KAPITULLI 7

THYERJET E ZIGOMËS
Pikat kyqe
• Kocka zigomatike është e shquar, por relativisht e fortë dhe kompakte: çdo thyerje zigomatike
përfshin zhvendosjen e saj dhe thyerjen e kockave me pika më të dobëta me të cilat artikulon.
• Për shkak se kocka zigomatike formon disa nga muret anësore të orbitës dhe dyshemesë së
orbitës, çdo zigomë e zhvendosur do të prishë deri diku anatominë orbitale.
• Thyerjet komplekse zigomatike duhet të vlerësohen plotësisht para operacionit duke përdorur
tomografinë kompjuterike tre-dimensionale nëse është e mundur për të vlerësuar plotësisht
shkallën e zhvendosjes.
• Qasjet kirurgjikale janë të nevojshme për fiksimin dhe për vizualizimin e zvogëlimit adekuat.
Sa më komplekse të jetë thyerja, aq më shumë qasje do të kërkohen.

Kocka zigomatike ose zigoma është një mbështetje e fortë e pjesës anësore të një të tretës së mesme të
skeletit të fytyrës që shtrihet midis proceseve zigomatike të kockës ballore dhe maksilës. Për shkak të
pozitës së tij të spikatur, ajo shpesh është e thyer, vetëm ose së bashku me kockat e tjera të mesit.
Thyerjet zigomatike përfshijnë çdo dëmtim që prish në shkallë të ndryshme pesë artikulimet e zigomës
me skeletin kranofacial ngjitur:

• Qepja zigomatofrontale
• Skaji infraorbital
• Mbështetësi zygomaticomaxillar
• Harku zigomatik
• Qepjet zigomatosphenoide

Zhvendosja dhe copetimi është paralel me drejtimin dhe madhësinë e forcave të dëmtimit dhe veprimin
e maseterit, i cili është i bashkangjitur në procesin temporal të zigomës. Ndodhin edhe thyerje rajonale
monoartikulare, siç janë skaji infraorbital dhe harku zigomatik.

KONSIDERATAT ANATOMIKE
Zigoma artikulon me kockat e përkohshme, sfenoidale, ballore dhe maksilare dhe është një masë
afërsisht katërkëndësh me projektim. Për shkak të ngjitjeve të saj në kockat ngjitur, zigoma formon
murin dhe dyshemenë anësore të zgavrës së orbitës dhe çatinë dhe murin anësor të sinusit maksillar,
dhe ajo merr pjesë në formimin e fossave zigomatike dhe të përkohshme.

Zigoma siguron shtojcën e muskujve masetarë nëpër sipërfaqen inferiore të harkut zigomatik dhe
tuberozitetit zigomatik. Muskuli temporalis kalon poshtë harkut, dhe muskujt zygomaticus major dhe
minor mbështesin komisionin oral, duke marrë origjinë nga pjesa e përparme e lartësisë malarike. Koka
zigomatike e levator labii superioris zë fill pak mbi foramenin infraorbital. Disa nerva tranzitojnë
zigomën. Nervi zigomatik është një degë e ndarjes maksilare të nervit trigeminal dhe hyn në orbitë
përmes çarjes inferiore të orbitës.
 Zigoma është e bashkangjitur në kockën
ballore, kockën temporale përmes harkut zigomatik, maksilën e mesme në skajin orbital inferior dhe në
nivelin Le Fort I.

Nervi ndahet në dy degë: një nerv zigomatofacial që del nga orbita në fytyrë përmes foramenit
zygomaticofacial dhe furnizon lëkurën mbi sipërfaqen e faqes dhe një nerv zigomatotemporal që hyn në
fossën e përkohshme përmes foramen zigomatotemporale në sipërfaqen e thellë të zigomës dhe
siguron ndjesi në pjesën e përparme të zonës së tempullit.

Sistemi i muskujve të mimikës së fytyrës ka një numër të

shtojcave në zigomë. Zygomaticus major, zygomaticus minor, levator labii inferioris dhe levator anguli
oris janë bashkangjitur përpara. Muskuli masiv i bashkohet harkut dhe malarës, dhe muskujt temporalis
kalojnë nën hark.
Nervat shqisore dalin nga zigoma në zonën e skajshme inferiore të nervit (nervi infraorbital) (A) dhe
përmes faqes së përparme të eminencës malare (dega zigomatofaciale. Rangu zygomaticotemporal del
pranë qepjes zigomatofrontale (B)

Për kuriozitet, ky territor i degës zigomatotemporiale është një zonë ku pacientët me thyerje zigomatike
shpesh kanë dhimbje pas operacionit. Gryka infraorbitale dhe forameni janë brenda maksilës dhe jo
zigomës, por ato kërkojnë përmendje sepse ato shpesh trajtohen bashke me thyerjet zigomatike dhe
ngjashmeria me anatominë e tyre është e vlefshme. Nervi infraorbital është dega më e madhe kutane e
ndarjes maksilare dhe udhëton nëpër maksilë nga orbita përmes brazdës infraorbitale për të dalë në
fytyrë përmes foramenit infraorbital. Ky foramen i rëndësishme është 10 mm inferiore ndaj skajit ,
paralele me sipërfaqen mesatare të kornesë në vështrimin e drejtë. Nervi infraorbital ka degë që
udhëtojnë brenda kockave në murin e përparmë të maksilës deri në dhëmbët e sipërm dhe degë kutane
që furnizojnë hundën ipsilaterale, qepallën e poshtme të syrit, dhe buzën e sipërme. Nervi pra përmban
degë osseoze dhe lëkurore, secila prej të cilave mund të preket nga një thyerje, veçmas ose në
kombinim.

