PRISTUP BOLESNIKU S AKUTNOM

RESPIRATORNOM INFEKCIJOM (ARI)

U OBITELJSKOJ MEDICINI

Katedra za obiteljsku medicinu

Medicinski fakultet
Sveučilišta u Zagrebu
 Najčešći uzrok posjeta liječniku

kašalj • 64%

grlobolja • 55%

kongestija nosa • 47%

Propisivanje antibiotika:
50% odrasli
75% djeca

S. Renati, JA Linder. Necessity of office visits for acute respiratory

infections in primary care. Fam Pract. 2016; 33:312–17.
 Uvod

 ARI su najčešće infekcije suvremenog čovjeka

 čine 2/3 svih infekcija

 S dobi se učestalost ARI smanjuje: (odrasli čovjek u prosjeku oboli 3

do 5 puta godišnje, djeca 4 do 7 puta, a ona s boravkom u kolektivu

(dječji vrtići) još češće - i do 10 puta na godinu, roditelji male djece

 Javno-zdravstveni problem (najčešći razlog posjeta LOM-u,

pedijatru, treći razlog hospitalizacije, izostanak iz škole,

bolovanja…)
 Akutne respiratorne infekcije

• pretežno uzrokovane virusima

• bakterije: Pneumokoki, Haemophilus influenzae i Moraxella

catarrhalis

• odrasla osoba u prosjeku oboli 3 do 5 x godišnje, a djeca i

znatno češće (do 8)
 Razlozi velike učestalosti ARI u
populaciji:
ZNAČAJKE DOMAĆINA:
• Dišni sustav je najotvoreniji organski sustav
ZNAČAJKE UZROČNIKA:
• Mnoštvo različitih mikroorganizama s brojnim antigenskim
tipovima
• Vrlo lak način prijenosa infekcija
• Skromne mogućnosti liječenja
• Skromne mogućnosti sprječavanja
Radi se o prevazi patogena ARI nad normalnom florom
domaćina
 Od imunološkog odgovora osobe ovisi hoće li se upala razviti,
kako će proteći
 Isti uzročnik može proizvesti različite kliničke slike
 Grlobolja

 vrlo čest razlog posjete LOM-u

 Može biti neinfektivne i infektivne etiologije
 Neinfektivna:
 čestog iščišćavanje grla kašljanjem
 ili inhalacije suhog zraka i dima
 Infektivna:
 u većini slučajeva uzročnici su virusi.
 Najznačajniji uzročnik bakterijske upale grla je beta-hemolitički
streptokok grupe A (BHS-A) koji uzrokuje 5% do 15% akutnih grlobolja.
 Infekcije uzrokovane streptokokom grupe A su
samoograničavajuće, no preporuka je da se streptokokne
infekcije liječe antibiotikom
 Skratit će se tijek bolesti pri teškim kliničkim slikama
 umanjiti mogućnost nastanka reumatske groznice za 10-
25%
ISKRA smjernice – hrvatske nacionalne
smjernice za pristup bolesniku s
grloboljom

 donose stavove tima stručnjaka o važnim kliničkim,

epidemiološkim i dijagnostičkim kriterijima, te definiraju
indikacije i preporuke za liječenje i sprječavanje streptokoknih
upala grla.
 Primjena ovih preporuka ne osigurava uspjeh liječenja svakog
pacijenta
 pristup pacijentu treba biti individualan
 od liječnika se očekuje da ove preporuke budu osnova
njegove prakse i da se u iznimnim slučajevima argumenti za
odstupanje od preporuka navedu u pacijentovoj dokumentaciji
 Nacionalne smjernice drugih zemalja :
 pri odluci o primjeni antibiotika kod akutne grlobolje uglavnom se rukovode
težinom kliničke slike (Nizozemska, Škotska),
 Ili je osnovni kriterij nalaz kulture BHS-A u ždrijelu (Finska)
 Ili je osnovni kriterij za primjenu antibiotika dokaz BHS-A brzim
testom (USA).
 Streptokokna upala grla
Klinički kriteriji Centoru:
• Temperatura >380C
• Eksudat na tonzilama
• Povećani i bolni prednji
cervikalni limfni čvorovi
• Odsutnost kašlja i kataralnih
simptoma
Dodatni kriteriji:
• Dob 3-14 godina
• Bliska ekspozicija BHS-A
• Skarlatiformni osip
Osjetljivost i specifičnost
kriterija:
• PPV za 2-4 boda po Centoru
oko 50%
• NPV za 1 bod po Centoru oko
80%
• Za pacijente sa zbrojem
bodova od 2-4 po Centoru:
učiniti bakteriološko testiranje
(brzi test ili kultura)
 Vjerojatnost dijagnoze STREP grlobolje

 S obzirom na vjerojatnost dijagnoze streptokokne grlobolje na osnovu ovih

kliničkih kriterija bolesnike možemo podijeliti u 3 grupe:

1/ bolesnici s velikom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (4 boda)

2/ bolesnici s umjerenom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (2-3 boda)
3/ bolesnici s malom vjerojatnošću za streptokoknu grlobolju (0-1 bod).

