Professional Documents
Culture Documents
Hepatik Ve Renal Yetmezlikte Antibiyotik Kullanimi
Hepatik Ve Renal Yetmezlikte Antibiyotik Kullanimi
Hepatik Ve Renal Yetmezlikte Antibiyotik Kullanimi
flikli¤i klinik olarak önemli olabilir ve subterapötik konsantras- biyoti¤in aksine primer olarak hepatik yoldan elimine edilir.
yonla sonuçlan›r. Yo¤un bak›m birimlerinde belli antimikrobi- Uygulanan dozun %42-80’i safraya at›l›r. Renal yoldan elimi-
yal ajanlar›n monitörizasyonunda intravasküler veya ekstra- nasyon total klirensin yaklafl›k %10’u kadard›r. Nafsilin plaz-
vasküler volümlerdeki de¤iflikliklere göre doz ayarlamas› ya- ma proteinlerine %90 oran›nda ba¤lan›r. Ekstrahepatik obst-
p›lmal›d›r. Mekanik ventile edilen kritik hastalarda hepatik kan rüksiyonu olan veya sirozlu hastalarda nafsilinin sistemik kli-
ak›m›nda indirekt olarak de¤ifliklikler olabilir. 10 cm H2O’luk rensi önemli ölçüde azalm›flt›r. Yar›lanma ömrü uzam›fl, da¤›-
PEEP (positive end expiratory pressure)’in portal kan ak›m›n- l›m hacmi azalm›flt›r. Nafsilin dozu ciddi karaci¤er hastal›¤›
da % 32 kadar azalmaya neden olabilece¤i gösterilmifltir. Kan olanlarda özellikle beraberinde renal yetmezlik de varsa ayar-
ak›m›ndaki bu azalma ak›mla s›n›rl› ajanlar için ilaç klirensini lanmal›d›r. Mezlosilin karaci¤er yetmezli¤inde dozu ayarlan-
azalt›r. Enzimle s›n›rl› ajanlar için etki her iki yönlü olabilir mas› gereken di¤er bir b- laktam antibiyotiktir. Mezlosilin do-
(4). zu fliddetli karaci¤er yetmezli¤i olan hastalarda yar› yar›ya
Proteine ba¤lanma: fiiddetli karaci¤er yetmezli¤i olan azalt›lmal› veya doz intervali iki kat›na ç›kar›lmal›d›r (10).
hastalarda hastal›k fliddeti ile orant›l› olarak serum albümini Makrolid ve azalidler: Eritromisin bafll›ca a-1 asid glikop-
düfler. Bu azalma spesifik ilaçlar›n proteine ba¤lanma patern- roteine ba¤lan›r ve büyük ölçüde karaci¤er taraf›ndan metabo-
lerini etkileyebilir. Sonuçta da¤›l›m hacminde de¤ifliklikler lize edilir. Eritromisin enzimle s›n›rl› ba¤lanma sensitif farma-
meydana gelir. Da¤›l›m hacminde art›fl; hipoalbüminemi, pro- kokinetik özellik gösterir. Bu nedenle hepatik klirens proteine
teine ba¤lanmada azalma, ilaç için ba¤lanma afinitesinin azal- ba¤lanma derecesi ve hepatoselüler fonksiyona ba¤l›d›r. Siro-
mas›, bilirübin konsantrasyonunda ve hepatik hastal›klarda ar- tik hastalarda eritromisinin serbest fraksiyonu artm›fl ve hepa-
tan proteine ba¤lanma alanlar› için yar›flan di¤er endojen mad- tik klirensi azalm›flt›r (11). Klaritromisin aktif metaboliti olan
delerde art›fl sonucu olabilir. Baz› ilaçlar›n da¤›l›m hacmi ise hidroksi klaritromisine metabolize edilir. fiiddetli hepatik yet-
dokuya ba¤lanmada azalma veya belli hepatik ligandlara ilac›n mezlik metabolit oluflumunu azalt›r. Bu durumda ilaç dozunun
ba¤lanmas›nda yetersizlik sonucu azalabilir. Albümin, sepsis, ayarlanmas› önerilmez. Terapötik etki için metabolit aktivitesi
travma ve di¤er akut hastal›klar sonucu azalabilir. Sonuçta gerekiyorsa tedavide alternatif bir ajan düflünülmelidir. Sadece
yüksek oranda ba¤lanan asidik ilaçlar›n (seftriakson, nafsilin fliddetli hepatik yetmezlikte eritromisin ve klaritromisin dozu
gibi) serbest fraksiyonlar›nda art›fla yol açar. Serbest fraksiyo- %50 azalt›lmal›d›r (12). Sirozlu hastalarda azitromisinin far-
nun artmas› sonucu hepatik klirens de artarsa serum ilaç kon- makokinetik özelliklerindeki de¤ifliklik sadece yar›lanma öm-
santrasyonlar› terapötik cevap için yetersiz kal›r. Baz› önemli ründe hafif art›fl fleklindedir. Hepatik disfonksiyonda doz ayar-
hastal›klarda serum pH de¤ifliklikleri belli ilaçlar›n proteine lanmas› önerilmez (13).