A B C

A, Mekanizmat e thyerjes përfshijnë një pikë ndikimi; pas ndikimit, thyerjet e zigomës në pikat e dobësisë
distancohen nga pika e ndikimit. B, në thyerjet e Le Fort, forcat e dorëzuara në anën kontralaterale mund
të transmetohen në të gjithë mesin, duke rezultuar në thyerje bilaterale të zigomës. Natyrisht, forca me
energji të lartë janë të nevojshme për këtë lloj zhvendosje të thyerjes. C, thyerjet e izoluara shihen me
dëmtime të izoluara si ato të harkut zigomatik ose skajit inferior të orbitës.

MEKANIZMI I LËNDIMIT ZIGOMATIK

Thyerjet zigomatike rezultojnë nga goditja e drejtpërdrejtë në kockë, e cila shkakton thyerje në ose rreth
një ose më shumë proceseve të tij. Goditjet direkte zakonisht godasin fillimisht në një pjesë të spikatur
të fytyrës siç është eminenca e malaries.

Malar eminence (eminenca malare) ME

Kjo shkakton një përkulje relative në zonën e ndikimit dhe një përkulje të dyanshme në zona të dobëta
të vendosura larg nga pika e ndikimit. Një goditje e drejtpërdrejtë në eminencën malare shkakton
përçarje në shtojcat relativisht më të dobëta të zigomës në maksilën, harkun zigomatik, procesin ballor
dhe qepjen zigomatomaxilare. Fillimisht, thyerjet e para të zigomës shihen në murin e pasmë të sinusit
maksillar. Goditjet e dhunshme në mesfushën kontralaterale (lëndimet e Le Fort) madje do të
shkaktojnë një thyerje të zhvendosur të zigomës nga transferimi reciprok i forcave nga ana e kundërt e
skeletit të fytyrës. Në përgjithësi, thyerjet maksilare të Le Fort janë më të rënda nga ana e ndikimit. Një
nga kombinimet më të zakonshme të Le Fort përfshin një përbërës zigomatik në anën e ndikimit më të
madh (Le Fort III) dhe asnjë përbërës zigomatik në anën përballë ndikimit (Le Fort II). Thyerjet bilaterale
shihen pas ndikimeve me energji më të lartë. Thyerjet zigomatike në përgjithësi zhvendosen prapa dhe
posht dhe shpesh zhvendosen prapa, posht dhe ne mes. Lëndimet më të gjera zhvendosen prapa, posht
dhe anash. Harku zigomatik dhe shtojcat e indeve të buta duhet të ndërpriten për të lejuar këtë
zhvendosje më të avancuar. Thyerjet zigomatike të ndikuara janë përgjithësisht ato me zhvendosje
mediale.

SHENJAT DHE SIMPTOMAT E THYERJEVE ZIGOMATIKE

Simptomat e thyerjeve zigomatike; përfshijnë ato të prodhuara nga hemorragjia dhe edema;
hemorragjia subkonjuktivale dhe periorbitale janë pothuajse gjithmonë të pranishme, me përjashtim të
thyerjeve të izoluara të harkut zigomatik). Në shumë raste hematoma periorbitale do të kufizohet në
shpërndarjen e septumit orbital, duke prodhuar pamjen karakteristike të një "spectacle hematoma"
(shiko figuren)

1 Frakturë e djathtë zigomatike që çon në ënjtje, hematomë periorbitale

2 Një shembull i një dëmtimi në procesin koronoid që çon në kufizimin e hapjes së gojës

Shumica e thyerjeve zigomatike shoqërohen nga një shqetësim të ndjesisë, ose hipoestezi ose anestezi,
pjesërisht ose tek të gjitha degët e nervit infraorbital. Dhëmbët maksillarë të përparmë dhe buza e
sipërme dhe hunda ndikohen nga shkallë te ndryshueshme të mpirjes. Të dy degët e nervit zigomatik
gjithashtu shpesh dëmtohen, dhe kjo do të çojë në hipestezi ose anestezi në zonat përkatëse. Në
mënyrë akute, thyerjet zigomatike prodhojnë ekzoftalmos për shkak të ënjtjes. Ato thyerje që zgjerojnë
zgavrën e orbitës prodhojnë enoftalmozë në zgjidhjen e ënjtjes. Shikimi i dyfishtë mund të jetë i
pranishëm ose jo nga kontuzioni muskulor ose nga një kapje e sistemit të ligamentit muskulofibroz
brenda zonave të vendeve të thyerjeve të brendshme të orbitës, siç është dyshemeja orbitale (një
mekanizëm i përshkruar nga Leo Koorneef). Lidhja cantale anësore i bashkohet procesit ballor të
zigomës dhe thyerjet zigomatike në përgjithësi zhvendosin lidhjen anësore të ligamentit canthal.
A, Zhvendosja mesatare e zigomës është zhvendosja më e shpeshtë e vërejtur. Thyerjet e orbitës që
shoqërojnë këtë zhvendosje mesatare zakonisht janë të kompresuara me fragmente të thyerjeve të
mbivendosura. Ndërsa thyerja zgjerohet në zvogëlim, thyerja orbitale mund të bëhet më e rëndë. B,
Zhvendosja anësore e zigomës përfshin grisjen më të plotë të shtojcave fasciale, dhe këto thyerje janë
përgjithësisht më pak të qëndrueshme sesa thyerjet e zhvendosura nga mesi. Prishja shihet në vendet e
thyerjes, të tilla si në mbështetjen zygomaticomaxillare, skaji orbital inferior dhe krahun më të madh të
sphenoidit, dhe përmes harkut zigomatik. Në thyerje më të rënda, vërehen thyerje të procesit të jashtëm
këndor të kockave ballore.

