. El resultado fue el cierre espon- taneo del diastema, la curaci6n de la lesién parodontal, de etiologfa traumatica como en el caso anterior, y la desaparicién del trauma por haber podido equilibrar la oclu- sin tanto en trabajo como en balanceo ( gura 4.29),ae Fig. 4-30 Bl caso de la figura 4-30 presenta la lesion en el incisivo central superior derecho, pues la minima dimensién vertical y el AFMP son menores en el lado izquierdo, aunque con poca diferencia, que en el lado derecho. El rendimiento masticatorio es maximo en el lado izquierdo con AFMP menor, como pue- de apreciarse en la figura 4-30 C, en cuya posicién llega a un borde a borde de lateral y canino, por lo que estas piezas no han crea- do lesi6n parodontal. Aqui, el trauma ha re- caido sobre el central derecho que es el lado no funcional, y es un ejemplo mas de las miltiples variaciones que puede presentar la ley disfuncional unilateral, 4." LEY: SITUACION DEL PLANO ocLUsAL Hemos visto cémo se desarrolla el siste- ma estomatognatico en el sentido postero- anterior, transversal y vertical, bajo unos es- ‘timulos paratipicos creados por las traccio- nes del menisco articular de las ATM, el fro- te oclusal de los dientes inferiores contra los superiores durante el acto funcional masti- catorio y la interposicién oclusal de un ali- mento de caracteristicas de dureza determi- nada. ‘Sin embargo, lo mas importante para no- sotros consiste en conocer cémo se sittia y modela el plano oclusal fisiol6gico. Ya que- 6 expuesto, y no nos cansaremos de repetir en el transcurso de esta obra, que el equil brio oclusal depende fundamentalmente de la situacién del plano oclusal y de su curva de despegue, que son la 2." y 4." de las leyes de Hanau que rigen dicho equilibrio (cap. 2, pag. 20). ‘Sabemos que los distintos elementos ana- t6micos: diente, parodonto o ligamento al- veolodentario y hueso alveolar forman una unidad funcional y biol6gica indisoluble, deLeyes Planas de desarrollo del sistema estomatogniticn 87 forma que la desaparicién de uno de ellos acarrea la desaparicién de los otros dos. Ast, la desaparicién del diente trae consigo la pérdida del ligamento y del hueso alveolar; la desaparicion del ligamento significa la del diente y del hueso alveolar, y la desapa- ricién del hueso alveolar es seguida por la pérdida del diente y del ligamento. En los tres casos, lo tinico que queda es el hueso basal. Esta unidad orgénica, diente-ligamento- hueso alveolar, se mueve al unisono y en funcién de los estimulos externos recibidos a través de las caras oclusales, que han sido dotadas por la naturaleza de unas formas muy especiales para que, fisica y biolégica- mente, esta recepcién y fendmenos se reali cen, Podriamos decir que existe una «unic dad sellada» en Ta que las caras oclusales ac- ttian como receptores de los estimulos producidos durante los contactos con sus antagonistas. El parodonto, con su inmensa inervacién, ya su vez el hueso alveolar reco- gern dicha excitacién. Por iiltimo, el hueso basal acompanard al hueso alveolar en sus movimientos, siempre que el estimulo sea proporcionado bioldgicamente y a través de las caras oclusales. Asi comprendemos como con nuestras terapéuticas podemos obtener expansiones maxilomandibulares de 10 mm ‘0 més, hecho que niegan muchos ortodon- cistas. La realidad es que los métodos tera- péuticos que utilizan (arcs y bandas), olvi- dan los movimientos de lateralidad mandi- bular, con lo que suprimen la excitacién inicial de las ATM. Pero no solamente dejan de excitar el sistema por su punto més im- portante, sino que bloquean la recepcién de estimulos por parte del diente que, en prin- cipio, deberia estar completamente libre du- rante el acto masticatorio y se encuentra, por el contrario, bloqueado por el arco y de- més aparatologia. En consecuencia no exis- ten, ni pueden llegar, las respuestas de desa- rrollo. Con tales métodos reconocemos, pues, la necesidad de recurrir a las extrac- ciones para solucionar problemas de indole estético. La estructura ésea y alveolar de la mandi- bula es mucho més fuerte y compacta que la de los maxilares. Podriamos decir que «el martillo 0 mano de almirez mandibular» es 4-31 més sélido y fuerte que «el yungue o almi- rez maxilar». La mandibula, para desarro- arse, s6lo necesita moverse lateralmente a fin de excitar las partes deslizantes y supe- riores de las ATM, Los maxilares y zona in- terincisiva necesitan el estimulo y el frote oclusal mandibular para ensancharse y avanzar, cerrando asf el llamado por noso- tros «circuito de desarrollo» (fig. 4-31). Analizaremos ahora qué ocurre cuando una boca equilibrada, con contacto bilateral de trabajo y balanceo, come por el lado i2- quierdo, Como la mandibula es dominante durante el acto de la masticacién, chunde» en sus alveolos a los dientes superiores del lado de trabajo, en este caso el izquierdo. Esto ocurre en una cantidad infinitamente equefla, pero que va en aumento desde el timo molar hasta el canino, pieza que re- cibe el mayor esfuerzo por