‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫المؤسسة العمومية للصحة الجوارية زيامة منصورية‬

‫الـتـصـريـــح بـالـنـزاهـــة‬
‫‪ /1‬تحديد المصلحة المتعاقدة‪:‬‬
‫تعيين المصلحة المتعاقدة ‪ :‬المؤسسة العمومية للصحة الجوارية زيامة منصورية‬
‫‪ /2‬موضوع مشروع العقد‪:‬‬

‫‪/3‬تقديم المرشح أو المتعهد‪:‬‬

‫لقب و اسم و جنسية و تاريخ و مكان ميالد الممضي الذي له الصفة لاللتزام باسم الشركة عند إبرام العقد‪:‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪،........................................................................................................................‬‬
‫يتصرف‪:‬‬
‫باسمه ولحسابه‪.‬‬
‫باسم ولحساب الشركة التي يمثلها‪.‬‬
‫تسمية الشركة‪...................................................................................................................:‬‬
‫‪+‬‬
‫عنوان الشركة‪...................................................................................................................:‬‬
‫‪+‬‬
‫الشكل القانوني للشركة‪...........................................................................................................:‬‬
‫‪+‬‬
‫مبلغ رأس مال الشركة‪...........................................................................................................:‬‬
‫‪+‬ير‬
‫‪+‬ارات غ‪+‬‬ ‫‪+‬طب العب‪+‬‬ ‫‪+‬ح) (اش‪+‬‬ ‫‪+‬ك (يوض‪+‬‬ ‫‪+‬ير ذل‪+‬‬‫‪+‬رف و المهن أو غ‪+‬‬ ‫‪+‬جل الح‪+‬‬ ‫‪+‬اري أو س‪+‬‬ ‫رقم و تاريخ التسجيل في السجل التج‪+‬‬
‫المفيدة)‪..........................................................................................................................:‬‬
‫‪+‬‬
‫‪..................................................................................................................................‬‬
‫‪/4‬تصريح المرشح أو المتعهد‪:‬‬
‫أصرح بأنه لم أكن أنا شخصيا‪ ،‬وال أحد من مستخدمي‪ ،‬أو ممثلين عني‪ ،‬محل متابعات قضائية بسبب الرشوة أو محاول‪++‬ة رش‪++‬وة‬
‫أعوان عموميين‪.‬‬
‫نعم‬ ‫أو‬ ‫ال‬
‫في حالة اإليجاب (في حالة اإليجاب وضح طبيعة هذه المتابعات‪ ،‬و القرار المتخذ و أرفق نسخة من الحكم)‪‬‬
‫ألتزم بعدم اللجوء إلى أي فعل أو مناورة ترمي إلى تسهيل أو تفضيل دراسة عرضي على حساب المنافسة النزيهة‪.‬‬
‫‪+‬ير‬
‫‪+‬رة أو غ‪+‬‬ ‫‪+‬فة مباش‪+‬‬‫‪+‬يص ‪ ،‬بص‪+‬‬ ‫ألتزم بعدم اللجوء إلى أي أفعال أو مناورات ترمي إلى تقديم وعد لعون عمومي بمنح أو تخص‪+‬‬
‫مباشرة ‪ ،‬إما لنفسه أو لكيان أخر ‪ ،‬مكافأة أو امتياز مهما كانت طبيعته ‪ ،‬بمناسبة تحضير صفقة عمومية أو ملحق أو التفاوض بشأن‬
‫ذلك أو إبرامه أو تنفيذه ‪.‬‬
‫أصرح أني على علم أن اكتشاف أدلة خطيرة و مطابقة النحياز أو فساد‪ ،‬قبل أو أثناء أو بعد إجراء صفقة عمومية أو ملحق يشكل ‪،‬‬
‫‪+‬جيل‬‫‪+‬ني‪ ،‬و تس‪+‬‬ ‫دون المساس بالمتابعات القضائية ‪ ،‬سببا كافيا التخاذ أي تدبير ردعي ‪ ،‬ال سيما فسخ أو إلغاء العقد أو الملحق المع‪+‬‬
‫المؤسسة في قائمة المتعاملين االقتصاديين الممنوعين من المشاركة في الصفقات العمومية‪.‬‬
‫أشهد بأن المعلومات المذكورة أعاله صحيحة تحت طائلة التعرض لتطبيق العقوبات المنصوص عليها في المادة ‪ 216‬من األمر رقم‬
‫‪ 66-156‬المؤرخ في ‪ 18‬صفر عام ‪ 1386‬البموافق ل ‪ 08‬يونيو سنة ‪ 1966‬المتضمن قانون العقوبات‪.‬‬
‫‪ +‬في ‪...............................‬‬‫حرر بـ‪............................‬‬

‫إمضاء المرشح او المتعهد‬

‫(اسم و صفة الموقع و ختم المرشح أو المتعهد)‬