 Razlog da se klinička dijagnoza nadopuni i mikrobiološkom obradom može se

potkrijepiti rezultatima studija koje osjetljivost i specifičnost kliničke
dijagnoze streptokokne grlobolje procjenjuju na 55-75%.
 Dijagnostika i terapija grlobolje

Anamneza i
klinički pregled

Grlobolja Grlobolja
<7dana >7dana

0-1 bod po 2,3 ili 4 boda Bez općih

Opći simptomi
Centoru po Centoru simptoma

Mikrobiološka Provjerite
virus obrada Dif. krvna slika
navike

simptomatski BHS-A neg BHS-A poz Atipičn ilimfociti

leukocitoza

Infektivna
antibiotik
mononukleoza
 Postupak s bolesnikom koji ima grlobolju:

 1. Kod teškog općeg stanja pacijenta treba dati antibiotik bez

obzira na bakteriološki nalaz
RAZLOZI:
 Osjetljivost propisno uzetog brisa grla je 90-95% i ovisi o načinu na koji je
uzet, na koji je transportiran te je li pacijent prije učinjenog brisa ždrijela
uzimao antibiotike
 Bris ždrijela se uzima s površine obje tonzile (ili tonzilarne udubine), te sa
površine stražnjeg zida ždrijela, bez dodirivanja jezika i ostalih područja
orofarinksa. U djeteta koje ne surađuje ponekad je problematično dobiti
reprezentativni uzorak
(Obrisak ždrijela treba odmah dostaviti u laboratorij, a ako to nije moguće obrisak
može do 24 sata stajati na sobnoj temperaturi u transportnom mediju)
 Negativan nalaz brisa, uz prisutnost jako izraženih simptoma bakterijske
upale, prema tome, ne isključuje mogućnost streptokokne infekcije
Postupak s bolesnikom koji ima grlobolju:

2. Što učiniti s drugima koji nemaju tako jasno izraženu

kliničku sliku?

 Uzeti bris ždrijela (uvjet je dobro organizirana zdravstvena

zaštita i dostupna mikrobiološka dijagnostika)
 Pričekati nekoliko dana?
 Poslati bolesnika u laboratorij i napraviti L i DKS??

Antibiotike ne treba primjenjivati kod blagih kliničkih slika

grlobolje samo zbog bojazni da neprepoznata
streptokokna infekcija može dovesti do razvoja
poststreptokoknih sekvela ili teških kliničkih slika
Zašto pričekati nekoliko dana?

• Odgađanje početka liječenja ne utječe bitno na tijek bolesti i

ne povisuje učestalost komplikacija
• Početak liječenja antibiotikom do 9 dana još uvijek sprečava
reumatsku groznicu
• Grlobolja se najčešće javlja u sklopu virusne infekcije te je
najčešće simptomatska terapija dovoljna
• U pravilu jedini bakterijski uzročnik za koji je indicirana
antibiotska terapija je streptokok grupe A
• Drugi bakterijski uzročnici grlobolju uzrokuju iznimno rijetko:
– uz prepoznatljivu kliničku sliku (difterija, Lemierrova bolest)
– ili uz benigni tijek (Arcanobacterium haemolyticum, non-A
streptokoki).
Kome onda propisati antibiotik?

Antimikrobno liječenje grlobolje se preporučuje:

 U oboljelih koji imaju pozitivan nalaz na BHS-A, potvrđen u
kulturi ili brzim testom uz kliničke simptome
 U oboljelih s težom kliničkom slikom, bez obzira na bris grla
 u oboljelih u kojih postoji sumnja na peritonzilarni infiltrat ili
apsces
 te u oboljelih koji navode reumatsku vrućicu u anamnezi,
potrebno je dati antibiotsku terapiju bez obzira na
bakteriološki nalaz BHS-A

– Teškom kliničkom slikom se smatra ona u kojoj se javlja

intenzivna grlobolja, teškoće pri gutanju, jaka malaksalost te
visoka vrućica
 Lijek izbora je penicilin, zašto?
Depo penicilin 1 x 800 000 ij
– 1600 000 ij,(prokain
penicilin), intramuskularno
kroz 10 dana
 Nedostaci:
– bolno
– roditelji i bolesnici odustaju
– LOM se boji anafilaksije
Oralni penicilin V potisnuo je
ovaj način liječenja
(benzatinfenoksimetil penicilin
-Silapen, Ospen)
Svakih 8 h / 10 dana
 Klinička istraživanja kazuju da
treba liječiti 60 bolesnika da bi
se spriječila jedna supurativna
komplikacija
 Reumatska groznica je danas
rijetka
 Nije moguće provesti klinička
istraživanja za usporedbu
učinka drugih antibiotika u
sprečavanju reumatske
groznice
 Apsolutna učinkovitost antibiotskog
liječenja tonzilofaringitisa
uzrokovanog BHS-A je umjerena!
• Peroralno liječenje penicilinom
• Uz antibiotsko liječenje, V potrebno je provesti tijekom
simptomi bakterijskog 10 dana (Razina dokaza: Ia, A)
tonzilofaringitisa se skraćuju u
prosjeku za oko jedan dan.
• Doza u odraslih je 1.500,000
• U razvijenim društvima s višim
i.j. tri puta dnevno (Ib, A),
životnim standardom, utjecaj
antibiotika na incidenciju • a u djece 40.000-80.000 i.j./kg
supurativnih i nesupurativnih (25-50 mg/kg) dnevno,
komplikacija infekcije podijeljeno u tri doze
uzrokovane BHS-A je
minimalan (Razina dokaza: Ia, A)
 Rekurentni tonzilitis
 Nakon završene antibiotske terapije u asimptomatskih pacijenata nije
potrebno rutinski uzimati briseve grla.

 Ako se bris grla, ipak iz nekog razloga učini, pozitivan nalaz BHS-A u
asimptomatskog pacijenta se ne smatra relapsom, već kliconoštvom.