ser el conductor del Bennet y de los AFMP. El plano oclusal levantaré otra cantidad infinitamente pe- ‘queiia en su parte anterior y del lado de tra- bajo. Simulténeamente, en el lado de balan- ceo, la mandfbula se ha desplazado hacia abajo y hacia delante en virtud del recorrido de la ATM de este lado por su parte desli- zante, Con esto se pierde ligeramente el con- tacto oclusal y se facilita que los dientes su- periores reaccionen de su anterior trabajo y erupcionen, por asf decirlo, colocandose en situacién de equilibrio en la posicién de ba-58 _Rehabilitacién nouro-oelusal (RNO} Janceo que, a su vez, esta controlada por la trayectoria condilea. Este pequefifsimo des- censo del plano oclusal derecho producido por la erupcién de los dientes superiores en busca del contacto con los inferiores duran- te el balanceo, sirve para que, al llegar el turno de trabajo, exista una ligera sobrecar- ga oclusal que permitiré un buen frote oclu- sal y el arrastre hacia fuera y hacia delante del maxilar de dicho lado de trabajo. Podemos resumir el desarrollo de la situa- cin del plano oclusal de la forma siguiente: En el lado de trabajo, el plano oclusal tiende a levantarse por su parte anterior y, simulténeamente, tiende a descender por la misma zona en el lado de balanceo. Con este «sube y baja» alternativo se va creando la situacién correcta y equilibrada del plano oclusal, condicion imprescindible, y la mas importante, para mantener un equilibrio per- ‘manente del sistema estomatognatico La observacién del caso de la figura 4-32 Aes sumamente didactico, pues se trata de una boca adulta que fue tratada por noso- tros hace més de 20 afios. Llegé a nuestra consulta a la edad de 5 aiios, padeciendo una endognatia y distoclusién que fueron tratadas casi periectamente, y dada de alta, al completar la erupcién definitiva, alrede- dor de los 12 afios. La enferma realizé con- troles sucesivos bianuales hasta los 15 afios, momento en que dejé de hacerlo. La erup- cién problematica de los cordales hizo que apareciera de nuevo en nuestra consulta a los 25 aftos de edad. Tuvimos, entonces, la oportunidad de observar que habia adquiri- do el habito de comer por el lado izquierdo y pudimos analizar las lesiones que la mas- ticacién unilateral habia producido en una boca perfectamente equilibrada a los 18 aos. El trastorno ocasionado confirmaba, una vez mas, nuestras leyes de desarrollo del sistema estomatognatico. Asi, la masticacién izquierda produjo los siguientes efectos: 1. Avance del maxilar superior del lado izquierdo (fig. 4-32 B). 2. El plano oclusal del lado izquierdo se elev6 en su parte anterior (fig. 4-32 Dy F). 3. Se mantuvo la correccién de la disto- clusién del lado derecho o de balanceo, que presentaba una perfecta neutroclusion (fi gura 4-32 B). 4, El lado izquierdo presentaba una fal- sa pequefia distoclusion por avance maxilar de ese lado y ligera recidiva de la correccién. (fig. 4-32 F). La foto de la figura 4-32 A presenta la cara, La figura 4-32 Ga I es de la enferma en la actualidad, con claro desvio de la linea media. El movimiento hacia la izquierda (fig. 4-321) muestra un perfecto equilibrio tanto en trabajo como en balanceo, y se re- fiere al lado masticante. Por el lado derecho (fig. 4-32 H), que dejé de funcionar hace aos, hay una pérdida de equilibrio tanto en. trabajo como en balanceo. Podriamos, para resumir, hacer unos co- mentarios que nos parecen muy grificos en relacién con el tema. La boca que sdlo funciona con movimien- tos de apertura y cierre en céntrica durante el acto masticatorio es como el individuo que camina a saltos con las dos piernas jun- tas. La boca que come unilateralmente, como el individuo que camina a la pata coja. La boca que funciona bilateral, alternada ¥y equilibradamente es como la persona que camina con las dos piernas, primero una y seguidamente la otra. Ambas se compensan y cada una depende de la otra, hacen el mis- mo esfuerzo y emplean el mismo tiempo en. hacerlo. Para poder apreciar estos trastornos fun- cionales nos hemos valido de la técnica gna- tostética, no de la telerradiografia. No terminaremos este capitulo sin desta- car, de nuevo, la importancia que en RNO tiene la funcién para el desarrollo del siste- ma, y cuando hablamos de funcién no nos referimos a «dar saltos con las piernas jun- tas» ni a «caminar con la pata coja», con lo que también se avanza, sino que hablamos de un contacto y frote oclusal en los movi- mientos fisiol6gicos de lateralidad mandi- bular durante el acto de la masticacién, y tanto en trabajo como en balanceo. Debemos aftadir también que jamas po- drfamos diagnosticar todos estos trastornos funcionales, para poder aplicar una tera- péutica biolégica, con la telerradiografia.60 Reh jtacién neure-oclusal (RNO} Nuestro diagnéstico ser eminentemente _ unos modelos gnatostaticos y unos modelos funcional y para ello nos valdremos de una montados en un articulador semiajustable y minuciosa exploracién clinica y funcional, una perfecta exploracién del AFMP.