Qepallat zhvendosen me thyerjen zigomatike dhe ripozicionohen duke ripozicionuar kockën. Lidhja
cantale anësore futet në tuberkulën e Whitnall. Gjithashtu ngjitur në tuberkulë është një trashje e
kapsulës së Tenonit, e cila mbështet globin dhe muskujt ekstraokularë të njohur si ligamenti pezullues
Lockwood dhe "briri" anësor i levatorit. Ligamenti pezull i tërthortë Lockwoods shtrihet nga mesi në
kantusin anësor. Zhvendosja poshtë e shtojcave të ligamentit lejon një ndryshim në pozicionin e globit,
veçanërisht kur zgjerimi shoqërues i dyshemesë së orbitës shoqëron zhvendosjen e moderuar të
zigomës. Zhvendosjet inferiore dhe të pasme të zigomës prodhojnë shkallë të ndryshme të çorganizimit
të indit të butë të zgavrës orbitale me zgjerimin e kockave. Ky zgjerim mund të lejojë globin dhe indin e
tij të butë të migrojnë medialisht, anash. ose inferiorisht. Nëse thyerja zigomatike shoqërohet me një
thyerje orbitale mesatare, globi zhytet posterior, inferior dhe medial. Zhvendosjet mesatare të zigomës
në të vërtetë mund të shtypin vëllimin e orbitës dhe të prodhojnë më shumë ekzoftalmos sesa
enofaltalmos. Kështu një larmi e gjerë e zhvendosjeve të syve dhe simptomave vizuale shoqërojnë
thyerjet zigomatike. Rreth 40% të thyerjeve zigomatike kanë një dëmtim të shoqëruar të syrit, i cili
mund të ndryshojë nga konsumimi i kornesë, shikimi i dyfishtë dhe zhvendosja e globit deri në humbjen
e plotë të shikimit. Humbja e shikimit është e pazakontë; prek 1% deri në 2% të individëve me thyerje
zigomatike dhe rezulton nga dëmtimi i nervit optik. Kufizimi i lëvizjes së nofullës mund të ndodhë për
shkak të ënjtjes brenda muskujve ose në nivelet e indeve. Nëse ënjtja është mjaft e madhe, pacienti nuk
do të jetë në gjendje të sjellë dhëmbët në interkuspacion të plotë. Nëse harku zigomatik është i shtypur
mesatarisht, mund të ndodhë ndërhyrje në lëvizjen e procesit koronoid. Nëse trupi zigomatik është në
depresion të madh pas, kufizimi i lëvizjes së nofullës do të ndodhë gjatë hapjes së mandibulës sepse
procesi koronoid godet eminencën malare të depresionuar ndërsa lëviz përpara në hapjen e nofullës.
Humbja e shquarësisë se eminencës malare është një pasojë e shpeshtë e thyerjes zigomatike. Kjo
rrafshësi mund të fshihet pjesërisht nga ënjtja e indeve të buta. Një deformim mund të jetë i prekshëm
përgjatë kufijve të orbitës, harkut zigomatik, ose intraorale në rajonin e mbështetjes zigomatike.

Mpirja në shpërndarjen e nervit infraorbital është një

simptomë pothuajse thelbësore e thyerjeve zigomatike.

Gjakderdhja ndodh nga hunda ipsilaterale për shkak të hemorragjisë brenda sinusit maksillar.

KLASIFIKIMI I THYERJEVE ZIGOMATIKE

Janë zhvilluar një numër klasifikimesh për thyerjet zigomatike bazuar në anatominë dhe zhvendosjen e
thyerjes. Këto klasifikime janë më të dobishme në parashikimin e përgjigjes ndaj një trajtimi të veçantë
kirurgjik, siç është reduktimi i mbyllur.
A, Lidhjet e indeve të buta (djathtas) brenda indeve orbitale janë të pranishme, siç përshkruhet nga Leo
Koorneef. Këto lidhje difuze të ligamentit lidhin periosteumin e kockave, ndërthur indin e butë dhe
përfundimisht lidhen me sistemin e muskujve jashtë syrit dhe globin. Një përshkrim i plotë i këtyre
ligamenteve mund të shihet në tezën e Koorneef mbi anatominë orbitale.

B, Në thyerje, indet e buta mund të jenë të mbyllura në segmente të thyerjeve, dhe për shkak të kësaj
burgosjeje, ekstraokulare e plotë. "Tiotimi i muskujve jashtë syve mund të çiftëzohet. Lirimi i indeve të
buta lëshon këtë burgosje dhe zëvendëson konceptualisht indin e butë në një pozicion ku shërimi i saktë
është më i mundshëm.

C. Defektet mesatare prodhojnë zgjerim mesatar orbital në zonën e qelizave të ajrit etmoid.

D, Zgjerimi i orbitës është deformimi më i zakonshëm që vërehet duke ulur trajtimin e thyerjes
zigomatike dhe lejon daljen jo normale të indeve të buta në zonat e defektit. Zakonisht, defektet shihen
në dyshemenë e orbitës dhe në çarjen inferiore të orbitës.

Kocka zigomatike siguron ngjitje në

tuberkulën e Whitnall për kantusin anësor, ligamentin e Lockwood-it dhe bririn e sipërm të levatorit.
Menjëherë pas kësaj, ligamenti i kontrollit medial është i pranishëm.