 Retestiranje na BHS-A je potrebno učiniti samo u pacijenata koji nakon

nekoliko tjedana od završetka antibiotske terapije imaju simptome akutne
grlobolje. U slučaju pozitivnog nalaza BHS-A, postoji nekoliko objašnjenja:

• Slabo pridržavanje uputa o provođenju propisane terapije

• Virusna infekcija u kliconoša BHS-A
• Reinfekcija novim sojem BHS-A
• Druga epizoda grlobolje uzrokovana istim sojem BHS-A

 Ipak, u kliničkoj praksi je teško razlučiti ovakve slučajeve, te u slučaju da

klinički kriteriji govore u prilog streptokokne infekcije, pacijentu je potrebno
ponovo prepisati antibiotsku terapiju.
 Tonzilektomija?
 > 6 dokazanih streptokoknih
upala tonzila
 Peritonzilarni apsces
 Velike tonzile koje otežavaju
disanje
 Sindrom opstruktivne apneje
u snu (OSAS)
 Indikaciju bi trebali zajedno
postaviti otorinolaringolog i
liječnik koji trajno skrbi za
dijete
 Apsolutna indikacija kod odraslih
je sumnja na tumor tonzile
 Relativne indikacije:
• poremećaji okluzije
• kronični tonzilitis– ako bolesnik
kronično pati od grlobolje i lošeg
zadaha i ako se simptomi ne
smanjuju tijekom jednogodišnjeg
razdoblja
 Kako educirati roditelja?

Što treba znati bolesnik i Opće mjere:

roditelj?
• Što uzrokuje grlobolju? • provjetravanje prostorije u
• Kako se prenosi? kojoj je bolesnik
• Koliko respiratornih infekcija • Sprečavanje “bliskog kontakta”
čovjek obično ima tijekom sa bolesnikom (po mogućnosti
godine? izolacija bolesnika u zasebnu
sobu, ili bar odvojene krevete)
• Kada se javiti liječniku?
• Zabrana posjeta bolesniku
• Kako si pomoći u
prvih dana bolesti
samoliječenju?

Simptomatska terapija: ispiranje grla žalfijom, slanom vodom, analgetici (paracetamol,

NSAR), septolete, tekućina, mirovanje!!!!
 Antibiotska terapija kod alergije na
penicilin
• azitromicin kroz 3 dana:
djeca : ukupno 60 mg/kg; može se dati 20 mg/kg dnevno
odrasli: 500 mg

• klaritromicin kroz 10 dana:

djeca:15 mg/kg/dnevno podijeljeno u 2 doze/
odrasli: 2x250 mg

• cefalosporini II ili III generacije

cefuroximaksetil kroz 5 dana

• eritromicin
 Eradikacija kliconoštva:

 anamneza reumatske groznice

 u slučaju epidemije reumatske groznice ili streptokoknog
glomerulonefritisa
 u slučaju da se među članovima obitelji izmjenjuju multiple
rekurentne streptokokne infekcije
 Lijekovi izbora: Klindamicin (10 dana), azitromicin (3 dana)

BHS-A kliconoštvo nije indikacija za antibiotsku terapiju,

stoga nakon završetka antibiotske terapije grlobolje
uzrokovane s BHS-A nije potrebno rutinski ponavljati
kulturu obriska ždrijela u asimptomatskih pacijenata
 Zaključak:
• Dijagnoza grlobolje ne podrazumijeva automatsku primjenu
antibiotika (BHS-A uzročnik u 5-15%)

• Za pacijente sa zbrojem bodova od 2-4 po Centoru: učiniti

bakteriološko testiranje (brzi test ili kultura), propisati antibiotsku
terapiju u slučaju pozitivnog bakteriološkog testa

• Antibiotik treba propisati i kod vrlo teškog općeg stanja, sumnje na

peritonzilarni infiltrat ili apsces te u slučaju reumatske vrućice u
osobnoj ili obiteljskoj anamnezi

• Penicilin je lijek izbora u liječenju streptokoknog tonzilofaringitisa

• Asimptomatske kliconoše BHS-A u pravilu ne treba ni tražiti, niti

liječiti
Rhinosinusitis - uvod

• Cilj smjernica: dati jasne upute za LOM-a vezano za

dijagnozu i liječenje infekcije:
– Sposobnost razlikovanja bakterijske naspram virusne
infekcije temeljem kliničkih kriterija – kako bi se izbjeglo
nepotrebno propisivanje antibiotika

• Problemi:
– Nedostatak znanja i kvalitetnih dokaza o empirijskoj
primjeni antibiotika kao rezultat neprecizne selekcije
pacijenata
– Promjena u prevalenciji i osjetljivosti bakterija na
antibiotike u akutnom bakterijskom rinosinuitisu (ABRS)
 Bakterijski vs Virusni Rhinosinusitis

• Rhinosinusitis je čest, pogađa 1 od 7 odraslih svake godine

• Prevalencija bakterijske infekcije je samo 2-10% od svih

pacijenata sa simptomima sinusitisa!!!!

• Pretjerana preskripcija je ozbiljan problem: trošak, izlaže

pacijente nepotrebnim nuspojavama i utječe na rezistenciju
bakterija.