ba¤lanma özelliklerini de¤ifltirebilir. Plazma pH de¤ifliklikleri Sefalosporinler: Sirozlu hastalarda sefalosporinlerin far-
ilac›n iyonizasyon derecesini etkileyebilir. ‹lac›n iyonizasyon makokineti¤i ile ilgili az say›da araflt›rma vard›r. Sefalotin kli-
derecesi azald›¤›nda doku tutulumu artar. Bu durum asidozda rensinde azalma, sefazolinin proteine ba¤lanmas›nda azalma
asidik ilaçlar için söz konusudur (4). saptanm›flt›r (14). Seftriakson ve sefoperazon esas olarak kara-
Hepatoselüler fonksiyon: Hepatoselüler enzim sisteminin ci¤erden at›l›r. Seftriakson proteine yüksek oranda ba¤lan›r ve
fonksiyonel kapasitesi hastadan hastaya önemli de¤ifliklikler %30-60 oran›nda biliyer yoldan at›l›r (15). Karaci¤er hastal›¤›
gösterir. Bu heterojenite karaci¤er hastal›¤› olan hastalarda da- olan hastalarda seftriakson dozunun ayarlanmas› beraberinde
ha fazla görülür. Karaci¤er bir biyotransformasyon organ›d›r. renal disfonksiyon yoksa gerekli de¤ildir. Fakat sirozlu hasta-
Vücut için toksik maddeleri detoksifiye eder. Gastrointestinal larda daha düflük dozda efektif düzeyler elde edilebilir. Hepa-
sistem yoluyla emilen ilaçlar›n ço¤u karaci¤erde metabolize tik disfonksiyonu olan hastalarda sefotaksimin klirensi azal›r
edilir; safra veya böbrek yoluyla at›l›r. Karaci¤er antibiyotikle- ve yar›lanma ömrü uzar. ‹lac›n aktif metaboliti olan dezasetil
ri metabolize ederken önce oksidasyon, redüksiyon ve hidroliz sefotaksimin de düzeyi düfler. Artm›fl sefotaksim konsantras-
ile metabolik y›k›ma u¤rat›r (faz 1). Sonraki aflamada (faz 2) yonu azalm›fl metabolit konsantrasyonunu kompanse etti¤in-
ise asetilasyon, glükuronidasyon, sülfonilasyon gibi de¤iflik ifl- den klinik etkide herhangi bir de¤ifliklik olmaz, dolay›s›yla doz
lemlerden geçirerek ilac›n at›l›m›n› sa¤lar. Bu enzimlerde azal- ayarlamas› gerekli de¤ildir (4).
ma sonucu ilaç at›l›m› belirgin flekilde etkilenebilir (8). Klindamisin: Karaci¤erde N-metil klindamisin ve klinda-
Renal fonksiyon: Renal fonksiyon sadece böbrekten at›lan misin sülfokside metabolize edilir. Bunlar safra ve idrarla at›-
ilaçlar için de¤il, ayn› zamanda aktif metabolitlerine metaboli- l›r. Klindamisin enzimle s›n›rl› ba¤lanma sensitif özellik gös-
ze olup daha sonra idrarla at›lan ilaçlar için de önemlidir. S›k- terir. Çünkü büyük ölçüde (%95) a-1 asid glikoproteine ba¤la-
l›kla hepatik yetmezlik esnas›nda renal hemodinami ve renal n›r. Hepatik hastal›¤›n daha hafif formuna sahip hastalarda
ilaç klirensi de etkilenir. Bununla birlikte genellikle hepatik klindamisin eliminasyonu azal›r; fakat ilaç birikimi ve toksisi-
eliminasyonu kompanse etmek için baz› ilaçlar›n renal itrah› tesi oluflmaz. fiiddetli hepatik bozuklu¤u olan hastalarda klin-
artabilir. Sefoperazon hepatik hastal›k durumunda bu yolla at›- damisin klirensi önemli ölçüde azal›r, yar›lanma ömrü uzar
l›r (9). Ayr›ca hepatik disfonksiyonda proteine ba¤lanmada de- (16). Bu hastalar akümülasyon ve toksisite için risk alt›ndad›r;
¤ifliklikler nedeniyle baz› ilaçlar›n serbest fraksiyonlar› artar. serum konsantrasyonu ve MIC temel al›narak doz ayarlamas›
Bu bazen eliminasyonda art›fla neden olabilir. yap›lmal›d›r.
