Propinsi 22

FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI
KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP
0
I. Perencanaan I.1. Rencana Gerakan PBLHS
Gerakan PBLHS disusun berdasarkan Laporan
EDS dan hasil IPMLH
0
I.2. Penyusunan Rencana
Gerakan PBLHS melibatkan
kepala sekolah, dewan
pendidik, komite sekolah,
peserta didik, dan masyarakat
0
I.3. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam Dokumen
Satu KTSP
0
I.4. Rencana Gerakan PBLHS
terintegrasi dalam RPP
0
0
II. Pelaksanaan II. 1. Pembelajaran pada mata
Gerakan PBLHS pelajaran, ekstrakurikuler
dan pembiasaan diri
yang mengintegrasikan
Penerapan PRLH di sekolah:
II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi,

dan drainase
0
0
0
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan sampah

0
0
dan pembiasaan diri
II.1.b. Pengelolan Sampah

***volume sampah sesudah
melaksanakan gerakan PBLHS
yaitu rata-rata volume sampah
per bulan pada tahun ajaran
2020/2021 ATAU 2021/2022.***
***volume sampah sesudah
melaksanakan gerakan PBLHS
yaitu rata-rata volume sampah
per bulan pada tahun ajaran
2020/2021 ATAU 2021/2022.***
0
II.1.c Penanaman dan pemeliharaan
pohon/tanaman

0
dan pembiasaan diri
II.1.d Konservasi Air
0
II.1.e Konservasi Energi
0
f. Inovasi terkait Penerapan
PRLH lainnya berdasarkan
hasil IPMLH
0
II. Pelaksanaan 2. Penerapan PRLH untuk masyarakat
Gerakan PBLHS sekitar Sekolah dan/atau di daerah
0
0
0
3. Membentuk jejaring kerja
dan komunikasi
0
II. Pelaksanaan 4. Kampanye dan publikasi Gerakan
Gerakan PBLHS PBLHS
0
0
5. Membentuk dan memberdayakan
Kader Adiwiyata
0
0
III. Pemantauan 1. Melaksanakan Pemantauan dan
dan Evaluasi Evaluasi Pelaksanaan Gerakan
Gerakan PBLHS (Rencana aksi LH Sekolah)
PBLHS
0
2. Pemantauan dan Evaluasi
melibatkan, Kepala Sekolah,
dewan pendidik, komite sekolah,
peserta didik dan
masyarakat
0.00
PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA TINGKAT PROVINSI
MA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
Ambil Nilai Sekolah
NILAI_PROVINSI DAFTAR PERTANYAAN
0
I.1 Rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) sesuai dengan :
Laporan EDS
Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

jawaban yang diisi oleh penilai)
0
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS /
(Rencana Aksi LH Sekolah) :
Kepala sekolah Dewan pendidik

Peserta didik

0
I.3. Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan PBLHS/ Upaya PPLH:
Visi Misi Tujuan
Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

0 I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

Kebersihan, fungsi sanitasi, dan
drainase 0
Pengelolaan sampah 0
Penanaman dan pemeliharaan
pohon/ tanaman 0

0 I.4.b. Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH:
Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

hanya angka di kotak samping)
Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

dengan isian kuesioner setelah tombol ambil nilai diklik) Jika
Belum terisi, pilih kembali pilihan tingkat sekolah di file/sheet
kuesioner sekolah baru tekan tombol ambil nilai.

0 II.1.a.1 Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
Kepala sekolah 0
Tenaga pendidik 0
Tenaga kependidikan 0
Peserta didik (termasuk Kader
Adiwiyata) 0
Unsur lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

0 II.1.a.2. Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah berupa:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata

pelajaran 0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada
ekstrakurikuler 0
Membersihkan toilet 0
Membersihkan drainase secara rutin 0
Menguras septic tank jika penuh 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0
samping) 0
samping) 0

0 II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Sekolah bersih
Drainase berfungsi

0 II.1.b.1 Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
0
Menggunakan kembali botol plastik bekas
0
Minum tanpa sedotan plastik
Tidak Menggunakan plastik

