BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TP.

HCM
KHOA NHA CHU
BSTT: LÝ DIỄM QUỲNH

BỆNH ÁN NHA CHU

1. Hành chính
 Họ tên: Đỗ Phước Diễm Tường Sinh năm : 2003
 Địa chỉ: 208 Nguyễn Hữu Cảnh, phường 12, quận Bình Thạnh, TP HCM
 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Học sinh
 Số hồ sơ: 21013979 Số điện thoại : 0765236668
2. Lý do tới khám
 Nướu sưng, chảy máu khi chải răng
3. Bệnh sử
 Cách đây 1 năm, BN thấy chảy máu nướu khi chải răng, tự mua nước súc
miệng + thuốc uống (chưa rõ loại), triệu chứng giảm nhưng không hết.
 Cách đây khoảng 2 tuần, BN bị chảy máu nướu nhiều hơn  Tới khám tại
phòng nha tư nhân, được tư vấn lấy cao răng. Ngày 06/10/2022 BN tới khám
và điều trị tại khoa Nha Chu BV Răng Hàm Mặt TP HCM.
4. Tiền sử
a) Toàn thân
 Chưa ghi nhận bệnh lý
b) Hành vi – thói quen vệ sinh răng miệng
STT Câu hỏi Có Không
1 Anh chị chải răng mấy lần/ngày: 1,2,3.. ? 1
2 Có chải răng với kem chải răng không? x
3 Thời gian chải răng ≥ 2 phút x
 Có sử dụng nước súc miệng hay các phương
4 pháp làm sạch răng khác như: nước muối, nước x
súc miệng?
5 Có chải răng ngay sau khi ăn không? x

6 Ngoài các bữa cơm chính có ăn các bữa phụ không? x

Sau khi chải răng có soi gương để kiểm tra đã chải

7 x
răng sạch không?
Anh/chị có quan tâm tới sức khỏe răng miệng
8 x
không?
Anh/chị có thường xuyên đến nha sĩ khám răng
9 x
không?
10 Đến khám răng mấy lần/năm: 1,2,3...? x
Khi khám răng có được nha sĩ tư vấn về vấn đề vệ
11 x
sinh răng miệng không?
12 Có được tư vấn về các sản phẩm làm sạch răng ? x
13 Anh/ chị có hút thuốc lá không ? x
14 Anh / chị có uống rượu bia không x
15 Anh chị có bị dị ứng loại thuốc nào không x

5. Khám lâm sàng

a) Toàn thân
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
 Huyết áp: 110/80mmHg
 Mạch: 80 lần/phút
 Nhiệt độ : 37 độ
 Cân nặng: 50kg, Chiều cao: 155cm
 Hạch ngoại biên không sờ chạm.
  Các cơ quan bộ phận khác chưa ghi nhận bất thường
b) Ngoài mặt
 Da phủ hồng hào, tương đối cân xứng qua đường giữa
 Không có tình trạng chấn thương, dị tật, ung bướu.
 Tuyến nước bọt bình thường, không sưng, không đau
 Cảm giác da bình thường, không dị cảm, tê bì
 Trương lực cơ cắn, cơ thái dương đều 2 bên
 Khớp thái dương hàm: Lồi cầu 2 bên ở vị trí bình thường, chuyển động đều,
không đau, không có tiếng kêu khớp thì há, đóng.
6. Khám trong miệng
 Vận động hàm dưới
+ Độ há miệng: 42 mm
+ Biên độ đưa hàm sang trái: 11 mm (hướng dẫn bởi R23)
+ Biên độ đưa hàm sang phải: 10 mm (hướng dẫn bởi R13)
+ Biên độ đưa hàm ra trước: 7 mm (hướng dẫn bởi R11,21)
 Tương quan cắn khớp
+ Hạng I theo R3 2 bên
 Khám mô mềm
+ Thắng môi, thắng má, thắng lưỡi ở vị trí bình thường
+ Niêm mạc môi, má, lưỡi , thành sau họng hồng hào, trơn láng, không viêm
loét
+ Lỗ ống Sternon, Wharton không sưng, không viêm, không đau, vuốt chảy
dịch trong.
 Khám răng
+ Răng lệch ngoài: R37
+ Thiểu sản men: R26,46
+ Khớp cắn đúng
 + Răng nhiễm Fluor mức độ nhẹ 2 hàm
 Khám mô nha chu: Đánh giá mô nha chu thông qua các chỉ số
+ BOP: chỉ số chảy máu nướu
+ PlI: Chỉ số mảng bám
+ GI: Chỉ số viêm nướu
+ PPD: Độ sâu túi
+ GOI: Chỉ số nướu triển dưỡng
+ Vôi răng vết dính nhiều, hiện diện vôi răng trên nướu, dưới nướu
+ Nướu sưng viêm, chảy máu khi thăm khám
+ Tụt nướu R32 (1mm)

Mặt ngoài
Răng 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
BOP 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111
PlI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
GI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
PPD 222 223 334 433 333 223 322 223 322 333 444 333 222 222
GOI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Mặt trong
Răng 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
BOP 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111
PlI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
GI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
PPD 222 222 223 322 222 222 222 222 222 222 323 222 222 222
GOI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 Mặt ngoài
Răng 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
BOP 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111
PlI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
GI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
PPD 223 322 222 222 334 433 333 444 222 433 222 222 222 222
GOI 1 1 1 1 2 2 1 2 1 2 1 1 1 1

Mặt trong
Răng 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
BOP 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111
PlI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
GI 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222 222
PPD 223 333 333 333 333 222 222 222 222 333 333 333 333 333
GOI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