Streptograminler: At›l›m primer olarak karaci¤erden oldu-
Kronik Hepatik Yetmezlikte Antibiyotiklerin ¤undan ciddi hepatik yetmezlikte dozunu azaltmak gerekebilir.
Farmakokineti¤i Spesifik doz flemas› mevcut de¤ildir. Doz gerçek vücut a¤›rl›-
b-laktamlar: Duyarl› stafilakok sufllar›n›n neden oldu¤u ¤›na göre ayarlanmal›d›r. Antibiyoti¤in hiçbir komponenti
infeksiyonlarda kullan›lan nafsilin di¤er birçok b-laktam anti- yüksek oranda proteine ba¤lanmad›¤› için serum albümin sevi-
Klimik Dergisi ● Cilt 13, Say›:1 5
yesinin düflük oldu¤u durumlarda doz ayarlamaya gerek yok- yetmezli¤i olan hastalarda doz normal tutulmal› ancak interval
tur (17). uzat›lmal›d›r. Serum ilaç konsantrasyonu yak›ndan takip edil-
Fluorokinolonlar: Hepatik yetmezlikli hastalarda fluoro- melidir (23).
kinolonlar›n at›l›m özelliklerini de¤erlendiren veriler s›n›rl›d›r. INH: Karaci¤erde N-asetil transferaz enzimi ile asetile
Yeni kinolonlar de¤iflen oranlarda karaci¤erde konjügasyon, edilerek metabolize olur. Eliminasyonunun ço¤u hepatik yol-
karboksilasyon, hidroksilasyon ve metilasyona u¤rar. En fazla dand›r. Karaci¤er fonksiyonlar› ileri derecede bozuksa ilac›n
pefloksasin, enoksasin, difloksasin karaci¤erde metabolize kesilmesi önerilir. Karaci¤er fonksiyon testleri normale dön-
olur. Karaci¤er yetmezli¤inde bunlar›n dozlar› ayarlanmal›d›r. dükten sonra ilaç mutlaka gerekli ise tam doz verilmeli ve ka-
Sirozlu hastalarda yar›lanma ömürleri uzar. Sistemik klirens- raci¤er fonksiyon testleri yak›ndan izlenmelidir (23).
leri ve da¤›l›m volümleri azal›r. Asiti olan sirotik hastalarda Pirazinamid (PZA): Karaci¤erde metabolize edilip böbrek
pefloksasinin tek doz kullan›m› önerilmektedir. Fleroksasinin yoluyla at›l›r. Hepatik yetmezlikte ilac›n metabolizmas› etkile-
sirozlu hastalarda sistemik ve renal klirensi azal›r, sürekli tera- nir ve ilaç birikimi olur. Ciddi karaci¤er yetmezli¤i olan hasta-
pötik konsantrasyon için dozu %50 azalt›lmal›d›r (18). Siprof- larda PZA kontrindikedir.
loksasin ve norfloksasin farmakokineti¤i sirozlu hastalarda mi- Metronidazol: Sirozlu hastalarda plazma klirensi azal›r.
nimal etkilenmektedir (19). Bu nedenle doz ayarlanmas›na Karaci¤er hastalar›nda s›n›rl› veri olmakla birlikte farmakoki-
son dönem hepatik yetmezlik d›fl›nda gerek yoktur. Ofloksasi- netik çal›flmalar dozun en az %50 azalt›lmas› gerekti¤ini be-
nin sistemik klirensi, primer olarak renal yoldan elimine edil- lirtmektedir (24).