• Zbog nedostatka precizne i praktične metode za dijagnozu RS,

kliničar se mora osloniti na kliničku prezentaciju simptoma
Akutni rinosinsuitis

• Do 4 tjedna purulentnog iscjetka iz nosa (prednji, stražnji,

oboje) udružen s opstrukcijom nosa, boli u licu,/pritiska/punoće
ili oboje
• bakterijska infekcija vjerojatna ako bolesnik ima nešto od
slijedećeg:
– Prisutnost simptoma i znakova akutnog RS koji traje duže od
10 dana bez kliničkog poboljšanja
– Pojava jakih simptoma i znakova poput visoke temperature
(39st.C), gnojnog iscjetka ili boli u licu koji traju 3-4 dana za
redom na početku bolesti
– Pojava simptoma koji se pogoršavaju kao što su vrućica,
glavobolja, pojačanje iscjetka iz nosa, nakon virusne
infekcije koja je trajala 5-6 dana (a koja se činila da se
poboljšava)

RTG nije potrebno niti opravdano koristiti u dijagnostici upale

paranazalnih sinusa , osim u slučaju komplikacija ili suspektne druge
dijagnoze
Liječenje:

Akutni virusni RS:

 anlgetici, intranazalni kortikosteroidi, i/ili fiziološka otopina za
ispiranje nosa, dekongestivi,ako da, samo KRATKOTRAJNO!!
(nuspojave: suhoća sluznice, rebound efekt, navikavanje,
povišenje tlaka) – isti učinak se postiže ispiranjem fiziološkom
otopinom
Akutni bakterijski RS:
 Liječnik treba ponuditi :strpljivo čekanje (bez antibiotika) ili
propisati inicijalni antibiotik kod odraslih s nekompliciranim
ABRS
 Strpljivo čekanje može se primijeniti samo u slučajevima gdje
se može provesti praćenje i započeti terapiju ako se
bolesnikovi simptomi ne popravljanju nakon 7 dana nakon
dijagnoze ABRS ili se pogoršavaju u bilo koje vrijeme
 Inicijalna terapija antibiotikom: amoxicillin s ili bez klavulonske
k. 5-10 dana
Što u slučaju izostanka poboljšanja
nakon inicijalne terapije?
KONTROLNI PREGLED:

1. Ako se stanje pogoršava 7 dana nakon simptomatskog

liječenja – uvesti antibiotik
2. Ako se stanje ne poboljšava nakon primjene „strpljivog
čekanja „ kod akutnog bakterijskog RS – primijeniti
antibiotik
3. Ako se stanje ne popravlja nakon inicijalnog antibiotika –
promijeniti antibiotik
Dijagnoza kroničnog RS ili rekurentnog

• Upala sluznice nosa i sinusa koja traje duže od 12 tjedana i ne

reagira na liječenje
• Važno je razlikovati kronični i rekurentni RS od pojedinačnih epizoda
RS
• Objektivno se KRS potvrđuje:
• Kliničkim pregledom, prednjom rinoskopijom,
• nazalnom endoskopijom,
• CT ili MR
• Kultura brisa nosa (inače nije korisna u dijagnosticiranju,no u
slučaju da nema odgovora na terapiju, potrebno je učiniti)

POTREBNO:
 isključiti druga kronična stanja koja bi mogla utjecati na
tijek liječanja (npr. astma)
 Provesti alergološko testiranje
 Potvrditi ili isključiti postojanje nazalnih polipa
 Česti uzroci kroničnog RS

 Smetnje u prolaznosti nosa i sinusa:

 Devijacija septuma nosa
 Polipi nosa i sinusa
 Bolesti koje oštećuju imuni sustav:
 HIV i druge bolesti koje oštećuju imunološki sustav
 Alergija na aspirin
 astma
 Infekcije koje izazivaju edem sluznice i smetnju drenaže:
 Virusne, bakterisjke ili gljivične respiratorne infekcije
 Izlaganje iritansima kao pušenje cigareta
Cilj liječenja kroničnog RS

 Umanjiti inflamaciju
 Održati prohodnost dišnih puteva
 Otkloniti uzrok
 Umanjiti broj pogoršanja
 Održavanje prohodnosti :
– slane otopine (u spreju)
– topički kortikosteroidi (budesonid, fluticason…)
– Oralni kortikosteroidi: u sl. jako izraženih simptoma
– Desenzibiliziranje u slučaju nepodnošenja aspirina i
uzroka sinusitisa
 Antibiotici: u slučaju bakterijske infekcije
 Kirurško liječenje
 Liječenje bolesnika s kroničnim RS
• Ispiranje nosa fiziološkom otopinom,
primjena topičkih intranazalnih
kortikosteroida ili oboje
• Terapija dekongestivima preporuča
samo KRATKOTRAJNO!!!
Nuspojave!!– isti učinak ima ispiranje
sluznice!
• Otorinolaringologija:
• Antibiotici: amoksicilin+klavulonska
kiselina, makrolidi
 Samo-pomoć, liječenje

• Odmor: olakšava tijelu borbu s

upalom
• Tekućina: razrjeđuje sekret,
olakšava čišćenje nosa
• Grijanje, tuširanje u toplom,
inhalacije umjereno toplom
parom
• Ispiranje sinusa – nazalna
lavaža vrčem za ispiranje
sinusa
• Stavljanje toplih ručnika na Prevencija: izbjegavanje infekcije,
sinuse vlaženje zraka, liječenje alergije,
• Spavanje s podignutim Prestanak pušenja
uzglavljem
 Komplikacije koje zahtijevaju hitnu
konzultaciju s ORL i/ili hospitalizaciju:

• periorbitalni edem
• diplopija
• oftalmoplegija
• smanjenje oštrine vida
• jaka jednostrana ili obostrana čeona glavobolja
• edem čeone regije
• meningealni znaci, patološki neurološki znaci
 Akutni bronhitis

• Najčešći uzročnici su respiratorni virusi

• Bakterije: Haemophilus influenzae,

Moraxela catarhalis,
Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae

• U prethodno zdravih osoba nema razloga za preskripciju antibiotika

(COCHRANE)
• Indikacije za antibiotsko liječenje:
• groznica, KOPB, zatajenje srca, imunokompromitirani bolesnici (te s malignim
bolestima i diabetes ovisan o inzulinu)

• Antibiotska terapija:
- prvi izbor: amoksicilin 3x1000mg/5dana
- alternativa: doksiciklin 200mg/ 1.dan, 100mg/4 dana
iIi
eritromicin 4x250mg/5dana
 Razlozi za nepotrebno propisivanje
antibiotika
• Nesigurnost/neiskustvo LOM-a
• Inzistiranje roditelja
• ...antibiotik za svaki slučaj...
• Objasniti da AB ne liječe kašalj koji može trajati i do 3 tj.

