‫‪ 

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‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬

‫ﺗﺼﺮﻳﺢ اﺳﺘﻴﺮاد ‪ /‬ﺗﺼﺪﻳﺮ اﻟﺴﻠﻊ اﻻﺳﺘﺮاﺗﻴﺠﻴﺔ‬

‫‪Import / Export Permit for Strategic Goods‬‬
‫‪Permit No.‬‬ ‫‪ Permit Type:‬رﻗﻢ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‪:‬‬ ‫‪ Date:‬ﻧﻮع اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‪:‬‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‪:‬‬
‫‪Export ‬‬ ‫ﺗﺼﺪﻳﺮ‬ ‫‪Import‬‬ ‫اﺳﺘﻴﺮاد‬
‫‪Airway Bill/BL No.‬‬ ‫رﻗﻢ ﻓﺎﺗﻮرة اﻟﺸﺤﻦ‬ ‫‪HS Code‬‬ ‫اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺠﻤﺮآﻲ‬
‫‪Transit‬اﻋﺎدة اﻟﺘﺼﺪﻳﺮ ✔ ‪Re Export ‬‬ ‫ﺗﺮاﻧﺰﻳﺖ‬

‫‪2‐ Shipping Agent details ‬‬ ‫‪ -2 1‐ Exporter/Importer  details: ‬ﺑﻴﺎﻧﺎت وآﻴﻞ اﻟﺸﺤﻦ‬ ‫‪ -1‬ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺼﺪر‪/‬اﻟﻤﺴﺘﻮرد‪:‬‬

‫‪Name: ‬‬ ‫‪ Name: ‬اﻻﺳﻢ‪:‬‬ ‫اﻻﺳﻢ‪  :‬‬
‫‪Address: ‬‬ ‫‪ Address  ‬اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان ‪ ‬‬
‫‪Tell: ‬‬ ‫‪ Tell: ‬رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬
‫‪Fax:‬‬ ‫‪ Fax:‬رﻗﻢ اﻟﻔﺎآﺲ‪  :‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻔﺎآﺲ‪  :‬‬
‫‪E‐Mail: ‬‬ ‫‪ E‐Mail::‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪  :‬‬ ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪:‬‬
‫‪4‐ Consignee details: ‬‬ ‫‪ -4 3‐ End User details: ‬ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺮﺳﻞ اﻟﻴﻪ‪:‬‬ ‫‪ -3‬ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم اﻟﻨﻬﺎﺋﻲ‪:‬‬
‫‪Name: ‬‬ ‫‪ Name: ‬اﻻﺳﻢ‪  :‬‬ ‫اﻻﺳﻢ‪:‬‬
‫‪Address: ‬‬ ‫‪ Address: ‬اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬ ‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬
‫‪Tell: ‬‬ ‫‪ Tell: ‬رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‪:‬‬
‫‪Fax: ‬‬ ‫‪ Fax: ‬رﻗﻢ اﻟﻔﺎآﺲ‪  :‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻔﺎآﺲ‪  :‬‬
‫‪E‐Mail:‬‬ ‫‪ E‐Mail: ‬اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪:‬‬ ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‪:‬‬
‫اﻟﺤﻘﻞ ﻏﻴﺮ ﺿﺮوري اذا آﺎن اﻟﻤﺮﺳﻞ اﻟﻴﻪ ﻧﻔﺲ اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم اﻟﻨﻬﺎﺋﻲ‬
‫‪This field is not required If the consignee is same as end user ‬‬ ‫اﻟﺮﺟﺎء ارﻓﺎق ﺷﻬﺎدة اﻟﻤﺴﺘﺨﺪم اﻟﻨﻬﺎﺋﻲ ‪Please attach the end user certificate   ‬‬
‫‪6‐Country of origin : ‬‬ ‫‪ -6 5‐Country of final destination: ‬ﺑﻠﺪ اﻟﻤﻨﺸﺄ‪:‬‬ ‫‪ -5‬ﺑﻠﺪ اﻟﻤﻘﺼﺪ اﻟﻨﻬﺎﺋﻲ‪  :‬‬

‫‪7‐ Shipping rout.(From To) ‬‬ ‫‪ -7‬ﺧﻂ ﺳﻴﺮاﻟﺸﺤﻨﺔ‪ :‬ﻣﻦ و اﻟﻰ‬

‫‪ ‬‬
‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺤﻨﺔ ‪  Detail of goods‬‬
‫‪8‐Goods Commercial Name: ‬‬ ‫‪ -8‬اﺳﻢ اﻟﺘﺠﺎري ﻟﻠﺴﻠﻌﺔ‪:‬‬

‫‪9‐Technical description of goods: ‬‬ ‫‪ -9‬اﻟﻤﻮاﺻﻔﺎت اﻟﻔﻨﻴﺔ ﻟﻠﺴﻠﻌﺔ‪  :‬‬

‫‪ ‬‬

‫‪10‐ Use of goods: ‬‬ ‫‪ -10‬اﺳﺘﻌﻤﺎﻻت اﻟﻤﺎدة‪:‬‬

‫‪13‐Invoice No. ‬‬ ‫‪-13 12‐ Quantity: ‬رﻗﻢ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‬ ‫‪ -12 11‐Goods Value: ‬اﻟﻜﻤﻴﺔ‪  :‬‬ ‫‪ -11‬ﻗﻴﻤﺔ اﻟﺒﻀــــــــــــﺎﻋﺔ‪  :‬‬