mesine ra¤men, sirozlu hastalarda artar. Serum pik konsantras- Sonuç olarak kronik karaci¤er hastal›¤› olan hastalarda an-
yonu ve yar›lanma ömrü uzar, sistemik ve renal klirens azal›r. timikrobiyal tedavi planlan›rken ilaçlar›n de¤iflen farmakoki-
‹lac›n hepatik yetmezlikte sistemik klirensinin azalma nedeni netik ve potansiyel toksik etkileri dikkate al›nmal›, mümkünse
muhtemelen azalm›fl tubuler sekresyondur (20). en az toksik ve en etkili antibiyotik kullan›lmal›d›r. Antibiyo-
Kloramfenikol: Toksisitesi serum ilaç konsantrasyonu ve tiklerin serum düzeyi monitörize edilmelidir.
ilaca maruz kalma süresi ile iliflkilidir. Hepatik disfonksiyo-
nun neden oldu¤u farmakokinetik de¤ifliklikleri bilmek yan Renal Yetmezlikte Antibiyotik Kullan›m›
etkilerin oluflumunu önlemek için gereklidir. Kloramfenikol Pek çok antibiyotik bafll›ca böbrekler yoluyla at›l›r. ‹laç
hepatik glukuronil transferaz taraf›ndan bir monoglikozamid at›l›m›nda küçük de olsa bir azalma serumda antibiyotik dü-
konjugat›na genifl ölçüde metabolize edilir ve daha sonra böb- zeylerinin artmas›na ve toksik etkilerin ortaya ç›kmas›na ne-
rekten at›l›r. ‹drarla de¤iflmeden at›lan miktar %5-10 kadard›r. den olabilir. Kronik renal yetmezli¤i olan hastalarda antibiyo-
Plazma proteinlerine orta derecede ba¤lan›r. Serbest fraksiyon tiklerin farmakokinetik özelliklerinin iyi bilinerek dozlar› uy-
oran› %40’d›r. Sirozlu hastalarda kloramfenikolün yar›lanma gun serum düzeyleri sa¤layacak flekilde ayarlanmal›d›r. Renal
ömrü iki kat artar. Akut hepatit, idyopatik portal hipertansiyon yetmezlikte ilac›n plazma ve doku düzeyleri flu faktörler tara-
veya ekstrahepatik obstrüksiyonda yar›lanma ömrü artar. Siro- f›ndan etkilenir (25-27): a) absorpsiyon miktar› ve h›z›, b) da-
tik hastalarda kloramfenikolün sistemik klirensinde de azalma ¤›l›m hacmi, c) plazma proteinlerine ba¤lanma derecesi, d)
olur. Da¤›l›m hacmi, portal hipertansiyon, portal ven obstrük- metabolizma h›z›, e) ekskresyon h›z›.
siyonu, Budd-Chiari sendromu, akut hepatit veya sirozlularda Renal yetmezlik düzeyini tayin etmede kreatinin klirensi
önemli ölçüde azal›r. Asit ve sar›l›¤›n veya ikisinin birden (Clcr) kullan›l›r, birimi ml/dakika’d›r. Güvenilir olarak hesap-
varl›¤› kloramfenikol toksisitesini art›r›r. Bu nedenle hepatik lanmas› için 24 saatlik idrar›n toplanmas›, idrar ve serumdaki
yetmezli¤i olan hastalarda kloramfenikolün daha düflük dozda kreatinin konsantrasyonunun bilinmesi gereklidir (27,28):
kullan›m› ve belli düzeyde serum konsantrasyonu (5-20 Clcr=Ucr/PcrxV/1440 (Ucr: idrar kreatinin konsantrasyonu, Pcr:
m g/ml) sa¤layacak flekilde terapötik ilaç monitörizasyonu plazma kreatinin konsantrasyonu, V: 24 saatlik idrar hacmi).
esast›r (21). Pratik olarak Clcr yafl ve vücut a¤›rl›¤›na göre de hesaplanabi-
Tetrasiklinler: Tüm tetrasiklinler serum düzeyinin 5-20 lir: Clcr=(140-yafl)xideal vücut a¤›rl›¤› (kg)/72xPcr. Kad›nlar-
kat›na kadar safrada konsantre olur. Tetrasiklinler endojen nit- da bu de¤er 0.85 ile çarp›l›r. ‹deal vücut a¤›rl›¤›: Erkek hasta
rojen yükünü azaltmak için karaci¤er metabolizmas›nda gerek- için=50+2.3x(boy (cm)-152.4)/2.54, kad›n hasta
li olan proteinlere katabolik bir etki gösterir (doksisiklin hariç). için=45.5+2.3x (boy-152.4)/2.54.
