स्व-प्रमाणित (जोणिम) घोषिा पत्र

मैं, .......................................................... भग
ू ोल विभाग, डॉ. घनश्याम स हिं स्नातकोत्तर महाविद्यालय, ोयपरु ,
िाराण ी के एम.ए. प्रथम/ चतथ
ु थ ेमेस्टर के भौगोसलक शैक्षणणक भ्रमण में हभागी के रूप में घोषणा करता/करती हूिं
कक न तो मैं और न ही मेरे असभभािक (जो भी हों) भौगोसलक शैक्षणणक भ्रमण के दौरान हुए प
िं त्त्त नक
ु ान या व्यत्तत
(मत्ृ यु के पररणामस्िरूप होने िाली नक
ु ान हहत) को हुए नक
ु ान या चोट के सलए महाविद्यालय और भौगोसलक
शैक्षणणक भ्रमण के मन्ियक/ प्रभारी े कक ी भी प्रकार के मआ
ु िजे का दािा नहीिं करें ग।े

मैं यह भी घोषणा करता/करती हूिं कक मैं भौगोसलक शैक्षक्षक भ्रमण के मन्ियक / प्रभारी द्िारा हदए गए आदे शों, हदशा-
ननदे शों (जो भी हो) का परू ी तरह े पालन करूिंगा/ करुँ गी , अगर मैं ननयमों और विननयमों का पालन करने में विफल
रहता हूिं/ रहती हूुँ तो भौगोसलक शैक्षणणक भ्रमण के मन्ियक/ प्रभारी/ महाविद्यालय को मेरे णिलाफ कक ी भी प्रकार
की अनश
ु ा नात्मक कारथ िा करने की शत्तत प्रदान होगी।

हदनािंक: (विद्याथी के हस्ताक्षर)

……………………………….

द्िारा हस्ताक्षररत (विद्याथी का नाम): श्रीमान/ श्र

ु ी/ श्रीमती ……………………….................................................
मेरी उपत्स्थनत में-
ाक्षी: (महाविद्यालय/ विभाग के को दो सशक्षक)

हस्ताक्षर: 1. ................................................ 2. .................................................

सशक्षक का नाम: (बडे अक्षरों में ) पता:

1 2.
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
………………………………………………………………… …………………………………………………………………

अभििावक द्वारा सहमतत घोषिा

मैं ………………………………………. का/की असभभािक हूुँ तथा उपरोतत सलणित घोषणा े पण

ू थ रूप े हमत हूुँ।
मैं अपने पाल्य को इ भौगोसलक शैक्षणणक भ्रमण हे तु हमनत प्रदान करता/ करती हूुँ।

पनत /वपता/ असभभािक के हस्ताक्षर: ........................................................

नाम:.................................................
पता: .................................................................................................
प
िं कथ निंबर 1............................ 2.............................
द्िारा स्िीकृत

(भौगोसलक शैक्षक्षक भ्रमण मन्ियक/ प्रभारी) ……………………………

प्राचायथ
डॉ0 आनिंद स हिं
पाथो ारथी ब ाक
विभागाध्यक्ष (भग
ू ोल विभाग)
डॉ. घनश्याम स हिं स्नातकोत्तर महाविद्यालय
डॉ. घनश्याम स हिं स्नातकोत्तर महाविद्यालय
ोयेपरु िाराण ी
ोयेपरु िाराण ी