‫‪ -14‬أﺗﻘﺪم ﺑﻄﻠﺐ ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ إذن اﺳﺘﻴﺮاد ‪ /‬ﺗﺼﺪﻳﺮ ‪14- I apply for an Import/export permit in respect of the goods‬‬
‫ﻟﻠﻤﻮاد اﻟﻤﺬآﻮرة ﻓﻲ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ وأﻗﺮ ﺑﺄن اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺘﻲ ﻗﺪﻣﺘﻬﺎ ‪described above and I declare that the particulars furnished‬‬
‫‪by me are correct.‬‬ ‫ﺻﺤﻴﺤﺔ‪.‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫ص‪ .‬ب‪ * P.O.BOX 3785 .‬دﺑﻲ‪ ،‬اﻹﻣﺎرات اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪ * DUBAI, UNITED ARAB EMIRATES‬ﻓﺎآﺲ ‪ * FAX +971 4 3574499‬هﺎﺗﻒ‪  TEL+971 4 4040040 :‬‬
‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ ‪  www.uaeiec.gov.ae *  E‐Mail info@uaeiec.gov.ae‬‬
‫‪ ‬‬
 ‫‪  ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬

‫ﺗﺼﺮﻳﺢ اﺳﺘﻴﺮاد ‪ /‬ﺗﺼﺪﻳﺮ اﻟﺴﻠﻊ اﻻﺳﺘﺮاﺗﻴﺠﻴﺔ‬

‫‪Import / Export Permit for Strategic Goods‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪Invoice No ‬‬ ‫‪ Date:‬رﻗﻢ اﻟﻔﺎﺗﻮرة‬ ‫اﻟﺘﺎرﻳﺦ‪:‬‬

‫‪Company’s representative‬‬ ‫ﺑﻴﺎﻧﺎت ﻣﻨﺪوب اﻟﺸﺮآﺔ‪:‬‬

‫‪Name:‬‬ ‫اﻻﺳﻢ‪:‬‬
‫‪Mobile: No.‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ ‪:‬‬
‫‪Signature:‬‬ ‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‪:‬‬
‫‪Company’s Stamp:‬‬ ‫ﺧﺘﻢ اﻟﺸﺮآﺔ‪:‬‬
‫‪For Official use only‬‬ ‫ﻟﻼﺳﺘﻌﻤﺎل اﻟﺮﺳﻤﻲ ﻓﻘﻂ‬
‫‪Stamp And Signature of Executive office:‬‬ ‫ﺧﺘــــﻢ و ﺗﻮﻗﻴـــــﻊ اﻟﻤـــــﻜﺘﺐ اﻟﺘﻨﻔﻴـــــــــــﺬي‪:‬‬

‫‪Concern entities Approvals No:‬‬ ‫رﻗﻢ ﻣﻮاﻓﻘﺔ ﺟﻬﺎت ذات ﺻﻠﺔ‪:‬‬

‫‪Name of Entity :‬‬ ‫اﺳﻢ اﻟﺠﻬﺔ ‪:‬‬
‫‪Approval Date :‬‬ ‫‪:‬ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ‬ ‫‪Permit No.‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺼﺮﻳﺢ ‪:‬‬

‫‪  Denied‬‬ ‫ﻣﺮﻓﻮض‬ ‫‪  Approved‬‬ ‫ﻻ ﻣﺎﻧﻊ‬

‫‪Remarks: ‬‬ ‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‪ ‬‬

‫ﻣﻼﺣﻈﺎت‪  :‬‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ‪ ‬‬

‫‪Validity of this permit 60 days from the approval Date‬‬ ‫ﺻـــــــــﻼﺣﻴﺔ هــــــــﺬا اﻟـﺘﺼﺮﻳــــــﺢ ‪ 60‬ﻳﻮم ﻣﻦ ﺗﺎرﻳﺨـــــــﻪ‬

‫‪Required Documents‬‬ ‫اﻟﻤﺴﺘﻨــــــﺪات اﻟﻤﻄﻠﻮﺑﺔ‬

‫‪Copy of trade license‬‬
‫ﺻﻮرة ﻣﻦ اﻟﺮﺧﺼﺔ اﻟﺘﺠﺎرﻳﺔ‬
‫‪Copy of invoice‬‬ ‫ﻧﺴﺨﺔ ﻣﻦ اﻟﻔﺎﺗﻮرة اﻟﺸﺮاء‬
‫‪ ‬‬

‫ص‪ .‬ب‪ * P.O.BOX 3785 .‬دﺑﻲ‪ ،‬اﻹﻣﺎرات اﻟﻌﺮﺑﻴﺔ اﻟﻤﺘﺤﺪة ‪ * DUBAI, UNITED ARAB EMIRATES‬ﻓﺎآﺲ ‪ * FAX +971 4 3574499‬هﺎﺗﻒ‪  TEL+971 4 4040040 :‬‬
‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ ‪  www.uaeiec.gov.ae *  E‐Mail info@uaeiec.gov.ae‬‬
‫‪ ‬‬