ALI
detaljan klinički pregled i objašnjavanje daljnjeg postupanja
sukladno smjernicama struke pošteđuju LOM-a pritiska
roditelja
Dijagnostički postupak

• Osobna anamneza – epidemiološka!!

• Klinički pregled
• Laboratorijske i druge pretrage

• dobro uzeta anamneza i savjestan klinički pregled dovoljni

za razlikovanje pojedinih kliničkih sindroma i bez
laboratorijskih nalaza
• usredotočiti se na procjenu lokalizacije upale (gornji ili donji
dišni putevi), te je li najvjerojatniji uzročnik virus ili bakterija
Laboratorijske i druge pretrage

• prema ISKRA smjernicama nije potrebno koristiti lab.

pretrage za postavljanje dijagnoze ARI
• koristimo ih:
– kada je kl. slika nejasna
– opetovano javljanje infekcija u kratkom vremenu
– imunokompromitirane osobe
– u epidemiološke svrhe
– bolest traje neočekivano dugo ili je došlo do pogoršanja
• laboratorijski pokazatelji - vidljivi nakon 24 h, kontrola za
1-2 tjedna
• bakterijska upala: povišeni leukociti i CRP, udio granulocita
>75%, ubrzana SE
• ostale pretrage: bris sluznice ždrijela, RTG pluća,
orjentacijska spirometrija
• Razlozi za hitna upućivanja:
– dispneja, hipoksemija
– tahipneja >35/min
– neizlječena inf. ili ponavljanje simptoma nakon započete
antibiotske th
– opsežna ili opetovana hemoptiza
– sumnja na zloćudni tumour
– inf. pri kojoj je indiciran kirurški zahvat (peritonzilarni
apces)
– epidemiološki opasna infekcija

• Teži tijek infekcije možemo očekivati u:

– kroničnih bolesnika
– bolesnika nakon kirurškog zahvata
– djece, trudnica, starijih osoba
 Pneumonije - podjela

Primarne – nastale u prethodno zdrave osobe

Sekundarne – nastale u osoba s komorbiditetnim kroničnim bolestima
(najčešće kroničnim bolestima pluća i srca)

Slika preuzeta od: Kuzman I. Pneumonije: uzročnici i dijagnostika. MEDICUS 2005. Vol. 14, No. 1, 71 - 82
 Izvaninstitucionalna pneumonija

Kako posumnjati?

 Simptomi i znakovi akutne inf. donjeg dijela dišnog sustava: kašalj +

min. dodatni 1 simptom

 Novi fokalni znakovi pri pregledu: auskultatorne mukline, hropci,

dublji ton pri perkusiji

 Min. 1 sistemski znak: znojenje, zimica, groznica, bolovi i/ili tjelesna

temperatura 38ºC ili više

 Nema drugog objašnjenja za takvu sliku bolesti

 Što je važno razmotriti u oboljelog?

• Kakva je aktualna epidemiološka situacija? (sezonski karakter

bolesti, pandemijski karakter influenzae A)

• Je li to jedina bolest od koje bolesnik boluje? (primarna ili

sekundarna)

• Je li pneumonija alveolarna (bakterijska, tipična) ili intersticijska

(nebakterijska, atipična)? (uzročnik bolesti)

• Kakva je opća i specifična otpornost organizma? (težina bolesti)

• Postoje li komplikacije?
 Bakterijska (tipična) Atipična pneumonija
pneumonija
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae
najčešći Haemophilus influenzae Clamidophila pneumoniae
uzročnici Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila
Respiratorni virusi
temperatura visoka, često s tresavicom visoka, bez tresavice
kašalj produktivan suh ili oskudan
iskašljaj gnojan -
probadanje u često rjeđe
prsima
kataralni često rjeđe
simptomi
auskultacijski bronhalno disanje, krepitacije, u početku normalan, kasnije sitni
nalaz hropci hropci
perkusijski skraćen plućni zvuk, muklina uredan
nalaz
laboratorijski leukocitoza s neutrofilijom, broj leukocita najčešće normalan,
nalaz izrazito povišen CRP slabije povišen CRP
RTG homogena, oštro ograničena mrljasta, neoštro ograničena
sjena sjena
 Liječenje/ upućivanje
• Pri postavljanju kliničke dijagnoze početi antimikrobno liječenje –
bez dokazivanja uzročnika
• Procjena težine bolesti – CRB-65 kriteriji

Koliko od nabrojanih simptoma ima bolesnik Br.

