PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jalan Slamet No. 5, Kel. Tebon, Barat, Magetan 63393
Telepon (0351) 869236 E-mail : tebon.pusk@gmail.com

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA KESEHATAN

Nama Pengusul :NINIK SUPARTINI,A.Md.Keb Tanda tangan

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang
saya usulkan.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti
tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarakan
status esehatan saat ini,Pendidikan dan/atau pelatihan yang telah saya
jalani,serta pengalaman yang saya miliki
SERTIFIKASI
Perguruan Tinggi : Tanggal : Nomor :

Kolegium ( Sertifikat Kompetensi ) : Tanggal : Nomor :

Sertifikat Kompetensi Jabatan Tanggal : Nomor :

Fungsional Kesehatan ( bila ada)

Pelatihan/Workshop/ Tanggal : Institusi

Pengembangan Kompetensi lainnya Penyelenggara :
: 28-30 Sept 2020 Dinkes Magrtan
1.pelatihan orientasi PMBA 17-19 Maret 2017 IBI Magetan
2.Pelatihan Midwifery Update 25-28 Januari 2021 Bapelkes Semarang
3.Pelatihan Tata laksana vaksinasi
covid19 bagi vaksinator di 18 juni 2020 Unversitas Sari Mulia
fasyankes Banjarmasin
4.Webinar sinergitas pelayanan
30 juni 2020 Kemenkes RI
kesehatan pada masa pandemi
covid 19
5 juni 2021 Perkeni Makasar
5.Webinar skrining hipotiroid
kongenital
6.Webinar disfungsi Tiroid pada 29 juni 2020
kehamilan dan dampak pada Universitas NU

tumbang Anak Surabaya

7.Webinar international current 12 juni 2020

issue and future trends in nursing Unmuh Tangerang

and midwifery
8.Sertifikat seminar kebibanan hw
survive in new normal
dst
SURAT TANDA REGISTRASI (STR)
Nomor:160252217-2121417 Berlaku hingga tanggal :08 Sept 2022

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)

Nomor:221/SIP-B/403.103/2019 Berlaku hingga tanggal :08 Sept 2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEBON
Jalan Slamet No. 5, Kel. Tebon, Barat, Magetan 63393
Telepon (0351) 869236 E-mail : tebon.pusk@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari :
Pengusul: NINIK SUAPARTINI,A
Md.Keb
Tuliskan Kode sesuai permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap
daftar Kode Untuk Tenaga kewenangan klinis yang

Kesehatan Pengusul yang diminta.Cantumkan persetujuan

tersedia.Setiap daftar kewenangan sesuai dengan kode yang

klinis yang diminta harus tercantum tersedia.Bubuhkan tanda tangan

kodenya.Jika terdapat revisi atau pada akhir bagian

perbaikan setelah kewenangan klinis
ini disetujui, maka harus mengisi
Kembali formular yang baru
Kode untuk Tenaga Kesehatan Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Pengusul : Bestari
1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh
2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui karena belum
kewenangannya karena diluar memenuhi kompetensinya
kompetensinya 4. Tidak disetujui karena fasilitas
4. Tidak dimintakan tidak tersedia
kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Daftar Kewenangan Klinis
(Mengacu pada daftar kewenangan klinis yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
No Jenis Pelayanan/Tindakan Diminta Rekomendasi
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
dan
berkualitas pada bayi baru lahir

(neonatus), kondisi gawat

darurat,
dan rujukan
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
dan
berkualitas pada bayi, balita dan
anak pra sekolah, kondisi gawat
darurat, dan rujukan
Kemampuan memberikan
pelayanan tanggap budaya
dalam upaya
promosi kesehatan reproduksi
pada remaja perempuan.
Kemampuan memberikan
pelayanan tanggap budaya
dalam upaya
promosi kesehatan reproduksi
pada masa sebelum hamil.
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
dan
berkualitas pada ibu bersalin,
kondisi gawat darurat dan
rujukan.
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
dan
berkualitas pada pasca
keguguran, kondisi gawat
darurat dan
rujukan
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan
komprehensif dan
berkualitas pada ibu nifas,
kondisi gawat darurat dan
rujukan.
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
 dan
berkualitas pada masa antara
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
dan
berkualitas pada masa
klimakterium
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
dan
berkualitas pada pelayanan
Keluarga Berencana
Kemampuan melaksanakan
asuhan kebidanan komprehensif
dan
berkualitas pada pelayanan
kesehatan reproduksi dan
seksualitas
perempuan
Kemampuan melaksanakan
keterampilan dasar praktik klinis
kebidanan
Kewenangan
Tambahan/Keterampilan
Tambahan
Tanggal Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Tebon