Këto klasifikime tregojnë se thyerjet e ndara, dhe ato që tregojnë zhvendosje anësore, janë të
paqëndrueshme pas reduktimit të mbyllur. Thyerjet që nuk janë të plota në qepjen zigomatofrontale
janë ato që janë më të parashikueshme të qëndrueshme pas një reduktimi të mbyllur. Ekzaminimi i
qepjes zigomatofronale në radiografi është një karakteristikë e përdorur për të parashikuar stabilitetin.
Megjithëse ekzistojnë metoda të tjera për të arritur stabilitetin, siç është pykimi ose ndërthurja e
vendeve të thyerjes, një thyerje jo e plotë është parashikuesi më i mirë i vetëm i stabilitetit pas
reduktimit të mbyllur. Një numër studimesh kanë demonstruar epërsinë e fiksimit të pllakave në
thyerjet zigomatike. Rohrich dhe Watumull kanë demonstruar epërsinë e pllakës së ngurtë mbi fiksimin
e telit. Një numër studimesh kanë identifikuar muskujt masivë si një faktor që kontribuon në
zhvendosjen zigomatike. O'Hara e ka identifikuar mikrofiksimin si të paqëndrueshëm në mbështetjen
zigomatike, por të qëndrueshëm në qepjen zigomatofronale në kombinim me kombinimet minipllakë-
mikropllakë. Ky kombinim lejon që të arrihet një ekuilibër midis stabilitetit dhe estetikës në thyerjet e
zgjedhura zigomatike. Rinehan ka demonstruar rëndësinë e fiksimit të pllakave dhe ka theksuar
rëndësinë e fiksimit të minipllakave. Davidson dhe Nickerson kanë demonstruar se fiksimi i pllakave
është më i qëndrueshëm se fiksimi i telit dhe kanë theksuar kombinimet e telave dhe pllakave.

EKZAMINIMI KLINIK I THYERJEVE ZIGOMATIKE

Kontrolloni dhe prekni në mënyrë sistematike tërë fytyrën, vlerësoni nervat kranial dhe ekzaminoni sytë
plotësisht. Shikoni fytyrën nga lart, përpara, nga të dy anët (pa harruar pas veshëve) dhe nga poshtë.
Vëreni asimetrinë, ekimozat, prerjet dhe copëzimet. Palpimi mund të fillojë në ballë, duke palpuar
vetullat dhe qepjen frontozigomatike. Herë pas here, një boshllëk i kockave, lëvizje ose ndjeshmëri
kockore është i prekshëm në qepjen zigomatofrontale. Pikat e butësisë zakonisht merren maksimalisht
në vijat e thyerjes, të tilla si në kryqëzimin frontozigomatik, skajin orbital inferior dhe harkun zigomatik.
Në shumë thyerje zigomatike qepja frontozigomatike është thyer në mënyrë jo të plotë, e ashtuquajtur
thyerje e gjelbër, dhe kështu që asnjë ndërprerje në atë vend të thyerjes nuk është e prekshme. Një
ndërprerje e skajit orbital mund të palpohet kryesisht në skajin inferior të orbitës. Nëse gishti tregues
drejtohet nga njëra anë në tjetrën përgjatë pjesës inferior të orbitës, një deformim i hapit është prezent
mesatarisht në zonën e thyerjes. Në përgjithësi, segmenti anësor i skajit orbital inferior është nën
segmentin medial. Sidoqoftë kjo shenjë është e pranishme edhe në thyerjet e procesit ballor të maksilës
që zakonisht përfshijnë edhe kockat e hundës dhe për këtë arsye mbart një rrezik të diagnostikimit të
gabuar. Një zonë e copëtimit mund të jetë e pranishme në drejtim të aspektit mesatar të skajit të
poshtëm orbital dhe mund të palpohet si dy thyerje të ndara për shkak të segmentit të coptuar. Dikush
mund të vlerësojë zhvendosjen e spikatur së malarit nga palpimi i eminencave të malarit, ndërsa
qëndron mbi dhe prapa pacientit. Dikush mund të perceptojë që pulpa e gishtit të palpimit është më e
ulët ose më mediale në anën e dislokimit të thyerjes në rastet e thyerjeve të trupit të zhvendosur poshtë
dhe anash.

Palpimi në rrugë orale mund të zbulojë ënjtje, një hematomë dhe ndjeshmëri në mbështetjen
zigomatike. Butësia dhe një depresion përgjatë harkut zigomatik mund të palpohen në thyerjet e harkut
të zhvendosur nga mesi. Zhvendosja anësore e trupit të zigomës dhe harkut mund të shihet në dëmtime
më të gjera në të cilat periosteumi është shqyer në mënyrë difuze, duke lejuar zhvendosjen anësore të
trupit zigomatik dhe harkut. Dokumentoni çdo ndjesi të ndryshuar, veçanërisht në shpërndarjen e
nervave infraorbitale dhe zigomat. Kur një goditje e fortë i është drejtuar eminencës malare, dega
bukale e nervit të fytyrës shpesh është e kontuzuar dhe e dobët, dhe kështu buza e sipërme mund të
ketë ngritje jo të plotë me lëvizje të tentuar. Vlerësoni diapazonin e lëvizjes së mandibulës. Nëse origjina
e zygomaticus major dhe zygomaticus minor dhe koka e levator labii superioris janë zhvendosur
inferiorisht, mund të shihet rënia e buzës së sipërme në anën e prekur që përfshin komisionin oral dhe
modiolusin.
Klasifikimi i thyerjeve të Dingman tregon thyerjet që janë më të qëndrueshme pas zvogëlimit të mbyllur.
Ato thyerje me zhvendosje anësore dhe / ose copetime janë më pak të qëndrueshme nëse trajtohen me
reduktim të mbyllur (2, 4, 5 dhe 6).
Skema e thyerjes së Rowe dhe Killey tregon thyerjet që janë më të qëndrueshme pas reduktimit të
mbyllur. Ata që janë zhvendosur anash dhe / ose shkatërrohen janë më pak të qëndrueshëm nëse
trajtohen me reduktim të mbyllur.

Palosja nasolabiale është më e spikatur në anën e prekur. Duke vendosur një gisht brenda gojës nën
tuberkulën e eminencës malare, ekzaminuesi mund të nxjerrë lëvizje zigomatike. Palpimi i zigomës në
cilindo vend të thyerjeve të tij gjithashtu mund të demonstrojë lëvizje, por kjo është e dhimbshme dhe
rrallë ndryshon diagnozën ose menaxhimin. Kontrolloni sytë plotësisht dhe kërkoni mendimin e një
specialisti nëse ka ndonjë sugjerim të një dëmtimi të globit. Në veçanti, ekzaminoni mprehtësinë vizuale
zyrtarisht dhe dokumentojeni atë duke përdorur një tabelë Snellen. Vlerësoni çdo enophthalmos ose
exophthalmos dhe diplopia, dhe hypoglobus. Çdo zbulim pozitiv kerkon mendimin e specialistit.