Novonastala konfuznost (Confusion) 1

Frekvencija disanja >30/min (Respiratory rate) 1

Sistolički krvni tlak <90 ili dijastolički <60 mmHg (Blood pressure) 1

Dob iznad 65 godina 1

Zbroj 0-1 – liječenje u ordinaciji LOM-a

1-2 – šaljemo u bolnicu zbog procjene i mogućeg prijema
3-4 – hitni prijem u bolnicu
 Ambulantno liječenje pneumonije

• Primarna pneumonija (bez komorbiditetnih bolesti)

– Amoksicilin 3 x 500-1000 mg/dan ili
– Penicilin V 4 x 1,5 mil. i.j./dan
• P.O. 7-10 dana
• Sekundarna pneumonija (s komorbiditetom)
– Amoksicilin/klavulanska kiselina 2 x 875/125 mg/dan +
azitromicin
1 x 500mg/dan ili
– Cefuroksimaksetil 2 x 500 mg/dan + azitromicin 1 x 500
mg/dan
• P.O. 7-10 dana
 GRIPA

Klinička slika:
• izraziti opći simptomi – visoka temperatura, tresavica, mialgija,
glavobolja, slabost
• respiratorni simptomi se javljaju kasnije – upaljene
konjuktive, hiperemična sluznica grla i nosa, začepljen nos,
vratni limfni čvorovi lagano otečeni

Laboratorij:
• ukoliko klinička slika nije jasna ili je došlo do pogoršanja

Terapija:
• simptomatska
• oseltamivir –započeti th. do 48 h od pojave simptoma

Cijepljenje:
• stariji od 65, kronični bolesnici u stacionarima i domovima za
starije i nemoćne osobe,zdravstveno osoblje, bližnji i skrbnici
kroničnih bolesnika
 OBIČNA PREHLADA

• akutna virusna kataralna upala sluznice nosa i prednjeg dijela

ždrijela
• karakterizirana izrazitom hunjavicom, kihanjem, osjećajem
začepljenosti nosa i ušiju, suhoćom, stezanjem i laganim
bolom u ždrijelu
• obično nisu prisutni opći simptomi
• počinje nakon inkubacije od 1 do 3 dana i najčešće traje oko
tjedan dana
 INFLUENCA (GRIPA)

• kratka inkubacije od 1 do 2 dana

• početak bolesti je nagli s jako izraženim općim simptomima:
vrućica, bolovi u mišićima, malaksalost i glavobolja
• postepeno se razvijaju i drugi simptomi kao što su osjećaj
pečenja i stezanja u nosu, suhoća i bol u grlu, promuklost, bol
iza prsne kosti te suhi kašalj koji postepeno prelazi u
produktivni.
• najčešća je komplikacija upala pluća, uzrokovana virusom
gripe ili kao sekundarna bakterijska infekcija
Koronavirus (COVID-19) infekcija

• različito djeluje na različite ljude

• u većine zaraženih osoba razvije se blaga ili umjerena
bolest
• prema raspoloživim podacima, inkubacija COVID-19
iznosi 2 do 14 dana, s medijanom 5-6 dana
COVID-19 infekcija

Najčešći simptomi:
• povišena tjelesna temperatura
• suhi kašalj
• umor

Manje uobičajeni simptomi:

• bolovi
• grlobolja
• proljev
• konjunktivitis
• glavobolja
• gubitak osjeta okusa ili mirisa
• osip ili promjena boje prstiju na rukama ili nogama

Teški simptomi:
• otežano disanje ili gubitak daha
• bol ili pritisak u prsima
• gubitak sposobnosti govora ili kretanja
Gripa, prehlada ili COVID-19? Jednostavan način prepoznavanja simptoma.

Simptom Prehlada Gripa Koronavirus

povišena rijetko često da
tjelesna
temperatura
kašalj rijetko da suhi kašalj
kratak dah rijetko da da
opća slabost srednje da da
glavobolja rijetko da ponekad
bolovi u blagi česti da
mišićima
kihanje često ponekad ne
grlobolja često ponekad ponekad
curenje iz nosa srednje ponekad rijetko
Procjena težine bolesti
KLINIČKI OBLIK BOLESTI
Asimptomatska infekcija
Blagi oblik bolesti (bez komplikacija)
Srednje teški oblik bolesti
Teški oblik bolesti
Kritični oblik bolesti
DEFINICIJA
Osoba bez kliničkih simptoma i znakova bolesti kod koje je infekcija virusom
SARS-CoV-2 potvrđena laboratorijski (pozitivnim specifičnim molekularnim testom).
Bolesnik sa simptomima nekomplicirane infekcije dišnog sustava koji može imati vrućicu, opću
slabost, glavobolju, mialgije, hunjavicu, grlobolju i/ili kašalj.
U bolesnika nisu prisutni znakovi dehidracije, sepse ili otežanog disanja
(nedostatka zraka). (MEWS score:≤ 2).
Dijete s akutnom infekcijom gornjih dišnih putova.
Odrasli bolesnik s težim simptomima bolesti i/ili pneumonijom, ali bez kriterija za tešku pneumoniju,
bez potrebe za nadomjesnom terapijom kisikom (SpO2 >93% na sobnom zraku). (MEWS score:≤ 2).
Dijete s pneumonijom, bez kriterija za tešku bolest.
Odrasli bolesnik s teškom (bilateralnom) pneumonijom uz najmanje jedan od znakova: frekvencija
disanja >30 udisaja/min, respiratorna insuficijencija ili potreba za nadomjesnom terapijom kisikom
(SpO2>93% na sobnom zraku).
(MEWS score:≤ 3-4).
Dijete s teškom pneumonijom uz prisutan jedan od znakova: centralna cijanoza ili SpO2 ≤ 90%,
izražena dispneja, poremećaj općeg stanja, promjene svijesti, konvulzije.
Odrasli bolesnik ili dijete s kriterijima za ARDS, odnosno sepsu, septični šok, sa/bez akutne
disfunkcije drugih organskih sustava (šok, zatajenje bubrega, koagulopatija, poremećaj svijesti)
(MEWS score:≥ 5).
Čimbenici rizika za teži oblik bolesti
• u dijela bolesnika može nastati teži oblik bolesti, uključujući i akutni
respiratorni distres sindrom (ARDS), najčešće između osmog i 12.
dana bolesti
• životna dob:< 12 mjeseci ili> 60 godina,
• komorbiditeti (kardiovaskularna bolest, arterijska hipertenzija,
dijabetes, kronična plućna bolest, kronična bubrežna bolest, maligna
bolest),
• prirođena ili stečena imunodeficijencija,
• adipozitet