drg. NUNING TYAS SUSANTI

NIP. 198005282006042016
Catatan( bila ada ) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1
2

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

( Pada Proses rekredensial,langsung ke bagian V)
Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
dengan catatan direkomendasikan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian
Tanggal

Catatan:
( dituliskan semuanya)

Simpulan :
………………………………………..,Telah menjalani kredensial sebagai
………………………………..Dengan hasil……………………………… terhadap
kewenangan klinis yang dihasilkan
Ketua Tim Anggota Tim Kredensial
Kredensial ( Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan
penilaian )

(…………………………….) (……………………………………..)

Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor : Tanggal:

Menerangkan :
………………………………………..…….,telah menjalani kredensial sebagai
……………………………. Dan diberikan /Tidak diberikan *kewenangan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.(*coret salah situ)

Berlaku sampai dengan: Ditetapkan oleh :

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Magetan

(dr.ROHMAT HIDAYAT )
Menerangkan :
………………………………………..…….,telah menjalani kredensial sebagai
……………………………. Dan diberikan /Tidak diberikan *kewenangan klinis
sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.(*coret salah situ)
 Rekredensial
( Rekapitulasi Perubahan Kewenangan Klinis )
Ada/tidak perubahan dari kewenangan sebelumnya? Ada Penambahan
Tindakan

Perubahan Kewenangan
No Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

Tanggal: Tanggal:
Pemohon Mengetahui Kepala UPTD
Puskesmas Tebon

(………………………………….) (drg. NUNING TYAS SUSANTI)

Catatan (bila ada):
Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Daftar Tim Kredensial/Mitra Bestari:
No Nama Jabatan Tanda tangan

Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial

Kredensial : beri tanda(√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan
rekomendasi hasil penilaian

Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan

dilanjutkan bersangkutan yang
ditambah bersangkutan
dikurangi
Kewenangan yang bersangkutan Kewenangan yang Kewenangan
dibekukan untuk waktu tertentu bersangkutan yang
diubah/dimodifikasi bersangkutan
diakhiri
Tanggal :

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

( Perwakilan tim kredensial yang
melakukan penilaian )

(………………………………………) (………………………………………….)
Penetapan Kewenangan Klinis
Menerangkan :
……………………………….…………….,telah menjalani rekredensial sebagai
………………………………..……..dan diberikan/tidak diberikan *kewenangan
klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.(* coret salah satu)
Ditetapkan oleh :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
 ( dr.ROHMAT HIDAYAT )

Lembar verifikasi dan validasi dokumen kelengkapan

Nama Tenaga Kesehatan : NINIK SUPARTINI, A.Md. Keb
NIP : 19780908201905 2 001
Jabatan : Bidan Terampil
Jenis usulan : kredensial/rekredensial*
N MATERI VERIFIKASI VALIDASI
o
SEDANG PROSES

TANGGAL TANGG NOMOR Tuliskan

DIKELUAR AL SURAT/SE V ( Valid)
TIDAK ADA

KKAN BERAK RTIFIKAT/K TV ( Tidak valid)

HIR ARTU Informasi lain jika
ADA

perlu
1 Daftar
riwayat hidup
2 STR
3 SIP
4 Sertifikat uji
kompetensi
jabfung
5 Surat
keterangan
sehat
 6 Sertifikat
pelatihan/wor
kshop/penge
mbangan
kompetensi
lain
a
b
C
Keterangan :*) coret yang tidak perlu
Kepala UPTD Puskesmas Tebon

drg. NUNING TYAS SUSANTI

NIP. 198005282006042016