EKZAMINIMI RADIOGRAFIK
Radiografitë e thjeshta do të demonstrojnë zonat kryesore të ndërprerjes së thyerjeve me kockat
ngjitur. Pamja e Waters demonstron mbështetjen zigomatomaksilare dhe skajin inferior të orbitës.
Pamja posterioranteriore e Caldwell tregon qepjen zigomatofronale, skajin inferior të orbitës dhe
mbështetësin zigomatomaksilare. Pamja submentovertex zbulon më qartë thyerjet e harkut zigomatik.
Asnjë nga këto pamje nuk tregon thyerje të orbitës së brendshme qartë, kështu që një skanim i
tomografisë kompjuterike (CT) zakonisht tregohet për vizualizimin e pjesëve orbitale të thyerjes
zigomatike, për një përshkrim të qartë të madhësisë dhe copëtimit të fragmenteve të thyerjes, dhe për
identifikimin e thyerjeve ngjitur, të tilla si ato të rajonit orbital etmoidal të maksilës dhe hundës.

Ekzaminimi i fytyrës duhet të kryhet në mënyrë të rregullt, nga

superiore në inferiore ose inferiore në superiore. Palponi të gjitha sipërfaqet e skajit orbital dhe ngjitjet e
zigomës në kockat ngjitur dhe inspektoni zonat intraorbitale. A, Ekzaminimi nga lart, duke kontrolluar
për zhvendosjen e pasme. B, Ekzaminimi i skajit të orbitës për të identifikuar çdo zhvendosje.

Vlerësimi me ultratinguj i thyerjeve të izoluara të dyshemesë së orbitës mund të ketë një rol në të
ardhmen. Një studim tregoi një ndjeshmëri prej 94% dhe një specifikë prej 92%.

TRAJTIMI
Për shkak se zigoma mund të jetë e thyer në një larmi modelesh me përfshirje të ndryshueshme të
vendeve të thyerjeve dhe modeleve të ndryshueshme të copetimit, një shumëllojshmëri e gjerë e
rekomandimeve të trajtimit ka evoluar: nga manovrat minimale të reduktimit të kryera pa fiksim te llojet
e komplikuara të reduktimit të hapur që përfshijnë shumë pika të ekspozimit dhe fiksimit. Zigoma
zakonisht është e thyer plotësisht, duke prishur qepjen zigomatofrontale, skajin inferior të orbitës,
mbështetësen zigomatikomaksilare, harkun zigomatik dhe brenda orbitës murin anësor të orbitës dhe
dyshemenë. Ndodhin edhe thyerje më të thjeshta, siç janë ato të izoluara në harkun zigomatik. Në varësi
të zhvendosjes dhe shkallës së copetimit në secilën vend të thyerjes, mund të kryhet një "analizë e
energjisë" për të treguar se cili mekanizëm i reduktimit dhe stabilizimit do të rezultojë në riparimin më
të thjeshtë por më të qëndrueshëm. Duhet të merren parasysh dy nevoja për të analizuar një thyerje
zigomatike:

• Nevoja për të ekspozuar një vend të veçantë të thyerjes për konfirmimin e shtrirjes
• Nevoja për të ekspozuar një vend të veçantë të thyerjes për aplikimin e fiksimit
Në përgjithësi, më shumë vende të thyerjes duhet të ekspozohen për qëllimet e arritjes së shtrirjes së
duhur sesa për arritjen e fiksimit të qëndrueshëm. Gjithashtu, sa më e thyer thyerja, aq më shumë
vende të shtrirjes duhet të konfirmohen. Në të kundërt, në një thyerje të thjeshtë siç është një thyerje e
zhvendosur nga mesi i harkut zigomat, thyerja tipike ka një depresion në formë W dhe mund të
menaxhohet vetëm nga lartësia. Vazhdimësia periosteale në zonën e harkut me thyerje të zhvendosura
nga mesi është e mjaftueshme që, nëse dikush është i kujdesshëm me reduktimin, zhvendosja e
përsëritur është e pazakontë. Në disa raste, paketimi ose një ngrites mund të vendosen nën harkun
zigomatik për të mbajtur pozicionin. Harku zigomatik mund të afrohet me një prerje të përkohshme
Gillies të vijës së flokëve. Kjo është një prerje me gjatësi 2.5 cm ose më pak që vendoset brenda flokëve
të rajonit temporal, ne kënd paralel me gjëndrat e flokëve dhe thelluar për të ekspozuar shtresën e
përparme të fascia temporalis. Prerjeni shtresën fasciale. Vini re se fascia ndahet rreth 2.5 cm mbi hark,
dhe kështu dikush mund të hasë dy shtresa fasciale me një sysarkozë dhjami të vendosur në mes, nëse
kjo prerje bëhet shumë inferiorisht. Thelloni prerjen përmes shtresave të vështira të fascia temporalis
për të ekspozuar fijet muskulore të muskulit të temporal. Vendosni një ngrites nën fashën e thellë
temporale dhe rrëshqiteni atë mjaft lehtë mbi muskulin nën hark. Duke përdorur gishtërinjtë duke
prekur, zvogëloni ngadalë harkun duke ngritur ngritesin, duke e shtyrë harkun anash, duke u kujdesur që
të mos ushtroni shumë forcë në kafkën temporale si pikëmbështetje, për disa pacientë që kanë thyerje
temporale do të ishte e papërshtatshme të ushtroni shumë presion në këtë rajon. Një ide e mirë është
të vendosni një vatë në kockën temporale. Ngritesi Rowe është projektuar vetëm për të lejuar ngritjen e
malarës, duke parandaluar presionin në kafkë. Kjo skemë e zvogëlimit është gjithashtu një plan i mirë
për thyerjet e harkut të zhvendosur medial, që shoqërojnë thyerjet e pjesës së mbetur të zigomës që
shpesh nuk adresohen vetëm me zvogëlimin e zigomës anteriore. Thyerjet e zigomës me shkallë
minimale të ashpërsisë në përgjithësi së pari përfshijnë thyerje pa zhvendosje pasi mbështetëset
zigomatike plasin në vendet e qepjes, por pastaj kthehen përsëri në pozicion.