7. Cận lâm sàng

a) X- quang panorex kĩ thuật số

 Răng ngầm: R18,28,38,48

 Chưa có hiện tượng tiêu xương ổ răng
b) Xét nghiệm máu
  Xét nghiệm máu: trong giới hạn cho phép của phẫu thuật nha chu
8) Chẩn đoán
a) Tóm tắt bệnh án
 BN nữ 18 tuổi, TP HCM, với tình trạng nướu sưng, chảy máu BV RHM
TP HCM khám và điều trị ngày 6/10/2022.
 Lâm sàng: Vôi răng nhiều, nướu 2 hàm sưng, viêm, chảy máu khi thăm
khám, không đau, tụt nướu R32, hình thành túi nha chu mặt ngoài
 R15,14,24,33,31,42,43
 X-quang panorex: Không có hiện tượng tiếu xương ổ, R18,28,38,48 ngầm.
b) Chẩn đoán sơ bộ
 Viêm nướu triển dưỡng 2 hàm
 Thiểu sản men R26,46
 Răng 18,28,38,48 ngầm
c) Biện luận
 Yếu tố chính liên quan đến viêm nướu triển dưỡng của bênh nhân là cao răng
và mảng bám, hiện diện cao răng trên nướu, dưới nướu mức độ trung bình.
BN chưa quan tâm đến sức khỏe răng miệng, chưa bao giờ đi khám nha
khoa và chưa đi lấy cao răng, mảng bám răng, cao răng tích tụ ngày càng
nhiều, gây tình trạng nướu sưng viêm. Bên cạnh đó BN chưa biết cách chải
răng đúng cách, chưa đủ thời gian (tối thiểu 2 phút mỗi lần chải răng), chưa
biết dùng các sản phẩm hỗ trợ khác (chỉ nha khoa, bàn chải kẽ…), do vậy
cần việc giáo dục – tư vấn về cách vệ sinh răng miệng của bác sĩ, nhân viên
nha khoa là rất quan trọng, giúp bệnh nhân, người nhà phòng ngừa được
bệnh nha chu.
 R31,42,43 nướu sưng viêm, triển dưỡng cả gai nướu + nướu viền, hiện diện
độ sâu túi ≥ 4mm  Nướu triển dưỡng mức độ 2
 Chẩn đoán phân biệt với viêm nha chu: Viêm nướu triển dưỡng và viêm nha
chu thường hiện diện các dấu chứng: cao răng, mảng bám, nướu viêm chảy
máu khi thăm khám, độ sâu túi > 3mm. Tuy nhiên trong viêm nướu triển
dưỡng không có tình trạng mất bám dính lâm sàng, hay tiêu xương ổ răng
trên X – quang như viêm nha chu. Ngoài ra viêm nha chu có thể thấy được
tình trạng răng lung lay, di chuyển thậm chí là mất răng.
d) Chẩn đoán xác định
 Viêm nướu triển dưỡng 2 hàm
  Thiểu sản men R26,46
 Răng 18,28,38,48 ngầm
9) Kế hoạch điều trị
 Điều trị viêm nướu triển dưỡng
 Phẫu thuật nhổ răng ngầm 18,28,38,48
 R26,46
+ Trám phục hồi Composite
+ Hoặc bọc mão sứ R26,46
 Theo dõi lành thương sau 3 tháng, 6 tháng, đánh giá tình mô nha chu, các
chỉ số PlI, GI, PPD, GOI
10) Điều trị
a) Điều trị nha chu
 Hướng dẫn vệ sinh răng miệng: chải răng theo phương pháp Bass cải tiến, sử
dụng chỉ nha khoa, bàn chải kẽ, tăm nước, dung dịch súc miệng
 Cấp toa thuốc
+ Rodogyl (spiramycin 0,7M UI + Metronidazole 125mg), uống sáng 2 viên,
chiều 2 viên trong 7 ngày
+ Methyprednisolon 4 mg, uống sáng 2 viên, chiều 2 viên trong 3 ngày
+ Paracetamol 500 mg, uống sáng 1 viên, trưa 1 viên, chiều 1 viên trong 3
ngày
+ Nước súc miệng Chlorhexidine 0,2% ngày súc miệng 2- 3 lần trong
vòng 1 tuần
 Lấy cao răng trên nướu, dưới nướu
 Phẫu thuật tái tạo nướu R31,42,43
+ Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% (1,8 ml) (01 ống).
+ Đo túi nướu.
+ Bấm điểm chảy máu.
 + Loại bỏ mô hạt viêm , tái tạo đường viền nướu R31,42,43
+ Bơm rửa với dung dịch nacl 0,9%.
+ Đắp bột băng nha chu (coe-pak), tháo bột băng sau 24h.
 Phẫu thuật nạo túi + xử lý mặt gốc răng 2 hàm
+ Gây tê tại chỗ bằng lidocain 2% (1,8 ml) (2 ống).
+ PT nạo túi , xử lý mặt gốc răng 2 hàm
+ Bơm rửa với dung dịch nacl 0,9%.
+ Đắp bột băng nha chu, tháo bột băng sau 24h.
 Hẹn tái khám sau mỗi 3-6 tháng, đánh giá các chỉ số chảy máu nướu
(BOP), mảng bám răng (PlI), chỉ số nướu (GI), độ sâu túi (PPD), chỉ số
nướu triển dưỡng (GOI) , chụp phim X- quang, lấy cao răng định kì, tư
vấn nhắc lại cách vệ sinh răng miệng đúng, tránh thói quen xấu (cắn đồ
cứng, nghiến răng), chế độ ăn uống, sinh hoạt khoa học, hợp lý. Tái khám
hay tới cơ sở Y tế nhanh nhất khi có các triệu chứng bất thường (sưng,
đau, chảy máu nướu, hôi miệng…
10. Tiên lượng
 Tốt
Hình ảnh sau điều trị nha chu