‫استبيان نوعية الحياة في مرضي جراحة الشرايين التاجية‬

‫من فضللك اشرإلي االجابة التي تناسبك‬

‫‪ -1‬كم من الوقت شعرت بعدم الصبر او الغضب ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫نادرا (قليالً)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ - 2‬كم مرة شعرت انك عديم القيمة او عديم القدرة والكفاءة ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫نادرا (قليالً)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ - 3‬كم من الوقت شعرت بالثقة واليقين انك تستطيع التعامل مع مشكلة‬

‫القلب لديك ؟‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫معظم الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -4‬كم من الوقت شعرت باالحباط او الكآبة ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫نادرا(قليالً)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -5‬هل شعرت بالهدوء واالسترخاء وعدم التوتر ؟‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫معظم الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -6‬هل شعرت باالرهاق و قلة النشاط ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

 ‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫نادرا(قليالً)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -7‬ما مدي سعادتك ورضائك او سرورك حول حياتك الشخصية ؟‬

‫غير سعيد معظم الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫راضي بشكل عام‬ ‫‪o‬‬

‫سعيد جدا معظم الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -8‬هل شعرت بعدم الراحة او الصعوبة في أن تكون مرتاحا ً ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫نادرا(قليالً)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -9‬ما مدي شعورك بالصعوبة في التنفس اثناء ممارستك لالنشطة‬

‫البدنية اليومية ؟‬

‫قصر شديد في التنفس‬ ‫‪o‬‬

‫بعض ضيق في التنفس‬ ‫‪o‬‬

‫ال يوجد ضيق في التنفس‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -10‬هل شعرت بالرغبة في البكاء او الدمع (نزول الدموع)؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫نادرا(قليالً)‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -11‬هل شعرت بانك اكثر اعتمادا علي اآل خرين بعد ظهور مشكلة‬
‫القلب لديك؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ - 12‬هل شعرت بأنك غير قادر علي القيام باالنشطة االجتماعية المعتادة‬
‫أو الواجبات اإلجتماعية مع أسرتك ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

 ‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -13‬هل شعرت بقلة ثقة االًخرين فيك بعد مشكلة القلب لديك ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -14‬هل شعرت بألم في الصدر أثناء أدائك لألنشطة اليومية ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪-15‬هل شعرت بقلة ثقتك في نفسك ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -16‬هل انتابك ألم في الساقين ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -17‬كم مرة كنت قليل القدرة(محدودا) في ممارسة الرياضة أو‬

‫التمرينات الرياضية نتيجة مشكلة القلب لديك ؟‬

‫غير قادر بشدة‬ ‫‪o‬‬

‫غير قادر بدرجة معتدلة‬ ‫‪o‬‬

‫قادر دائما‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -18‬هل شعرت بالقلق أو الخوف؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

 ‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -19‬هل شعرت بالدوار (الدوخة) ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -20‬كم شعرت بالقصور في األداء عامة نتيجة مشكلة القلب ؟‬

‫غير قادر للغاية‬ ‫‪o‬‬

‫غير قادر بدرجة معتدلة‬ ‫‪o‬‬

‫قادر دائما‬ ‫‪o‬‬

‫‪ - 21‬كم مرة شعرت بعدم التأكد من مقدار التمرينات الرياضية أو‬

‫النشاط البدني الذي يجب عليك القيام به ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ - 22‬هل شعرت بالحماية الزائدة أو المبالغ فيها من جانب أسرتك ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -23‬هل شعرت أنك تمثل عبء علي اآلخرين ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -24‬ه‪h‬ل ش‪h‬عرت باالس‪h‬تبعاد من عم‪h‬ل األش‪h‬ياء م‪h‬ع األش‪hh‬خاص اآلخ‪h‬رين‬

‫بسبب مشكلة القلب لديك ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

 ‫‪ -25‬هل شعرت بعدم القدرة علي التواصل اإلجتماعي بسبب مشكلة‬
‫القلب لديك ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -26‬ما مدي عجزك البدني نتيجة مشكلة القلب لديك ؟‬

‫عاجز للغاية‬ ‫‪o‬‬

‫عاجز بدرجة معتدلة‬ ‫‪o‬‬

‫غير عاجز علي االطالق‬ ‫‪o‬‬

‫‪ -27‬ه‪hhh‬ل ش‪hhh‬عرت ب‪hhh‬أن مش‪hhh‬كلة القلب ل‪hhh‬ديك أدت إلي قل‪hhh‬ة ق‪hhh‬درتك علي‬
‫الممارسة الجنسية ؟‬

‫طول الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫بعض الوقت‬ ‫‪o‬‬

‫ال وقت علي االطالق‬ ‫‪o‬‬