Tetrasiklinlerin hepatik yetmezlikte serum konsantrasyonlar›n- Pratik formüller renal fonksiyonun h›zla de¤iflti¤i hastalar
da art›fl gösterilmemifltir. Ancak do¤alar›ndaki bu hepatik ha- için serum klirens h›z›n› yans›tmaz. Bu durumda 24 saatlik id-
sarlay›c› etki nedeniyle hepatik yetmezli¤i olan hastalarda tet- rar toplan›p Clcr hesaplanmal›d›r.
rasiklinler gerekti¤inde s›k› takip alt›nda kulan›lmal›, müm- Serum kreatinin de¤erleri glomerüler filtrasyonun yan› s›-
künse doksisiklin tercih edilmelidir (22). ra total kas kitlesiyle de orant›l› olarak de¤iflir. Bu nedenle to-
Rifampisin: Rifampisin hepatik mikrozomal enzimler ve tal kas kitlesi azalm›fl çok yafll› ve düflkün hastalarda serum
safrada satürabl bir proçes taraf›ndan dezasetil rifampisine me- kreatinini normal ç›kabilir. Buna göre hesaplanan Clcr de¤eri
tabolize edilir. Bu metabolit daha sonra idrarla at›l›r. ‹laç plaz- yüksek olabilir ve hastaya toksik dozda ilaç verilebilir.
ma proteinlerine %80 oran›nda ba¤lan›r. Sirozlu hastalarda ri- Doz ayarlamada önemli bir di¤er faktör, ilac›n terapötik in-
fampisinin serum konsantrasyonu artar, yar›lanma ömrü uzar. deksi, yani tedavi aral›¤›d›r. Terapötik indeksi genifl olan ilaç-
Bu nedenle hepatik disfonksiyon durumunda karaci¤er fonksi- lar doz ayarlamas› gerektirmezken, dar olan ilaçlar için doz
yon testleri yak›ndan izlenmelidir. Hepatik yetmezlikte bu ilaç ayar› titizlikle yap›lmal›d›r. Ayr›ca terapötik doza ulaflmak için
için kesin bir doz önerisi bulunmamakla birlikte; düflük dozla gereken sürenin uzun oldu¤u ilaçlarda (bu süre ilaç yar›lanma
düflük Cmax/MIC oran› elde edilece¤inden fliddetli karaci¤er ömrünün 4-5 kat› kadard›r) yükleme dozu gerekir. Renal yet-
6 Klimik Dergisi ● Cilt 13, Say›:1
Tablo 1. Eliminasyonlar› Büyük Oranda Karaci¤erden Tablo 4. Diyaliz Sonras› Ek Doz Uygulamay›
Olan, Renal Yetmezlikte Doz Ayarlamas› Gerektiren Antibiyotikler
Gerektirmeyen ‹laçlar ● Penisilin G ● Piperasilin
● Nafsilin ● Tetrasiklinler ● Ampisilin ● Tikarsilin
● Sefoperazon (doksisiklin, minosiklin)
● Sefalosporinler ● ‹mipenem
● Kloramfenikol ● Pefloksasin ● Klaritromisin ● Aminoglikozidler
● Eritromisin ● Enoksasin ● Vankomisin ● Aztreonam
● Linkomisin ● INH ● Pirazinamid ● Etambutol
● Klindamisin ● Metronidazol ● INH
● Rifampisin
3. Hem ilaç dozu hem de doz aral›¤› de¤ifltirilebilir
Tablo 2. Eliminasyonlar› Büyük Oranda Böbreklerden At›l›m (terapötik indeksi dar olan hastalarda önerilen yöntem-
dir).
fieklinde Olan Fakat Nefrotoksik Etkisi Olmayan veya Düflük
Kemoterapötikler eliminasyonlar›na böbrekten at›l›-
Olan ‹laçlar m›n katk›s› ve nefrotoksik etkilerinin derecesine göre 3
A. Sadece a¤›r renal yetmezlikte doz ayarlamas› gerektirenler grupta toplanabilir:
1. Eliminasyonlar› büyük oranda karaci¤erden olan
● Penisilin G ● Sefotaksim ve renal fonksiyon bozuklu¤unda doz ayarlamas› gerek-
● Amoksisilin, ampisilin ● Seftizoksim tirmeyen ilaçlar (Tablo 1).
