ПРОТОКОЛ ОГЛЯДУ ПАЦІЄНТА

Хворий _ Середюк Степан Ростиславович

вік _67 років__професія _пенсіонер__дата обстеження _11.11.2022___Відділення__терапія №1___

Скарги __ Періодичні тупі головні болі, головокружіння, періодичне підвищення АТ, набряки на
нижніх кінцівках, які виникають під кінець дня, обмеження фізичної активності, задишка, яка
виникає при незначних фізичних навантаженнях, виражена слабкість.

Анамнез хвороби Вважає себе хворим близько 15-ти років, коли вперше виникли скарги на
підвищення АТ до 170/105 мм рт. ст., головний біль, головокружіння. Лікувався самостійно,
приймаючи лізиноприл, що давало незначний позитивний ефект. АТ коливається в межах 160-
170/100-109 мм рт. ст.. Періодично лікується стаціонарно (1 раз на рік) в терапевтичному
відділенні 5-ої МКЛ з приводу загострення ГХ. Амбулаторно приймає лізиноприл

Анамнез життя
Перенесені хвороби, операції: В дитинстві перехворів вітряною віспою, 2013 р. – крупно-
вогнищевий ІМ.

туберкульоз, венеричні хвороби, вірусний гепатит заперечує.

шкідливі звички: паління

спадковість:обтяжена – у матері та бабусі по материнській лінії – гіпертонічна хвороба.

гінекологічний анамнез (у жінок)________________________________________________________

алергічний анамнез: не обтяжений.

парентеральні втручання за останні 6 місяців: відсутні.

Об’єктивне обстеження. Загальний стан середньої тяжкості.

Температура 36.8 °C Свідомість ясна.
Положення хворого: активне.
Будова тіла: правильна Конституція: нормостенічна. Зріст: 181 см
Шкіра: бліда, видимі слизові: блідо-рожеві, вологі, чисті, крововиливи відсутні.
Периферійні лімфовузли незбільшені, еластичні, неболючі, неспаяні між собою та оточуючими
тканинами, шкіра над ними незмінена.

Щитоподібна залоза_______________________________набряки_різко виражені

Суглоби: без помітних змін.
Об'єм рухів повний ; м'язи розвинені добре, тонус збережений
Органи дихання. Частота дихання 20 за 1 хв. Форма грудної клітки нормостенічна
Пальпація не болюча, еластична.
Перкуторний звук над легенями ясний легеневий звук над усією поверхнею легень

_____________________________________________________________________________________
Топографічні лінії Справа Зліва
Пригрудинна Нижній край V ребра Нижній край IV ребра
Серединно-ключична Нижній край VІ ребра Не визначається
Передня пахвова Нижній край VІІ ребра Не визначається
 2

Середня пахвова Нижній край VІІІ ребра Нижній край VІІІ ребра
Задня пахвова Нижній край ІХ ребра Нижній край ІХ ребра
Лопаткова Верхній край Х ребра Верхній край Х ребра
Прихребтова Остистий відросток ThXI Остистий відросток ThXI
Ескурсія (рухомість) 7 см 7 см
нижнього краю легені по
лопатковій лінії
Аускультація: дихання везикулярне; хрипи не вислухловуються, крепітація та шум тертя плеври
відсутні.
Органи кровообігу .
Пальпація серця : верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-
ключичної лінії, локалізований.
Границі відносної серцевої тупості: ліва на 1,5 см назовні від правого краю груднини в ІІІ
міжребер’ї;
Права на 1,5 см назовні від лівої середньо-ключичної лінії в V міжребер’ї; верхня нижній край IІІ
ребра
Аускультація: тони серця помірно ослаблені, систолічний шум з локалізацією над верхівкою,
акцент ІІ тону над аортою. Шум тертя перикарда відсутній.
ЧСС 80 за 1 хв. Дефіцит пульсу відсутній.
Характеристика пульсу 80 за хв., достатнього наповнення, достатнього напруження
Артеріальний тиск: 150/100 мм. рт. ст.,

Органи травлення
Язик чистий, вологий________________Зуби сановані
Живіт збільшений, відвисає, рівномірно бере участь в акті дихання, перистальтика непомітна,
розширених вен немає, пупок втягнутий,
Пальпація: живіт м’який, не болючий, симптому подразнення очеревини немає, симптому
флуктуації немає, симптому хлюпотіння немає.__________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Печінка: розміри за Курловим:
1 точка - нижній край V ребра;
2 точка - нижній край реберної дуги;
3 точка - на рівні 1-ої точки по серединній лінії;
4 точка - на межі верхньої і середньої третини відстані між мечоподібним відростком і пупком;
5 точка - в місці прикріплення VIII ребра.
Відстань між першою та другою точками 14 см, між третьою та четвертою точками 13 см,
між третьою і п'ятою точками 12 см

Селезінка не пальпується.

Органи сечовиділення.
Симптом Пастернацького від’ємний.
Дизуричні прояви олігурія
Добовий діурез 500 мл.
Нервово-психічна система .
Емоційний стан без особливостей.
Орієнтуванна в просторі збережене. Координація рухів нормальна
Сон нормальний, тремор пальців рук відсутній.
В положенні Ромберга стійкий.
Попередній діагноз:
 3

Гіпертонічна хвороба ІІ ступінь, 3 стадія. ІХС: постінфарктний (2013) і атеросклеротичний

кардіосклероз. СН ІІА.
Синдроми – артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності.
План обстеження:
Загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; цукор крові; профіль глікемічний/ глюкозуричний; RW
(реакція Вассермана); група крові; резус фактор; аналіз калу на приховану кров; холестерин;
ліпопротеїди; печінкові проби (АСТ,АЛТ, білкові фракції); коагулограма; електроліти крові;
сечовина; креатинін; залишковий азот.
ЕКГ +;
Рентгенографія легенів, шлунково- кишкового тракту;
Комп’ютерна спірографія;
ФГДС;
Колоноскопія;
УЗД;
Ехо-КГ;
Рентгенографія ОГК;
Консультації окуліста, пульмонолога, кардіолога, нефролога, гастроентеролога, невролога,
хірурга, гінеколога, отоларинголога, стоматолога та інших спеціалістів.

План лікування:
1. Режим ліжковий, стаціонарний
2. Дієта №10
3. Лізиноприл 10 мг/добу (для запобігання ремоделювання серця)
4. Індапамід 2.5 мг 1 раз на добу зранку

Студент: Вахнянин Роман