पॉिलसी अनुसूची/ Policy Schedule- National Mediclaim Policy

पॉिलसी नंबर/ Policy Number:

ववसाय सोत/Business Source: 101901
101901502310002247
िवकय चैनल िववरण/Sales Channel Details:
िवकय चैनल कोड /Sales Channel Code:
9000140454
जारीकतार कायारलय/Issuing Office नाम /Name: Mr Goutam Kr Bhunia संपकर
कायारलय कोड /Office Code: 101901 संखया/Contact Number: 9830129148
कायारलय पता /Office Address: KOLKATA सह दलाल कोड / Co Broker Code:
BALLYGUNGE BRANCH 3A, Gariahat
Road, Kolkata - 700019.
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal Product UIN No: NICHLIP21558V062021
जीएसटीआइन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
संपकर संखया/Contact Number: 33 24608792
ई-मेल/eMail: 101901@nic.co.in
कसटमर के यर टॉल फी नंबर/Customer Care Toll Free
मोबाइल नंबर/Mobile Number:
Number:1800 345 0330
ईमेल/email:customer.support@nic.co.in

गाहक आईडी /Customer ID:

गाहक का नाम /Customer Name: _ CHANDAN KUMAR DAS पैन /PAN: AGEPD8426B
9512834191
पता/ Address: 46A, KALI KUMAR MAJUMDER ROAD, आधार /AADHAR:
SANTOSHPUR, ALOKAPURI, FLAT NO-S-3, KOLKATA, WEST फोन /Phone:
BENGAL DIST. : KOLKATA, WEST BENGAL, शहर/City: KOLKATA,
िजला/District: KOLKATA, राजय/State: WEST BENGAL, िपन/PIN: 700075. ई-मेल /E-Mail: ckdjpbs@gmail.com

पॉिलसी पभावी होने का समय घंटे को Policy Effective from 00:00 hours, on 31/07/2023 की मधय राित तक पभावी/to midnight of
30/07/2024
` 29,066.00 कवर नोट संखया और ितिथ / Cover Note
पीिमयम/ Premium लागू नही /NA
` Number and Date
Less:Digital Discount ` 0.00
Total Premium ` 29,066.00
सीजीएसटी/CGST ` 2,616.00
एसजीएसटी/यूटीजीएसटी /
` 2,616.00
SGST/UTGST पसताव संखया और ितिथ/ Proposal
8800190701444092 िदनांक/Dt. 01/06/2023
आईजीएसटी/IGST ` 0.00 Number and Date
कम:जीएसटी_टीडीएस /
` 0.00
Less:GST_TDS
वसूली योगय योगय सटामप डूटी रसीद संखया और ितिथ/ Receipt Number
` 0.00 101901812310002962 िदनांक/Dt. 13/07/2023
/Recoverable Stamp Duty and Date
101901501910002746िदनांक/Dt.30/07/2020
िपछली पॉिलसी संखया और समािपत ितिथ / 101901502010003198िदनांक/Dt.30/07/2021
कु ल रािश /Total Amount ` 34,298.00 Previous Policy Number and 101901502110002919िदनांक/Dt.30/07/2022
Expiry Date 101901502210002372िदनांक/Dt.30/07/2023

(रपए/Rupees Thirty Four Thousand Two Hundred Ninety Eight के वल/Only.)

*सरकारी सिबसडी Government
` 0.00
Subsidy:

बीिमत विक का िववरण/ Details of Insured Persons

बीमा रािश (र.)
बीिमत विक का नाम/ जनम-ितिथ/ आयु / संबंध Home
सीबीरािश/ Sum
क.सं./S.No Name of the Date of Birth पेशा/ Relation- िलंग/ Gender Care
Insured(`) CB
Insured Person Age Occupation Treatment
Amount(`)
1 CHANDAN KUMAR 13/09/1973 Self-School Teacher Male 300000 NA
DAS 55000
49
2 BIDISA DAS 30/09/1976 Wife-Housewife Female 300000 NA
55000
46
3 CHANDISA DAS 04/12/2002 Daughter-Students Female 300000 NA
55000
20
4 POUSHALI DAS 14/01/2013 Daughter-Students Female 300000 NA
55000
10

िदनांक को मुिदत/Printed on 24/07/2023 आईडी दारा/by ID: 66880 पृष सं.Page no: 1
 पमाण-पत /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉिलसी नंबर /Policy Number:
ववसाय सोत /Business Source: 101901
101901502310002247
िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Details
िवकय चैनल कोड/ Sales Channel Code:
जारीकतार कायारलय/Issuing Office 9000140454
कायारलय कोड /Office Code: 101901 नाम/ Name: Mr Goutam Kr Bhunia
कायारलय पता /Office Address: KOLKATA संपकर संखयाContact Number: 9830129148
BALLYGUNGE BRANCH 3A, Gariahat सह दलाल कोड / Co Broker Code:
Road, Kolkata - 700019.
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal Product UIN No: NICHLIP21558V062021
जीएसटीआएन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
संपकर संखयाContact Number: 33 24608792
ई-मेल/eMail: 101901@nic.co.in
मोबाइल नंबर/Mobile Number: कसटमर के यर टॉल फी नंबर/Customer Care Toll Free
Number:1800 345 0330
ईमेल/email:customer.support@nic.co.in
वैकिलपक कॉपीराइट िववरण /Optional Copayment details :-
सह भुगतान/co payment %:NA
नामांिकत िववरण /Nominee Details
नामांिकत विक का नाम/ Name of the Nominee बीिमत विक के साथ संबंध/ Relationship with Insured
BIDISA DAS Wife

