Professional Documents
Culture Documents
F1.02 Pendaftaran
F1.02 Pendaftaran
02
I DATA PEMOHON
1 NAMA LENGKAP :
II JENIS PERMOHONAN
KARTU IDENTITAS
I KARTU KELUARGA II KTP-El III IV PERUBAHAN DATA
ANAK / KIA
A BARU A BARU A BARU A KK
Membentuk Keluarga
1
Baru
Penggantian Kepala
2 B PINDAH DATANG B HILANG/ RUSAK B KTP-El
Keluarga
3 Pisah KK 1. Hilang
4 Pindah Datang C HILANG/ RUSAK 2. Rusak C KIA
WNI dari LN karena
5 1. Hilang
Pindah Melampirkan :
6 Rentan Adminduk 2. Rusak C Perpanjangan ITAP 1) Formulir Perubahan
B PERUBAHAN DATA Data; dan
1 Menumpang dalam KK D PERPANJANGAN ITAP D Lainnya 2) Bukti Perubahan
2 Peristiwa Penting Data
Perubahan elemen data PERUBAHAN SATUS
3 E
yang tercantum dalam KK KEWARGANEGARAAN
C HILANG/ RUSAK F LUAR DOMISILI
1 Hilang
2 Rusak G TRANSMIGRASI
Pangandaran, ………………………20....
Petugas Pemohon,
( …………………………………….) (………………………….……………….)