Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

11300501 - BRATI

No Kunjungan: 113005011021P000413

Nomor Rekam Medis : 10885 Tanggal Lahir : 10/12/1997

Nomor Kartu Peserta : 0002055561412 Umur : 23 tahun 10 bulan 6 hari

NIK : 3315145012970001 Tanggal Pelayanan : 16/10/2021

Nama : ARFINTA DEVI CANDRASARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN KETITANG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance
2 Pelayanan Pra Rujukan

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ARFINTA DEVI CANDRASARI

No telp yang dapat dihubungi:

16/10/2021 08:11:20