INFORMASI PESERTA (v) JIKA YA

No NAMA ORANG TUA

ANGGOTA BKB PUS HAMIL
TA (v) JIKA YA INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (0-6 TAHUN)
TANGGAL PENGGUNAAN (v) JIKA YA
JENIS KB NAMA ANAK
LAHIR KKA KMS
K (0-6 TAHUN)
PERKEMBANGAN
ANAK (kode)
 REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA R/1/BKB/20
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
NAMA KELOMPOK KEGIATAN Tanggal Bulan Lapor Tahun

1 2 3 4 5 6
2023
7 8 9 10 11 12
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode Nomor Register Kelompok
Kota Poktan

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1 PENYAJI/NARASUMBER
* Dapat dipilih lebih dari satu

1. PKB/PLKB 2. PPKBD 3. Sub PPKBD 4. Lainnya _______________

2 MATERI PENYULUHAN
* Dapat dipilih lebih dari satu

1. Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0 - 6 Tahun) 7. Pengasuhan Anak Umur 0 - 6 Tahun bagi Orangtua yang Bekerja
2. Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh Anak Usia 6 - 10 Tahun 8. Modul BKB HI
3. Pengasuhan 1.000 PHK 9. Modul BKB Emas
4. Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 Fungsi Keluarga 10. KIE KB dan Kesehatan Reproduksi
5. Peran Ayah Dalam Pengasuhan 11. Lainnya ................................................
6. Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum bagi Keluarga Sejak Dini

3 METODE PENYULUHAN
* Dapat dipilih lebih dari satu

1. Tatap Muka Langsung 2. Pertemuan Virtual

4 KELUARGA YANG HADIR DALAM PERTEMUAN

INFORMASI PESERTA (v) JIKA YA INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (0-6 TAHUN)

NAMA ORANG PENGGUNAAN
No ANGGOTA TANGGAL PERKEMBANGAN
TUA PUS HAMIL JENIS KB NAMA ANAK (v) JIKA YA
BKB LAHIR ANAK (kode)
KKA KMS

Kode Perkembangan Anak :

1 : Sesuai 2 : Tidak Sesuai

Mengetahui,
Pembina Kelompok Ketua Kelompok

(......................................................) (......................................................)
 INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (0
NAMA INFORMASI PESERTA (v) JIKA YA
No ORANG ANGGO TANGG TAHUN)
PENGGUNAAN
JENIS NAMA (v) JIKA YA
TUA TA BKB PUS HAMIL KB ANAK
AL
KKA
LAHIR
RKEMBANGAN ANAK (0-6
TAHUN)
PENGGUNAAN MBANG
(v) JIKA YA AN
KMS ANAK
 REGISTER PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA
BINA KELUARGA BALITA (BKB)
NAMA KELOMPOK KEGIATAN

KEGIATAN PERTEMUAN PENYULUHAN

1 PENYAJI/NARASUMBER
* Dapat dipilih lebih dari satu
1 PKB/PLKB 2 PPKBD 3 Sub PPKBD

2 MATERI PENYULUHAN
* Dapat dipilih lebih dari satu

1 Menjadi Orangtua Hebat (Usia 0-6 Tahun)

2 Menjadi Orangtua Hebat dalam Mengasuh Anak Usia 6-10 Tahun
3 Pengasuhan 1.000 HPK
4 Penanaman Nilai Karakter melalui Penerapan 8 Fungsi Keluarga
5 Peran Ayah Dalam Pengasuhan
6 Buku Saku Penanaman Nilai Kesadaran Hukum bagi Keluarga Sejak Dini

3 METODE PENYULUHAN
* Dapat dipilih lebih dari satu
1 Tatap Muka Langsung 2 Pertemuan Virtual

4 KELUARGA YANG HADIR DALAM PERTEMUAN

INFORMASI PESERTA (v) JIKA YA INFORMASI PERKEMBA

NO NAMA ORANG TUA
ANGGOTA BKB PUS HAMIL JENIS KB NAMA ANAK
Kode Perkembangan Anak :
1 : Sesuai 2 : Tidak Sesuai

Mengertahui,
Pembina Kelompok

(................................................)
ARGA R/1/BKB/20

Tanggal Bulan Lapor Tahun

1 2 3 4 5 6
2023
7 8 9 10 11 12

4 Lainnya

7 Pengasuhan Anak Umur 0-6 Tahun bagi Orangtua yang Bekerja

8 Modul BKB HI
9 Modul BKB Emas
10 KIE KB dan Kesehatan Reproduksi
11 Lainnya .......................................

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK (0-6 TAHUN)

PENGGUNAAN (v) JIKAPERKEMBANG
YA
TANGGAL LAHIR AN ANAK
KKA KMS (kode)
 Ketua Kelompok

(................................................)