SURAT PERNYATAAN

Nomor : 34/BPM/0 VII/2023

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : MUHAMMAD TAKDIM
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : CV. BAROKAH PUTRAJAYA MANDIRI

Dengan ini Menyatakan bahwa :

a) Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
b) Yang bersangkutan berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi Daftar
Hitam;
c) Yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
d) Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/PD atau pimpinan dan
pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang mengambil cuti diluar
tanggungan Negara;
e) Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi;
f) Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan
benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka Direktur/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi, atau
Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
g) Tidak masuk dalam Daftar Hitam
h) Perusahaan Kami Tidak akan menuntut ganti rugi atas semua biaya dalam penyiapan dan
penyampaian Penawaran dan Kualifikasi .
i) Kami Selaku Direktur Utama CV. BAROKAH PUTRAJAYA MANDIRI, Apabila Ditetapkan
sebagaiman Pemenang Tender sia pmelaksanakan ketentuan Pekerjaan sesuai Undang-Undang
yang berlaku.
j) Kami sanggup menjaga dan mengadakan kontinuitas Material sampai pekerjaan selesai Pada
pekerjaan: Pekerjaan Pembangunan Gedung Kantor DPRD, jika kami menjadi pemenang.
k) Tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila pada saat proses pelelangan sampai
dengan penandatanganan kontrak terjadi perubahan dan pengurangan anggaran serta
pembatalan atas paket pekerjaan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sungai Penuh, 27 Juli 2023
CV. BAROKAH PUTRAJAYA
MANDIRI

MUHAMMAD TAKDIM
Direktur