Frequency of Premium Payment: Annual

एफ1/
टीपीए का िववरण/ TPA Details:HERITAGE HEALTH TPA PVT LTD - KOLKATA CRO I, Fifth Floor, Nicco House, 2, Hare Street, Kolkata -
700001 Contact No : 33 - 22486430 Email : hhsplaccounts@bajoria.in.
िटपपिणयां/ Remarks: POLICY TRANSFERRED FROM NIC DIVISION (100300)
DT OF INCEPTION-26/07/2013
PREVIOUS POLICY DETAILS-:

100300501810005924, SI-2.5 LACS, each from 31/07/2018

100300501710005096, SI-2.5 LACS, each from 26/07/2017
100300501610000020, SI-2.5 LACS, each from 26/07/2016
10030048158500004019, SI. 2.5 LACS, each from 26/07/2015
As per enclosed documents
िजसकी गवाही मे िदन/ माह /वषर को उपरोक उिललिखत कायारलय पते पर अधोहसताकरी को िविधवत अिधकृ त िकया जा रहा है उसके हाथ िनधारिरत िकए जाएं। यह अनुसूची, संलगन पॉिलसी,
खणड, पृषांकन और पॉिलसी शबदो, जो कं पनी वेबसाईट https://nationalinsurance.nic.co.in पर उपलबध है, को एक अनुबंध के रप मे एक साथ पढा जाए तथा कोई भी शबद या
अिभविक िजसके िलए यह िविशष अथर पॉिलसी या अनुसूची के िकसी भी िहससे मे संलगन िकया गया हो, एक ही अथर वहन करेगा चाहे जहॉ भी उिललिखत हो। यह आशासन िदया जाता है िक
पीिमयम चेक की असवीकृ ित के मामले मे, यह दसतावेज सवतः आरंभ से ही िनरसत मानी जाएगी । /IN WITNESS WHEREOF, the undersigned being duly authorized
hereunto set his/ her hand at the office address mentioned above, this 13/July/2023.This schedule, the attached policy, the clauses, the
endorsements and policy wordings as available in the website https://nationalinsurance.nic.co.in shall be read together as one contract
and any word or expression to which the specific meaning has been attached in any part of this policy or of the schedule shall bear the same
meaning wherever it may appear. It is warranted that IN CASE OF DISHONOUR OF THE PREMIUM CHEQUE, THIS DOCUMENT STANDS
AUTOMATICALLY CANCELLED 'AB-INITIO'

इंशयोरेनसइंिडयािलिमटे ड ओमबडसमैन का िववरण/Ombudsman Details: Office of the Insurance

सटांप डूटी
Ombudsman,Hindustan Bldg. Annexe, 7th Floor, 4, C.R. Avenue , Kolkata -
Stamp कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/
700072. For and on behalf of National
Tel.: 033 - 22124339 / 22124340 Duty:
(` 0.25 ) Insurance Company Limited
Email: bim alokp al.kolkata@cioins.co .in
अिधकृ त हसतातकरकतार/ Authorized Signatory
.

िदनांक को मुिदत/Printed on 24/07/2023 आईडी दारा/by ID: 66880 पृष सं.Page no: 2
 पमाण-पत /Certificate- National Mediclaim Policy
पॉिलसी नंबर /Policy Number:
ववसाय सोत /Business Source: 101901
101901502310002247
िवकय चैनल िववरण/ Sales Channel Details
िवकय चैनल कोड/ Sales Channel Code:
जारीकतार कायारलय/Issuing Office 9000140454
कायारलय कोड /Office Code: 101901 नाम/ Name: Mr Goutam Kr Bhunia
कायारलय पता /Office Address: KOLKATA संपकर संखयाContact Number: 9830129148
BALLYGUNGE BRANCH 3A, Gariahat सह दलाल कोड / Co Broker Code:
Road, Kolkata - 700019.
राजय कोड/State Code: 19 , West Bengal Product UIN No: NICHLIP21558V062021
जीएसटीआएन/GSTIN: 19AAACN9967E1Z0
संपकर संखयाContact Number: 33 24608792
ई-मेल/eMail: 101901@nic.co.in
मोबाइल नंबर/Mobile Number: कसटमर के यर टॉल फी नंबर/Customer Care Toll Free
Number:1800 345 0330
ईमेल/email:customer.support@nic.co.in
गाहक आईडी/Customer ID:
गाहक का नाम/Customer Name:_CHANDAN KUMAR DAS पैन/PAN:AGEPD8426B
9512834191
पता/Address:46A, KALI KUMAR MAJUMDER ROAD, फोन/Phone:
SANTOSHPUR, ALOKAPURI, FLAT NO-S-3, KOLKATA, WEST
BENGAL DIST. : KOLKATA, WEST BENGAL, शहर/City:KOLKATA, ई-मेल/ E-Mail:ckdjpbs@gmail.com
िजला/District:,राजय/State:WEST BENGAL, िपन/PIN:700075
पॉिलसी: 00:00hours, on 31/07/2023 से पभावी 30/07/2024 की मधय राित तक/Policy Effective from: 00:00hours, on 31/07/2023 to midnight of
30/07/2024
पीिमयम पमाण-पत/ Premium Certificate

