B-2, Jalan Darat Makbar, Peti Surat 291, 25100 Kuantan, Pahang.

Pendaftaran : 912
BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN KOPERASI BRG-TK

Tuan Pengerusi / Setiausaha

Koperasi Perkhidmatan Pendidikan Melayu Pahang Timur Berhad
Kuantan
JENIS BANTUAN YANG DIPOHON :
* SUMBANGAN KERANA KEMATIAN / SAKIT KRONIK YANG KEKAL/ KEMUSNAHAN RUMAH KEDIAMAN /
/ KEMALANGAN DIRI DAN LAIN-LAIN BANTUAN
Jenis Bantuan :
BAHAGIAN SATU
1.0 Butir-butir Peribadi
1.1 Nama Penuh (mengikut Kad Pengenalan)

1.2 No. Kad Pengenalan :

1.3 Tarikh Jadi Anggota : / / 1.4 Nombor Anggota :
1.5 Tarikh Lahir : / /
1.6 Gaji Sebulan : RM .
1.7 Alamat Sekolah :

Daerah : Poskod :
1.8 Alamat Rumah :

Daerah : Poskod :
1.9 No. Telefon Pejabat :
1.10 No. Telefon Rumah :
1.11 No. Telefon Bimbit : 0 1
1.12 Keterangan Isteri / Suami (Jika Anggota) - Nama (mengikut Kad Pengenalan)

1.13 No. Kad Pengenalan :

1.14 Tarikh Jadi Anggota : / / 1.15 Nombor Anggota :
1.16 Tarikh Lahir : / /
1.17 Gaji Sebulan : RM .
1.18 Alamat Sekolah :

Daerah : Poskod :
1.19 No. Telefon Pejabat :

Tandatangan Pemohon / Anggota Tarikh : / /

BAHAGIAN KEDUA

* 2.1 Sumbangan Kematian

Hendaklah disertakan salinan sijil kematian yang disahkan dan sijil beranak pemohon.

* 2.2 Sakit Kronik Yang Kekal

Hendaklah disertakan dengan surat pengesahan dari doktor pakar kerajaan atau swasta.

* 2.3 Bantuan kerana Kemusnahan Rumah Kediaman

Hendaklah disertakan salinan laporan polis.

* 2.4 Sumbangan Masuk Wad

Hendaklah disertakan akuan masuk hospital (Discharge Note) yang disahkan. (Bayaran sekali sahaja dalam tempoh setahun)

* 2.5 Lain-lain Bantuan

BAHAGIAN KETIGA

Pengesahan Guru Besar/ Pengetua Sekolah/ Maktab atau Pegawai Yang Dibenarkan.
(Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penghulu/ Pegawai/ Ketua Kampung/ Imam Masjid/ ALK/ Pegawai)

Bahawa keterangan yang dinyatakan di atas, adalah benar.

Tandatangan dan cop

Pegawai Kerajaan Kumpulan A / Penghulu /Pegawai /
Ketua Kampung / Imam Masjid / ALK atau Pegawai yang dibenarkan.

Tarikh : / /

* Isikan maklumat di ruang berkaitan.