‫موافقة‬

‫‪.………………………….……………………………………………………..‬‬ ‫‪:‬‬ ‫انا الموقع اسفله السيذ)ة(‬

‫‪.………………………………………………………………………..……………………….‬‬ ‫المولود )ة (بتاريخ‬
‫………………‪.………………………………………………………....‬‬ ‫الحامل)ة( بطاقة التعريف رقم‬
‫‪........................................................................................................................................................................‬‬ ‫اوافق البني )تي(‬
‫الستخراج جواز السفر الخاص ‪.‬‬ ‫‪.........................................................................‬‬ ‫المسداد )ة ( بتاريخ‬

‫امضاء‪:‬‬