Prediktorima nepovoljnog ishoda bolesti smatraju se:

SaO2 < 93% na sobnom zraku (< 90% u slučaju kroničnih stanja koja
prati hipoksemija),
• limfopenija, povišene koncentracije transaminaza, CRP-a
Testiranje

1. pacijenti s akutnom infekcijom dišnog sustava (nagli početak

barem jednog od sljedećih simptoma/znakova bolesti: kašalj,
povišena tjelesna temperatura, dispneja/nedostatak zraka) ili
nagli gubitak mirisa, okusa ili promjena okusa
2. bliski kontakt s potvrđenim ili vjerojatnim slučajem oboljenja
od COVID-19 unutar 14 dana prije početka simptoma;
3. bolest zahtijeva hospitalizaciju;
4. bolesnik je unutar 14 dana prije početka simptoma bio
korisnik ili zaposlenik ustanove za smještaj osjetljivih skupina
Liječenje
• U Hrvatskoj su do sada izdane Smjernice Klinike za infektivne
bolesti „Dr. Fran Mihaljević" u Zagrebu i Hrvatskoga društva za
infektivne bolesti HLZ-a za antivirusno i imunomodulacijsko liječenje
oboljelih od COVID-19 te smjernice Hrvatskoga društva za
infektivne bolesti HLZ-a Kliničko zbrinjavanje pacijenata s COVID-19

• Osnova liječenja je:

• ublažavanje simptoma,
• sprječavanje komplikacija i progresije bolesti
• te simptomatsko i suportivno liječenje, uključujući i mjere
intenzivnog liječenja za teže oboljele
Dostupni oblici i preporučene doze antivirusnih i
imunomodulacijskih lijekova
• Remdesivir
je pokazao moguću korist u liječenju bolesnika s COVID-19 te
se njegova primjena trenutno preporuča za bolesnike s težom
pneumonijom (SpO2 <93% na sobnom zraku) koji imaju
urednu bubrežnu funkciju
• Kontraindikacije:
• multiorgansko zatajenje i/ili stanje šoka,
• ALT povišen > 5x iznad gornje granice normale,
• klirens kreatinina <30 ml/min,
• kronična dijaliza ili kontinuirana veno-venska hemodijafiltracija
(CVVHDF)
Dostupni oblici i preporučene doze antivirusnih i
imunomodulacijskih lijekova
• Kortikosteroidi
pokazali su se potencijalno korisnima u liječenju teškog oblika
bolesti COVID-19 nakon 7. dana bolesti
• U tim slučajevima se preporuča primjena deksametazona, osim ako
je njihova primjena kontraindicirana
•
Doziranje deksametazona u odraslih: 6-8 mg/dan i.v. jednom
dnevno
Doziranje deksametazona u djece: 0,15 mg/kg TM i.v. (najviše 8
mg/dan) jednom dnevno
•
Primjenjuju se 10 dana (ili do otpusta ukoliko je bolesnik kraće
hospitaliziran), bez potrebe za postupnim smanjivanjem doze.
Liječenje
• Antagonisti interleukina 6 (IL-6)
poput sarilumaba, siltuksimaba i tocilizumaba

• Rekonvalescentna plazma
Učinkovitost primjene plazme dobivene iz krvi rekonvalescenata nije
potvrđena te se za sada ne preporuča koristiti u liječenju COVID-19
izvan kliničkih studija
Simptomatsko liječenje
• Nadomjesna terapija kisikom
Preporuča se primjena kisika na nosni kateter ili preko maske,
ovisno o potrebi. U teže hipoksemičnih bolesnika (SpO2 <90% uz
16L/min 02 na masku)
• Antitrombotička profilaksa
• Antipireza
preporuča se paracetamol u oralnom ili intravenskom obliku
Preporuča se redovita primjena paracetamola (4-6 x 500 mg per os,
u odraslih bolesnika, 4-6 x 10-15 mg/kg TM u djece) u visoko
febrilnih bolesnika
Mentalno zdravlje
• Anksioznost, strah, bijes
• Učite nove stvari ─ dugotrajni boravak kod kuće idealna je
prilika za stjecanje novih znanja i vještina.
• Povežite se ─ podržavajući odnosi izrazito su važan zaštitni
mehanizam u nošenju sa stresom te mogu dovesti do veće
sreće i poboljšati samopouzdanje.
• Odvojite trenutak ─ svijest o vlastitoj okolini i iskustvima
poboljšava samospoznaju i samorazumijevanje, koji
doprinose poticanju pozitivnog mentalnog zdravlja
• Budite aktivni kod kuće
• Uzvratite ─ pomaganje, dijeljenje i ljubaznost prema drugima
promiče osjećaj vlastite vrijednosti, emocionalno nas
ispunjava te jača osjećaj zajedništva.
 AKUTNI RINOSINUITIS

