参考様式第１−３号

Format Referensi 1-3

健 康 診 断 個 ⼈ 票
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi
生年月日 検診年月日
Tanggal 年 月 日 Tang ga l 年 月 日
l a h i r - - p e r i k s a -
氏 名
NAMA LENGKAP
性 別 男 ・ 女
J e n i s Laki-laki / 年 齢 歳
kelamin Perempuan U s i a tahun

業 務 歴 血 圧 （mmHg）
Riwayat kerja T e k a n a n d a r a h ( m m H g )

貧 血 検 査 血 色 素 量 （g/dℓ）
Te s a n e m i a Lev e l h em o g lo b in ( g / d ℓ)

赤血球数（万/mm³）
Jumlah sel darah merah
(10.000/mm3)
既 往 歴 肝機能検査 Ｇ Ｏ Ｔ （I U / ℓ ）
R i w a y a t Tes fungsi hati G O T ( I U / ℓ )
s e b e l u m n ya
Ｇ Ｐ Ｔ （I U / ℓ ）
G P T ( I U / ℓ )

γ - Ｇ Ｔ Ｐ （I U /ℓ ）
γ - GT P ( I U / ℓ)
自 覚 症 状 血中脂質検 LDL コレステロール（mg/dℓ）
Gejala yang subjektif 査 Kolesterol LDL (mg/dℓ)
Pemeriksaan
lipid darah HDL コレステロール（mg/dℓ）
Kolesterol HDL (mg/dℓ)

トリグリセライド （mg/dℓ）
Trigliserida (mg/dℓ)
他 覚 症 状 血 糖 検 査 （mg/dℓ）
Gejala objektif Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)

尿 検 査 糖
Tes urine Glukosa
たん

蛋 白
身 長 (cm)
Tinggi badan (cm) Protein

体 重 ( k g) 心 電 図 検 査
Berat badan (kg)
Pemeriksaan
E l ek t ro k a r d io g r a f
そ の 他 の 検 査
Pemeriksaan lainnya
 ＢＭＩ 医師の診断
BMI Diagnosis dokter
腹 囲 ( CM)
Lingkar perut (cm)
右 （ ）
視⼒
Daya Kanan
pandang 左 （ ）
Kiri
右 １ 所⾒なし ２ 所⾒あり
Kanan 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz １ 所⾒なし ２ 所⾒あり 備 考
聴⼒ Keterangan
Daya 4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan
penden 左 １ 所⾒なし ２ 所⾒あり
garan Kiri 1 Normal 2 Gangguan
1,000Hz １ 所⾒なし ２ 所⾒あり
4,000Hz 2 Normal 2 Gangguan
結核 胸部エックス 直接 間接
Langsung Tidak langsung
等 線検査
撮影 年 ⽉ ⽇
TBC, Pemeriksaan
Diambil - -
dll. rontgen dada
フィルム番
tanggal
号 No.
No. film 所⾒：
Temuan:
（注意）
１ＢＭＩは，次の算式により算出すること。
ＢＭＩ＝体重(㎏)
⾝⻑(m)²
２ 「視⼒」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記⼊すること。
３ 「胸部エックス線検査」の欄に異常所⾒がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
４ 「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記⼊すること。
５ 現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載するこ
と。また，その場合は，処⽅されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
Berat badan (kg)
ＢＭＩ＝
Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam
tandakurung ( ) bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada TBC
aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakit
saat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan pada
kolom Keterangan.

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を⾏うことについて，上記に⽰す感染症に感染しておらず，
また，健康上の⽀障はありません。
Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
作成年⽉⽇ 年 ⽉ ⽇ （医師）署名
Tanggal pembuatan: tanggal bulan tahun (Dokter) Tanda tangan dan cap
参考様式第１−３号（別紙）
Format Referensi 1-3 Lampiran

受診者の申告書
Laporan Penerima Pemeriksaan

私は，通院歴，⼊院歴，⼿術歴，投薬歴の全てを医師に申告
した上で，医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat
inap, rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.

作 成 年 ⽉ ⽇ 年 ⽉ ⽇
Tanggal pembuatan: tgl bln thn

申請⼈の署名
Tanda tangan pemohon
( Calon Peserta )