0 sama
sekali
Menggunakan kertas bekas
0
sebagai amplop atau
pembungkus
0
Menggunakan amplop berulang
Makanan dan minuman0 tanpa kemasan

styrofoam yang dijual di kantin
0
Menggunakan kemasan bekas dari produk-
produk yang dibeli semaksimal mungkin
0
Menggunakan kertas bolak balik
untuk buku catatan/notes
0
Menggunakan tinta printer isi ulang
0
Menghabiskan makan dan minum
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

samping)
0
Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping)
samping)
0
Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

samping)
0 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:
Mengumpulkan dan menyerahkan sampah

spesifik (lampu TL, baterai dll) kepada pengelola
atau pengumpul 0
Membuat kompos cair dan padat 0
Membuat daur ulang sampah kertas 0
Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

sampah

0 II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (b
pengomposan, dll.):
Peserta didik
Petugas kebersihan

0 II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:
Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) Pada Tahun Ajaran 2020/2021
ATAU 2021/2022
isi hanya angka di kotak samping
Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM

melaksanakan Gerakan PBLHS : (..Kg/Bulan) pada satu tahun
ajaran
0
II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan:
Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

Penanaman dan Pemeliharaan
Penanaman

0 II.1.c.2. Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/ta
Kepala sekolah 0
Tenaga kependidikan 0
Orang tua/wali murid 0
Petugas keamanan 0
Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping)

0 II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
(pohon/tanaman)
Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga

pendidik, tenaga kependidikan, petugas kebersihan, petugas
keamanan dan petugas kantin)


0 II.1.d. Upaya konservasi air yang dilakukan:
Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata
pelajaran
0
0
ekstrakurikuler
Pemanenan air hujan 0
Pembuatan lubang biopori 0
Pembuatan sumur resapan 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak 0
samping)
samping)

0 II.1.e. Upaya konservasi energi yang dilakukan:
Perawatan peralatan listrik

Penggunaan bahan bakar ramah
0
lingkungan 0
Mematikan dan mencabut saklar
peralatan elektronik saat tidak
digunakan 0
Memanfaatkan cahaya alami 0
(matahari) pada siang hari
Penggunaan peralatan hemat listrik

0
Membersihkan lampu dan rumah
lampu 0

samping) 0

samping) 0
0
II.1.f. Jumlah karya inovatif pendidik dan
peserta didik terkait penerapan PRLH
(isi hanya angka di kotak samping dan lihat
tabel inovasi pada file Kuesioner).

1
II.2.1. Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah:
Bersih-bersih sampah dipantai, disungai dan
tempat umum lainnya 0
Pemadaman kebakaran hutan dan
lahan 0
Kampanye tentang konservasi energi 0
samping) 0
samping) 0
samping)
samping)
0 II.2.2. Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan sekitar sekolah:

II.2.2.a. Kondisi kebersihan di lingkungan sekitar sekolah
Bersih
Kurang Bersih

0 II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar sekolah:
Sampah terpilah dan terkelola dengan baik

0
Sampah terpilah namun tidak terkelola dengan
baik
Sampah tidak terpilah dan tidak terkelola dengan
baik
0 II.3.1.Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Forum Adiwiyata melalui medsos 0

Pertemuan rutin dengan komite
sekolah 0
Kerja sama dengan Instansi LH/K 0

Forum kerja sama lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
samping) 0

samping) 0
samping) 0
0
samping)
samping) 0

0 II.4.1. Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS:
Pemberitaan aksi dan kreasi melalui media sosial 0

dan media massa
Sosialisasi gerakan kepada pihak 0
terkait
Kampanye konservasi air 0
Pameran aksi, kreasi dan inovasi 0
gerakan
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di 0
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
kotak samping)
Kampanye dan publikasi lainnya (klik dan tulis di
0
kotak samping)

0 II.4.2. Media publikasi Gerakan PBLHS:
Majalah dinding 0
Buletin/majalah sekolah 0
Pameran 0
Media cetak 0
Website/blog/fanpage (klik dan ketik linknya di
kotak samping) 0
Media lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Media lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
ALASAN PENILAIAN(diisi di kotak samping)
0
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata:
Jumlah Kader Adiwiyata
(isi hanya angka di kotak samping)
Jumlah keseluruhan peserta didik


0
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata:
Kampanye pengelolaan sampah 0

Kampanye konservasi energi 0
Pembuatan kompos 0
Penanaman dan pemeliharaan pohon/tanaman 0
Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0


Kegiatan lainnya (klik dan tulis di kotak
samping) 0
0
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:
3 Kali dalam 1 tahun 2 Kali dalam 1 tahun

0 III.1.2. Rencana kegiatan Gerakan PBLHS (Rencana Aksi LH Sekolah) yang terlaksana:
Jumlah kegiatan yang terlaksana

Jumlah kegiatan dalam rencana Gerakan PBLHS (Rencana Aksi

LH Sekolah)
ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar jawaba
0
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi:
Kepala sekolah Dewan pendidik