(आयकर (संशोधन) अिधिनयम, 1986 के तहत 80 डी के कटौती के पयोजन के िलए)/

(For the purpose of deduction u/s 80 d of Income Tax (amendment) Act, 1986)

यह पमािणत िकया जाता है िक _.CHANDAN KUMAR DAS ने रपये `.34298 Thirty Four Thousand Two Hundred Ninety Eightके वलदसतावेज संखया 687204 िदनांिकत

12/07/2023 के दारा 31/07/2023 से 30/07/2024 की अविध के िलए पॉिलसी संखया 101901502310002247 के माधयम से असपताल मे भती बीमा हेतु पीिमयम का भुगतान

िकया है। पीिमयम /Premium `.29,065.71 सीजीएसटी/CGST`.2,616.00. एसजीएसटी/SGST`.2,616.00. आईजीएसटी/IGST `.0.00. रसीद संखया के दारा भुगतान पापत /Payment

received vide receipt no.101901812310002962िदनांिकत/ dated13/07/2023.

This is to certify that _.CHANDAN KUMAR DAS has paid `.34,298.00 Rupees Thirty Four Thousand Two Hundred Ninety Eight Only towards premium for Hospitalisation
Insurance vide Policy no.101901502310002247 for the period from 31/07/2023 to 30/07/2024 by Instrument number 687204 dated 12/07/2023. Premium`.29,065.71.
CGST`.2,616.00. SGST`.2,616.00. IGST `.0.00. Payment received vide receipt no.101901812310002962 dated 13/07/2023.s
कृ ते नेशनल इंशयोरेस कं पनी िलिमटे ड/

For National Insurance Company Limited

िविधवत रप से अिधकृ त पािधकरण/

Duly Constituted Authority

िदनांक को मुिदत/Printed on 24/07/2023 आईडी दारा/by ID: 66880 पृष सं.Page no: 3
 टैकस इनवॉयस/TAX INVOICE

इनवॉयस क.सं./Invoice Serial No: 30042H3PE0002247 इनवॉयस ििितथ/Invoice Date: 13/07/2023

आपूितंकतार का िववरण/Details of Supplier:

नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/National Insurance Company Limited.,
KOLKATA BALLYGUNGE BRANCH 3A, Gariahat Road, Kolkata - 700019
राजय/State : 19 , West Bengal
जीएसटीआएन नंबर/
19AAACN9967E1Z0
GSTIN No :

पापतकतार का िववरण/Details Of Receiver : _ CHANDAN KUMAR DAS

46A, KALI KUMAR MAJUMDER ROAD, SANTOSHPUR, ALOKAPURI, FLAT NO-S-3, KOLKATA, WEST BENGAL DIST. : KOLKATA, WEST
पता/Address :
BENGAL
शहर/City : KOLKATA,
िजला/District: KOLKATA,
राजय/State: WEST BENGAL,
िपन/PIN: 700075.

आपूितं का सथान/Place Of
West Bengal
Supply State :
राजय कोड/State Code : 19
जीएसटीआईएन नंबर/GSTIN No : NA

Kerala
एसजीएसटी/यूटीजीएसटी
टैकस योगय/ सीजीएसटी की रािश/CGST आईजीएसटी/IGST Flood
सेवा का िववरण/ छू ट/ /SGST/UTGST
सैक कोड/SAC मूलय/ Cess
Description of कु ल/Total(`) Disco
Code Taxable दर/ रािश रािश/ रािश/
Service unt दर/ रािश/Amount( दर/ Amount( Amount(
Value(`) `) Rat Amount(
Rate Rate `)
e `) `)
Accident and
997133 health insurance 29,066 0% 29,066 9% 2,616 9% 2,616 0% 0 0
services
TOTAL 29,066 29,066 2,616 2,616 0 0
कु ल इनवॉयस मूलय (अंको मे )Total Invoice Value (In figures) : ` 34,298
कु ल इनवॉयस मूलय (शबदो मे)Total Invoice Value (In words) : रपए/Rupees Thirty Four Thousand Two Hundred Ninety Eight के वल/Only.
िरवसर चाजर के अधीन टैकस की रािश/ Amount of Tax Subject to Reverse Charge : No

E.&.O.E

कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/

For and on behalf of National Insurance Company
Limited

अिधकृ त हसतातकरकतार/ Authorized Signatory

िदनांक को मुिदत/Printed on 24/07/2023 आईडी दारा/by ID: 66880 पृष सं.Page no: 4