• samolimitirajuća bolest
• kihanje, sekret iz nosa, bolnost lica na pritisak, febrilitet,
glavobolja
• simptomatska terapija
• ukoliko nema poboljšanja nakon 10 dana→ antibiotska th.
(izbor amoksicilin+ klavulanska kiselina)

American Family Physician

 AKUTNI OTITIS MEDIA

• samolimitirajuća bolest
• važna prohodnost Eustahijeve tube
• prisutnost tekućine u srednjem uhu
• bol, gubitak sluha
• trajanje do 2 tj., ukoliko duže od 4 dana → antibiotska th.
(amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina ili
cefalosporini)

American Family Physician

 LIJEČENJE VIRUSNIH ARI

• simptomatsko:
• uzimati veću količinu tekućine,
• pošteda od težih napora,
• po potrebi dekongestivi za nos,
• antipiretici i/ili analgetici : paracetamol, NSAR, ASK (ne u djece
<12g.)
• ekspektoransi, antitusici
• vitamin C
 GRLOBOLJA

• najčešće uzrokovana virusima (85-90%)

• bakterije: najčešće beta-hemolitički streptokok grupe A (BHS-

A)
odjeca: 15-30%
oodrasli 10%

• samolimitirajuća bolest:
• unutar 3 dana u 40% slučajeva
• unutar 7 dana u 85% slučajeva
GRLOBOLJA
 GRLOBOLJA: uzrokovana BHS-A

• Znaci po Centoru:
 temperatura >38 0C
 eksudat na tonzilama
 povećani i bolni prednji cervikalni limfni čvorovi
 odsutnost kašlja i kataralnih simptoma

4 boda: velika vjerojatnost

2-3 boda: umjerena vjerojatnost
1 bod: mala vjerojatnost

ISKRA SMJERNICE za grlobolju: dijagnostički i terapijski pristup- hrvatske smjernice

 LIJEČENJE streptokoknog tonzilofaringitisa

• Penicilin → lijek izbora

• peroralno liječenje penicilinom V: 10 dana
• u slučaju preosjetljivosti na penicilin, lijek izbora je azitromicin
• alternativno se može primijeniti klaritromicin (odrasli je 250
mg 2x dnevno tijekom 10 dana)
• cefuroxim aksetil kroz 5 dana

• lijek prvog izbora kod rekurentnih infekcija BHS-A kombinacija

amoksicilina i klavulanske kiseline

ISKRA SMJERNICE za grlobolju: dijagnostički i terapijski pristup- hrvatske smjernice

 LIJEČENJE virusne grlobolje

• simptomatsko
• analgoantipiretik paracetamol,
• nesteroidni protuupalni lijekovi
• grgljanje slane vode (1/4 kuhinjske žlice otopljene u 2 dcl
vode), čaja od kadulje ili antiseptične tekućine (heksetidin)
• pastile koje sadrže lokalne anestetike
 KADA POSJETITI LIJEČNIKA?
• ako grlobolja traje dulje od 7 dana
• u slučaju abnormalnog tijeka bolesti (pogoršanje boli,
slabost, i/ili poteškoće prilikom gutanja nakon 4-7
dana)
• u slučaju povećanih i bolnih limfnih čvorova na vratu
• kod otežanog gutanja ili otvaranja usta
• u slučaju malaksalosti i ograničenja u obavljanju
svakodnevnih zadataka
• ako se javi osip po tijelu
• u slučaju od prije preboljene reumatske vrućice
• u slučaju smanjene imunosti

ISKRA SMJERNICE za grlobolju: dijagnostički i terapijski pristup- hrvatske smjernice

RESPIRATORNE INFEKCIJE DONJEG TRAKTA

• Akutni bronhitis
• najčešće virusne etiologije
• simptomi: kašalj , produktivni kašalj, zaduha, nazalna
kongestija, glavobolja, febrilitet
• ne zahtjeva antibiotsku th. (isključiti upalu pluća)

• Pneumonija
• Streptococcus pneumoniae 39%
• Haemophilus influenzae 5.2%
• Legionella pneumophila 3.6%
• Staphylococcus aureus 1.9%
• Atypicals 10.8%
RESPIRATORNE INFEKCIJE DONJEG TRAKTA

• Pneumonija
• uvijek antibiotik

• Egzacerbacija KOPBa
• najčešće antibiotik (makrolidi ili amoksicilin+klavulanska
kiselina)

H influenzae

AMZ Hrvatska. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2016.g.

 KADA IPAK PROPISATI ANTIBIOTIK

• ukoliko nema poboljšanja nakon:

 akutni otitis media: 4dana
 grlobolja: 1 tj
 prehlada: 10 dana
 akutni rinosinuitis: 2.5 tj
 kašalj, akutni bronhitis: 3 tj
• odmah:
• sistemski loša klinička slika, znakovi komplikacije (pneumonija,
mastoiditis, peritonzilarni apsces),
• > 65g. s akutnim kašljem ili > 80g. i prisutnim DM,
zatajivanjem srca

NHS, National institute for Health and Clinical Excellence

 PROBIOTICI I ANTIBIOTICI

• 2-25% bolesnika → antibiotiku pridružena dijarea

• povezana s Clostridium difficile, Clostridium
perfringens, Klebsiella oxytoca i Staphylococcus aureus
• meta-analiza 63 RCT→ dobrobit probiotika
(Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces) u prevenciji
• naročito djeca i odrasli
• 23 studije o probioticima: bez nuspojava

B. Rodgers, K Kirley, A Mounsey. Prescribing an antibiotic? Pair it with probiotics. J Fam Pract. 2013; 62: 148–50.