Peserta didik Masyarakat

0.67
NGKAT PROVINSI
ng, Provinsi Banten
Ambil Nilai Sekolah AMBIL NILAI

KAB_KOTA
DAFTAR PERTANYAAN
sesuai dengan :
Tidak sesuai dengan Laporan EDS dan Hasil

IPMLH (Kajian LH Sekolah)
Rencana Gerakan PBLHS hanya sesuai dengan
ncana Gerakan PBLHS /
ewan pendidik Komite sekolah

Masyarakat 12068
Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana
Gerakan PBLHS / Rencana Aksi LH Sekolah
an PBLHS/ Upaya PPLH:
Program pengembangan
Tujuan Diri
Rencana Gerakan PBLHS hanya termuat dalam
m RPP:
Konservasi air 0
Konservasi energi 0
Inovasi terkait penerapan PRLH
lainnya berdasarkan hasil IPMLH 0
Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
apan PRLH:
Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang mengintegrasikan aspek
Penerapan PRLH
4
DAFTAR PERTANYAAN
m kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:
Orang tua/wali murid 0

Petugas kebersihan 0
Petugas keamanan 0
Petugas kantin 0
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya keterlibatan unsur
warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
sekolah
asi dan drainase sekolah berupa:
Membersihkan ruang kelas/guru/

perpustakaan 0
Mengadakan lomba kebersihan kelas 0

Mengikuti kegiatan jumat/sabtu
bersih 0
Memperbaiki toilet dan drainase 0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya pemeliharan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
drainase sekolah:
Sanitasi berfungsi
Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi

dan drainase sekolah
DAFTAR PERTANYAAN
ggunaan ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse):
0 Penugasan/ penelitian/ praktek pada

mata pelajaran
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
ekstrakurikuler
0
Menyediakan air minum isi ulang
Membawa tempat minum dan makan 0
guna ulang
0
Acara sekolah bebas sampah plastik
dan styrofoam
Makanan dan minuman tanpa 0
kemasan plastik sekali pakai yang
dijual di kantin
Membuat loker khusus untuk 0
pengumpulan donasi barang-barang bekas
dari warga sekolah
Menggunakan cup kopi plastik 0
untuk tempat pensil
0
Makan tanpa sendok plastik
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse

mata pelajaran
0
Penugasan/ penelitian/ praktek pada 0
ekstrakurikuler
Pemilahan sampah 0
Kirim sampah plastik ke pemulung/bank 0

sampah
Tidak ada upaya daur ulang sampah
dari sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank sampah, tempat
Kader Adiwiyata
Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat dalam pemindahan
sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah disekolah
DAFTAR PERTANYAAN
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan Penanaman
atan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan pohon/tanaman:
Tenaga pendidik 0
0 Peserta didik (termasuk Kader
Adiwiyata)
Petugas kebersihan 0
Petugas kantin 0
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam
kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
elihara:
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah

pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang
DAFTAR PERTANYAAN
Pemanfaatan limbah air cuci 0
tangan
Penghematan penggunaan air 0
Pemanfaatan limbah air wudhu 0
Pemeliharaan instalasi air 0
Pemanfaatan air sungai 0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air yang dilakukan
oleh sekolah
Pemanfaatan sumber energi

terbarukan 0
Sehari tanpa kendaraan bermotor

0
mata pelajaran 0
ekstrakurikuler 0
Mengatur suhu AC 24-26 °C

0
Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya konservasi energi yang
dilakukan sekolah
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif pendidik dan peserta didik
terkait aspek penerapan PRLH
DAFTAR PERTANYAAN
sekolah:
Penanaman dan pemeliharaan pohon di

luar sekolah 0
Kampanye tentang bank sampah 0
Kampanye tentang konservasi air 0
Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi Penerapan PRLH untuk
masyarakat sekitar sekolah
ekitar sekolah:
II.2.2.b. Kondisi drainase di lingkungan sekitar
sekolah
Berfungsi
Tidak berfungsi
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
n sekitar sekolah:
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah
dan terkelola dengan baik
ah, antar sekolah dan dengan instansi/pihak terkait):
Pertemuan rutin sekolah Adiwiyata 0

Kerja sama dengan bank sampah
setempat 0
Kerja sama dengan Instansi Kesehatan 0
Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring kerja dan
komunikasi
DAFTAR PERTANYAAN
S:
Pemberitaan inovasi gerakan melalui

media sosial dan media massa 0
Kampanye pengelolaan sampah melalui
3R 0
Kampanye konservasi energi 0
Internalisasi gerakan kepada warga sekolah 0

Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan kampanye dan publikasi
Gerakan PBLHS
Poster / slogan 0
Media sosial 0
Media elektronik 0
Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media untuk publikasi
Gerakan PBLHS
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader Adiwiyata disekolah
Kampanye konservasi air 0

Aksi bersih bersih sampah 0
Normalisasi saluran drainase 0
Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan pemberdayaan
Kader Adiwiyata
DAFTAR PERTANYAAN
i:
m 1 tahun 1 Kali dalam 1 tahun
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun
i LH Sekolah) yang terlaksana:
Tidak ada Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana
uasi:
didik Komite sekolah

t
Tidak ada Pihak yang terlibat dalam kegiatan pemantauan dan evaluasi
Tingkat Sekolah Dan Tidak ada RPP nya yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH
Dari bukti bukti yang ada, tidak ditemukan adanya keterlibatan unsur warga sekolah dalam kegiatan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekola
Dari bukti bukti yang disampaikan sekolah,
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya Kader Adiwiyata disekolah
FORMULIR PENILAIAN PEMENUH
FORMULIR PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSA PROVINSI
Rencana Gerakan
PBLHS hanya sesuai
dengan
Tidak ada Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen Rencana Gerakan PBLHS / Rencana Aksi LH Sekolah
0
Rencana Gerakan
PBLHS hanya
termuat dalam
0 0
Tidak ada Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP

0 0
0
0
0
0
Dari bukti bukti yang ada tidak ditemukan adanya upaya pemeliharan kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase yang dilakukan oleh sekolah
0
Tidak ada bukti yang menunjukan terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
0
0
Tidak ada upaya Reduce dan Reuse

0
0
Tidak ada upaya daur ulang sampah
Tidak ada bukti yang menunjukkan pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari sumber ke tempat pengelolaan sampah disekolah
0 0
0
Tidak Ada Pengurangan Timbulan sampah
Kegiatan Penghijauan yang dilakukan hanya kegiatan Penanaman
0
0
Bukti bukti menunjukkan tidak ada warga sekolah yang terlibat dalam kegiatan penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
0
0
Jumlah Pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara sejumlah pohon/tanaman sedangkan jumlah warga sekolah sebanyak orang
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan upaya konservasi air yang dilakukan oleh sekolah
0
0
Tidak ada bukti yang yang sesuai tentang upaya konservasi energi yang dilakukan sekolah
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai dengan Karya Inovatif pendidik dan peserta didik terkait aspek penerapan PRLH
1
0
Tidak ada bukti yang dapat menunjukkan adanya Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar sekolah
0
0
Dari bukti bukti yang disampakan sekolah, terbukti bahwa Sampah terpilah dan terkelola dengan baik
0
0
Tidak ada bukti yang sesuai menunjukkan adanya jejaring kerja dan komunikasi
0
0
Tidak ada bukti yang menunjukkan adanya kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
0
0
Tidak ada Media yang digunakan sekolah sebagai media untuk publikasi Gerakan PBLHS
0
0.00
0
Tidak ada bukti bukti yang menunjukkan adanya kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi 3 Kali dalam 1 tahun
Tidak ada Rencana ke

0
0
Tidak ada Pihak
yang terlibat dalam
kegiatan
pemantauan dan
evaluasi
1
/ Rencana Aksi LH Sekolah
nase yang dilakukan oleh sekolah
t pengelolaan sampah disekolah
n dan pembibitan
a sekolah sebanyak orang

0 0
0
FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA SEKOLAH ADIWIYATA TINGKAT PROVINSI
GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI. Contoh SMA Brajamusti, Kota Serang, Provinsi Banten
Tingkat Penilaian (Pilih dari pilihan disamping) : Adiwiyata Provinsi
Tanggal Penilaian : 9-Aug-23

No. Indikator / Fakta Nilai Alasan Penilaian
I.1 Kesesuaian Rencana Gerakan PBLHS dengan hasil IPMLH
dan Laporan EDS
I.2 Pihak yang terlibat dalam penyusunan dokumen
Rencana Gerakan PBLHS
I.3 Dokumen Satu KTSP yang memuat Rencana Gerakan

PBLHS
I.4.a Aspek penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP
I.4.b Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek

Penerapan PRLH
II.1.a.1
Unsur warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah
II.1.a.2 Upaya pemeliharaan kebersihan, fungsi sanitasi dan

drainase sekolah
II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase
sekolah
II.1.b.1
Upaya pengurangan timbulan sampah dan penggunaan
ulang barang/sampah (Reduce dan Reuse)
II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah

II.1.b.3 Pihak yang terlibat dalam pemindahan sampah dari
sumber ke tempat pengelolaan sampah di sekolah (bank
sampah, tempat pengomposan, dll.)
II.1.b.4 Jumlah timbulan sampah

II.1.c.1 Kegiatan penghijauan yang dilakukan
II.1.c.2 Warga sekolah yang berpartisipasi dalam kegiatan
penanaman, pemeliharaan dan pembibitan
pohon/tanaman
II.1.c.3 Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara
II.1.d Upaya konservasi air yang dilakukan
II.1.e Upaya konservasi energi yang dilakukan
II.1.f Jumlah karya inovatif pendidik dan peserta didik terkait
Penerapan PRLH
II.2.1 Aksi Penerapan PRLH untuk masyarakat sekitar
Sekolah
II.2.2 Kondisi kebersihan dan drainase di lingkungan
sekitar sekolah
II.2.3 Pemilahan dan pengolahan sampah di lingkungan sekitar
sekolah
II.3.1 Jejaring kerja dan komunikasi (antar warga sekolah, antar
sekolah dan dengan instansi/pihak terkait)
II.4.1 Kegiatan kampanye dan publikasi Gerakan PBLHS
II.4.2 Media publikasi Gerakan PBLHS
II.5.1 Jumlah Kader Adiwiyata
II.5.2 Kegiatan pemberdayaan Kader Adiwiyata
III.1.1 Frekuensi pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
III.1.2 Rencana kegiatan Gerakan PBLHS yang terlaksana
III.2.1 Unsur yang terlibat dalam pemantauan dan evaluasi
Total Nilai 81.57
Nama Penilai Instansi
1
2
3
Hasil Penilaian
Dapat Diusulkan Sebagai CSAP

Propinsi 22

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Propinsi 22

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORMULIR PENILAIAN PEMENUHAN KRITERIA

GANTI NAMA SEKOLAH, NAMA KAB/KOTA, NAMA PROVINSI

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP

II.1.a. Kebersihan, fungsi sanitasi,

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP

II.1.b. Pengelolan sampah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP

II.1.b. Pengelolan Sampah

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP

II.1.d Konservasi Air

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP

KOMPONEN STANDAR NILAI CSAP

Ambil Nilai Sekolah

NILAI_PROVINSI DAFTAR PERTANYAAN

Hasil IPMLH (Kajian LH Sekolah)

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

Kepala sekolah Dewan pendidik

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

Visi Misi Tujuan

Tidak termuat dalam Dokumen satu KTSP

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

0 I.4.a. Aspek Penerapan PRLH yang diintegrasikan dalam RPP:

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

Jumlah RPP yang mengintegrasikan aspek Penerapan PRLH: (isi

Tingkat Sekolah (kolom sebelah kanan otomatis menyesuaikan

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

NILAI_PROVINSI DAFTAR PERTANYAAN

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

Penugasan/ penelitian/ praktek pada mata

Membersihkan drainase secara rutin 0

Menguras septic tank jika penuh 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

0 II.1.a.3 Terpeliharanya kebersihan, fungsi sanitasi dan drainase sekolah:

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

NILAI_PROVINSI DAFTAR PERTANYAAN

Tidak Menggunakan plastik

Makanan dan minuman0 tanpa kemasan

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak

Upaya lainnya (klik dan0tulis di kotak samping)

0 II.1.b.2 Upaya daur ulang sampah:

Mengumpulkan dan menyerahkan sampah

Membuat kompos cair dan padat 0

Membuat daur ulang sampah kertas 0

Kirim sampah kertas ke pemulung/bank 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

Upaya lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

NILAI_PROVINSI DAFTAR PERTANYAAN

0 II.1.b.4. Jumlah timbulan sampah:

Rata rata jumlah timbulan sampah SETELAH melaksanakan

Rata rata Jumlah timbulan sampah perbulan SEBELUM

Penanaman, Pemeliharaan dan Pembibitan

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

Warga lainnya (klik dan tulis di kotak samping) 0

ALASAN PENILAIAN (akan terisi otomatis dari setiap daftar

0 II.1.c.3. Jumlah pohon/tanaman yang ditanam dan dipelihara:

Jumlah warga sekolah (kepala sekolah, peserta didik, tenaga