Ngritesi Rowe

Përafërsisht 25% e thyerjeve zigomatike, megjithëse janë thyer në disa zona, mund të shfaqin
zhvendosje aq minimale saqë një zvogëlim i hapur ose një ulje e mbyllur nuk do të justifikohet. Në
shumicën e thyerjeve minimale, së pari shihet thyerja zigomatike në pjesën e pasme të sinusit maksilar,
dhe pastaj thyerja e skajit inferior të orbitës dhe thyerja e mbeshtetësëve zygomaticomaxillar. Qepja
zigomatofrontale, duke qenë kockë më e fortë, është zona e fundit për tu thyer, pas harkut. Thyerjet jo
të plota janë përgjithësisht të paplota në qepjen zigomatikofrontale. Një shumicë e numrit të madh të
thyerjeve jo të plota të vërejtura kanë qenë të përshtatshme për teknikat e zvogëlimit të mbyllur me
rezultate të kënaqshme.

Nëse janë të pranishme thyerje temporale, rritja e

kockave të përkohshme mund të shkaktojë një hematomë epidurale. Ngritësi i Rowe kapërcen këtë
rrezik.

Zhvendosja e plotë dhe thyerja e plotë në qepjen zigomatikofrontale do të tregonin se do të haseshin

më shumë probleme gjatë përpjekjes për të arritur stabilitetin me një reduktim të mbyllur. Thyerjet që
janë të plota në të gjitha mbështetëset janë të paqëndrueshme pas reduktimit të mbyllur. Stabiliteti i
reduktimit të thyerjes, reduktimi i mbyllur i fytyrës, varet nga thyerja jo e plotë ose e gjelbër që ka ca
qëndrueshmëri të kockave të mbetura. Llojet e mëposhtme të manovrave të reduktimit të mbyllur janë
përfituar në literaturë që kur Duverney në 1751 përshkroi për herë të parë thyerjen zigomatike (duhet të
theksohet se një teknikë e reduktimit së mbyllur mund të përdoret për zvogëlimin si pjesë e një
reduktimi të hapur).

Në 1909, Keen përshkroi një qasje intraorale për zvogëlimin e thyerjes zigomatike. Brenda gojës njeriu
kalon një ngrites të shkurtër nën eminencën malarike përmes një prerjeje të bërë në mukozën buccale.
Njëri vendos ngritesin nën hark dhe nën trupin kryesor të zigomës për zvogëlim. Njeriu duhet të
kujdeset që të shmangë hyrjen në orbitë.
A, Qasja Keen është përmes prerjes intraorale (një prerje zigomatikomaksilare). B, Një ngrites vendoset
nën harkun zigomatik dhe eminencen e malarës. Në këtë mënyrë mund të arrihet reduktimi i zigomës.

Gjithashtu, nëse shtresa e dhjamit bukal është i shpuar, mund të ndodhë prolapsë e mundimshme e
dhjamit. Njëri ngre segmentin e zhvendosur përpjetë dhe anash ndërsa palpon skajin inferior të orbitës
dhe eminencën malare nga jashtë për të arritur zvogëlimin e thyerjes. Ndonjëherë një klikim i theksuar
mund të dëgjohet ndërsa kocka zhvendoset në pozicionin e duhur. Njëri më pas mbyll prerjen me qepje
të absorbueshme.

Në vitin 1927, Gillies theksoi një qasje të përkohshme që ishte përshkruar më parë për thyerjet e harkut
zigomatik. Qasja gjithashtu mund të përdoret për thyerje më të plota të zigomës duke e vendosur
ngritesin më përpara në mënyrë që të shkojë nën trupin e zigomës. Duke u ngritur përpara dhe anash,
dikush mund të përfundojë reduktimin.

Në 1964, Dingman dhe Native përshkruajnë një qasje supraorbitale ndaj thyerjeve zigomatike që përdor
një prerje të bërë ngjitur me vetullën ipsilaterale me kalimin e ngritesit prapa aponeurozës së
përkohshme, e cila është bashkimi i fascia së thellë temporale ngjitur me procesin frontal të zigomës.
Pastaj ngritesi mund të kalojë nën harkun zigomatik për ta ngritur atë anash ose nën trupin e zigomës
për ta ngritur përpara dhe anash. Duhet të theksohet se asnjëra nga këto qasje nuk është e
përshtatshme për zvogëlimin e një harku ose trupi zigomatik të zhvendosur anash, sepse nuk ka
vazhdimësi të mjaftueshme periosteale për të ruajtur zvogëlimin. Gjithashtu, teknikat e zvogëlimit të
mbyllur janë menaxhim i papërshtatshëm për thyerjet e plota ose të copetuara. Zingg ka përdorur
zvogëlimin e mbyllur me më shumë sukses për thyerjet e plota, në varësi të aftësisë për të pykuar
thyerjen në një pozicion të ndërthurur me kockat ngjitur ku stabiliteti i zvogëlimit ruhet nga skajet e
thyerjes së ndërprerë. Dy manovra të tjera janë të dobishme në zvogëlimin e zigomës më të
depresionuar. Së pari, filloni një qasje transkutane të faqes duke bërë një prerje 3 mm në faqe direkt
mbi tuberkulën inferiore të eminencës malare me një teh nr 11.
 Qasja Dingman përfshin një prerje pranë qepjes
zigomatofronale me diseksion nën fascia temporal e në masetër për të vendosur një ngrites përgjatë
procesit ballor të zigomës dhe nën harkun zigomatik dhe trupit të zigomës.