2. Eliminasyonlar› büyük oranda böbreklerden at›-
● Metisilin ● Sefoksitin
l›m fleklinde olan fakat nefrotoksik etkisi olmayan veya
● Piperasilin ● Piperasilin düflük olan ilaçlar, iki alt gruba ayr›l›rlar:
● Sefalotin ● Sefalotin a) Sadece a¤›r renal yetmezlikte doz ayarlamas› ge-
rektirenler (Tablo 2).
● Sefamandol ● Sefamandol
b) Renal yetmezli¤i olan tüm olgularda yetmezli¤in
B. Böbrek yetmezli¤i olan tüm olgularda yetmezli¤in derecesi derecesi ile orant›l› bir flekilde doz ayarlamas› gerektiren-
ile orant›l› flekilde doz ayarlamas› gerektiren antibiyotikler ler (Tablo 2).
3. Eliminasyonlar› büyük oranda böbreklerden at›-
● Karbenisilin ● Moksalaktam l›m fleklinde olan fazla nefrotoksik ilaçlar (Tablo 3).
● Tikarsilin ● Polimiksin B Renal yetmezli¤i olan hastalarda 1. ve 2. grupta
● Sefazolin ● Kolistin ilaçlar tercih edilir. ‹kinci grup ilaçlar›n dozlar› kreati-
nin klirensine göre azalt›l›r. Üçüncü grup ilaçlar›n ise
● ‹mipenem ● Vankomisin
renal yetmezlikte kullan›lmalar› önerilmez.
● Aztreonam ● Teikoplanin Antibiyotiklerin ço¤u hemodiyalizle uzaklaflt›r›ld›-
¤›ndan diyaliz sonras› ek bir doza gerek duyulur. Diya-
liz 72-96 saat aralarla yap›ld›¤› için ola¤an dozun her
Tablo 3. Eliminasyonlar› Büyük Oranda bir diyaliz seans›ndan sonra verilmesi 72-96 saatlik intervalle
Böbreklerden Olan Fazla Nefrotoksik ‹laçlar yap›lan bir uygulama demektir. Bu hastalarda ilaç dozunun ye-
terlili¤ini saptama aç›s›ndan ilac›n serum düzeyi izlenmelidir
● Aminoglikozidler (29,30) (Tablo 4).
● Sefaloridin
Kaynaklar
● Tetrasiklinler (doksisiklin ve minosiklin hariç) 1. Uzun Ö, Akal›n HE. Karaci¤er yetmezli¤i ve antibiyotik kul-
● Nitrofurantoin lan›m›. In: Akal›n HE, ed. Klinik Uygulamada Antibiyotikler ve
Di¤er Antimikrobiyal ‹laçlar. Ankara: Feryal Matbaas›, 1994:349-
● Uzun etkili sülfonamidler
53
2. Drusano GL. Role of pharmacokinetics in the outcome of infec-
mezlikte yükleme dozu normal böbrek fonksiyonu olanlar ile tions. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32:289-97
genellikle ayn›d›r. Doz ayarlamas› üç flekilde yap›labilir: 3. Jürg R. Prescribing in liver disease. J Hepatol 1997;26 (Suppl
1. Uygulanan doz azalt›labilir. Doz azalt›m› için pratik 1):36-40
yaklafl›m; hastan›n kreatinin klirens de¤erini normal böbrek 4. Millan RJ, Tschida SJ, Zaske DE. Effects of hepatic disfunction
on antimicrobial agents. In: Cunha BA, ed. Infectious Diseases in
fonksiyonunun yüzdesi olarak kabul etme esas›na dayan›r.
Critical Care Medicine. New York: Marcel Dekker, 1998: 761-77
Normal dozun o kadarl›k yüzdesine eflit olan de¤er hastaya uy- 5. Zaske DE, Clarens DM. Pharmacokinetic alterations. In: Weigelt
gulanacak dozu verir. J, Lewis F, eds. Surgical Critical Care. Philadelphia: WB Saun-
2. Uygulanan doza dokunmadan doz aral›¤› uzat›labilir: ders, 1996: 114
Renal yetmezlikte doz aral›¤›=T x normal %Cl /hasta %Cl 6. Huet PM, Villeneuve JP. Determinants of drug disposition in
(T: normal doz aral›¤›, Cl: klirens). patients with cirrhosis. Hepatology 1983; 3:913-8
Klimik Dergisi ● Cilt 13, Say›:1 7