Lidhja e pjeseve të thyerjes ngjitur është një

metodë për të arritur stabilitetin në reduktimin e mbyllur.

Pastaj përhapni një pirg në drejtim të degëve të nervit të fytyrës derisa të haset periosteumi mbi trupin
zigomatik. Pastaj futni një vidë kocke në trupin zigomatik pasi të keni shpuar një vrimë të vogël me
madhësi të përshtatshme duke përdorur një spekulim hundor pediatrik për të mbrojtur indet e buta. Një
vidë e tille ashti është vida Carroll Girard, e disponueshme nga Walter Lorenz Company, Jacksonville,
Florida. Kjo vidë siguron manipulim fleksibël dhe aftësinë për të pozicionuar zigomën. Manovrimi mund
të përdoret me teknika të mbyllura ose të hapura të zvogëlimit. Teknika e zvogëlimit është fleksibile dhe
është veçanërisht e dobishme në thyerjet zigomatike të zhvendosura anash, veçanërisht nëse thyerja
është e vjetër disa ditore, kur masa ka tkurrur pak. Në zvogëlimet e hapura, trupi zigomatik mund të
mbahet fort në pozicion, ndërsa fiksimi i pllakave dhe vidave zbatohet me afrime të brendshme në
vendin e thyerjeve. Një manovër e dytë e zvogëlimit që është e përshtatshme për shumë thyerje
përfshin futjen në gojë të një ngritesi të prerë përmes antrumit, pozicionuar nën trupin e zigomës, pasi
të keni hyrë në sinus përmes një vendi të thyerjes ose sinusotomisë Caldwell Luc. Kjo qasje kërkon një
prerje bukale sulkale maksilare dhe hyrje përmes kockave në sinus. Ngritësi nuk duhet të drejtohet në
mënyrë të pavullnetshme superiore në orbitë. Ngritësi përdoret për të pozicionuar zigomën, dhe
zhvendosjet mesatare dhe të poshtme të zigomes shpesh menaxhohen më së miri nga kjo teknikë e
zvogëlimit. Në fund të fundit, vendosja e një fiksuesi të shkurtër dhe të fortë kockor nën tuberkulën e
zigomës, e pozicionuar nga një prerje intraorale ose qasje transkutane, lejon që ushtrimi i tërheqjes
anteriore të bëhet në trupin zigomat, i cili është veçanërisht i efektshëm në ngritjen e tuberkulës
malare. Kjo qasje është veçanërisht e dobishme në thyerjet e harkut të zhvendosur anash dhe në
thyerjet e trupit të zhvendosur pas, ku duhet të ushtrohet tërheqje e konsiderueshme përpara në trupin
malar për të lejuar zëvendësimin e harkut zigomatik në një plan mjaft të sheshtë për të korrigjuar
gjerësinë e mesit.

QASJA ANTERIORE
Shumica e thyerjeve zigomatike menaxhohen në mënyrë të përshtatshme me teknikat e reduktimit të
hapur nga një qasje e përparme. Kjo qasje përdor dy ose tre prerje për të ekspozuar qepjen
zigomatikofrontale, skajin inferior të orbitës dhe mbështetsen zigomatike intraorale. Orbita mund të
hulumtohet përmes një prerjeje të përdorur për të hyrë në skajin inferior të orbitës. Në shumicën e
thyerjeve zigomatike të zhvendosura nga mesi dhe nga pas, harku zigomatik është i thyer, por mund të
menaxhohet në mënyrë adekuate me një zvogëlim të mbyllur. Edhe në thyerjet e copëtuara, të cilat së
pari fillojnë të ndahen në anën zygomatikomaxillare dhe në pjesën e poshtme të orbitës, qasjet e
përparme janë të gjitha ato që janë të nevojshme.

Qasja e njëkohshme e përparme dhe e pasme

Thyerjet që shfaqin zhvendosjen anësore të zigomës dhe harkut zigomatik, zhvendosjen ekstreme të
pasme të trupit të zigomës, ose copëtimin e shënuar ose ato të shoqëruara nga një rritje në gjerësinë e
mesit, zakonisht kërkojnë ekspozimin e vendeve të thyerjeve shtesë për shtrirjen dhe fiksimin. Në këto
thyerje posaçërisht harku zigomatik zakonisht nuk është në gjendje të zvogëlohet mbyllur me saktësinë
ose qëndrueshmërinë e kërkuar. Nëse harku zigomatik zhvendoset mesatarisht, ai zakonisht del lehtë në
pozicion dhe zakonisht është i qëndrueshëm për shkak të vazhdimësisë së periosteumit dhe ënjtjes në
zonat muskulore. Thyerjet e harkut zigomatik të zhvendosura anash, megjithatë, kanë grisje aq të
mjaftueshme të periosteumit saqë ato janë të paqëndrueshme pas një zvogëlimi të mbyllur.

Përdorimi i një fiksuesi kockor nën tuberkulen e

zigomës është një tjetër teknikë kampion për të siguruar forcë përpara për zvogëlimin e thyerjes
zigomatike.
 Qasjet e përparme për zvogëlimin e thyerjes
zigomatike përfshijnë prerje për ekspozimin e qepjes zigomatikofrontale, prerje për ekspozimin e skajit
orbital inferior, dhe prerje për ekspozimin zigomatikomaksilare.

Thyerjet shumë të copetuara kërkojnë gjithashtu ekspozimin e vendeve të shumta të artikulimit të

mbështetëses në mënyrë që të arrihet shtrirja. Orbita anësore vizualizohet veçanërisht mirë nga një
prerje koronale. Ekspozimi i harkut zigomatik përmes një prerjeje koronale është i nevojshëm për
vizualizimin dhe fiksimin. Kjo përfaqëson të ashtuquajturën qasje posteriore (prerje koronale) dhe
përdoret në zhvendosjet e thyerjeve me energji të lartë të karakterizuara nga kriteret e paraqitura në
kombinim me prerjet e qasjes anteriore. Dy kontribute më të fundit në zvogëlimin e thyerjes zigomatike
janë si më poshtë:

• Vlerësimi intraoperativ i CT për vlerësimin e menjëhershëm në zvogëlimin e thyerjeve

zigomatike
• Reduktimi i harkut zigomatik dhe dyshemesë orbitale të asistuar në mënyrë endoskopike

Qasjet e pasme (asnjëherë të përdorura vetëm,

por të përdorura në kombinim me qasjet e mëparshme) ekspozojnë harkun zigomatik dhe ekspozojnë
konceptualisht qepjen zigomatofronale dhe sipërfaqet anësore të brendshme të orbitës, dhe kryqëzimin e
krahut më të madh të sphenoidit me procesin orbital të zigomës. Për më tepër, prerja koronale mund të
përdoret për ekspozimin e orbitës mesatare të sipërme.

Vlerësimi i tomografisë së kompjuterizuar interaoperative

Në vitet e kaluara, shumë hetues janë mbështetur në skanimet CT pas operacionit për të vlerësuar
rezultatet e hershme të reduktimit, ashtu si kanë bërë praktikuesit ortopedikë dhe neurokirurgjikalë. Kur
identifikohet keq-reduktimi, pacienti duhet të kthehet në sallën e operacionit për korrigjim. Për vite me
radhë, skanimet CT pas operacionit (megjithë shpenzimet e tyre dhe ekspozimin ndaj rrezatimit) kanë
mësuar kirurgët maksilofacialë më shumë sesa kanë përsëritur përpjekjet e izoluara për rindërtimin
kirurgjik pa vlerësimin postoperativ të radiografive CT. Dy mekanizmat kryesorë të vlerësimit
postoperativ janë krahasimi i pamjes së pacientit me fotografitë e vjetra (përfshirë një vlerësim
funksional) dhe një vlerësim i plotë CT i saktësisë së zvogëlimit të thyerjeve. Vetëm atëherë mund të
vlerësohet efekti i manovrave të ndryshme të zvogëlimit në marrjen e saktësisë së dëshiruar. Kirurgët
nganjëherë janë habitur nga pasaktësia e një reduktimi që perceptohej në sallën e operacionit si i saktë.
Besimi im është që kjo lloj analize ndoshta do të jetë më e lirë (potencialisht duke eleminuar koston e
radiologut) dhe shumë më pak traumatike për pacientin. Skanimi CT pas reduktimit është mjeti më i
mirë mësimor i disponueshëm për një praktikues për të përmirësuar saktësinë e zvogëlimit dhe fiksimit

Reduktimi i thyerjes zigomatike të asistuar në mënyrë endoskopike

Reduktimi i thyerjes me ndihmë endoskopike është përdorur në disa zona, siç janë sinusi ballor, zigoma
dhe kondili mandibular. Harku zigomatik gjithashtu është ekspozuar me ndihmën e endoskopit. Thyerja
pastaj mund të zvogëlohet me vida të vendosura perkutanisht, ose fragmentet e kockave të hiqen, të
montohen, të rreshtohen dhe të fiksohen në një tryezë të pasme, zëvendësohet, dhe përdoret si një
udhëzues pozicionimi për trupin e përparmë zigomatik, i cili zvogëlohet përmes afrimeve të përparme.
Në mënyrë të ngjashme, mund të vlerësohet shtrirja e thyerjeve të dyshemesë orbitale duke vendosur
një endoskop në sinusin maksillar dhe duke përdorur këtë port vizualizimi për të ndihmuar zvogëlimin
ose për të përcaktuar saktësinë e zvogëlimit anatomik të thyerjeve të dyshemesë së orbitës. Të gjitha
strukturat shihen me qartësi, sidomos prapa vijës së thyerjes së dyshemesë orbitale. Së shpejti, pajisjet
mund të jenë në dispozicion për të mundësuar rindërtimin e dyshemesë orbitale përmes qasjes antrale.

KONCEPTET NË EKSPOZIMIN DHE REDUKTIMIN E THYERJEVE

Konceptualisht, kërkohen disa prerje për zvogëlimin e thyerjes zigomatike për të lejuar ekspozimin e të
gjitha mbështetësve të saj periferikë: qepjen zigomatofrontale, harkun zigomatik, mbështetësin
zigomatik dhe buzën orbitale inferiore. Pjesa anësore e orbitës, ku procesi orbital i zigomës takon
krahun më të madh të sphenoidit, gjithashtu duhet të vlerësohet dhe është një udhëzues i
shkëlqyeshëm (ndoshta më i miri) për korrigjimin e shtrirjes rrotulluese të zigomës. Thyerja e dyshemesë
së orbitës është ndonjëherë një thyerje lineare që ripozicionohet në mënyrë adekuate me ripozicionimin
e pjesës tjetër të zigomës. Më shpesh kati i orbitës zbërthehet dhe kërkon një ekspozim dhe zvogëlim të
veçantë. Thyerja e dyshemesë së orbitës është ndonjëherë një thyerje lineare që ripozicionohet në
mënyrë adekuate me ripozicionimin e pjesës tjetër të zigomës. Më shpesh kati i orbitës zbërthehet dhe
kërkon një ekspozim dhe reduktim të veçantë. Për vite me radhë, fiksimi i telit ndërfragmentar u përdor
për të stabilizuar thyerjet zigomatike. Fiksimi i telit ndërfragmentar, sidoqoftë, nuk i stabilizon thyerjet
në tre dimensione siç bën fiksimi i pllakave dhe vidave, dhe lejon disa zhvendosje rrotulluese.