PETUNJUK PENGISIAN

1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.

8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

PETUNJUK PENCETAKAN
1.
2.
3.

PETUNJUK PENGIRIMAN FI
1.
 PETUNJUK PENGISIAN
RT/RW diisi dengan 3 digit angka dan dipisahkan dengan garis miring
contoh : 002/005
KECAMATAN diisi terlebih dahulu dengan klik tanda anak panah di samping cell
KELURAHAN/DESA diisi dengan klik tanda anak panah di samping cell (setelah mengisi KECAMATAN)
Kolom NIK diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) penduduk yang meninggal. Pastikan berjumlah 16 digit dan ben
Kolom NAMA diisi sesuai nama penduduk meninggal yang tertera pada Kartu Keluarga
Kolom TEMPAT TANGGAL LAHIR terbagi menjadi 2 (dua) kolom
a. Kolom KIRI diisi Tempat lahir sesuai KK (tanda koma sebagai pemisah akan muncul secara otomatis)
b. Kolom KANAN diisi Tanggal, Bulan dan Tahun lahir dengan format dd/mm/yyyy. Contoh 02/10/1960
Kolom TEMPAT TANGGAL MENINGGAL terbagi menjadi 2 (dua) kolom
a. Kolom KIRI diisi tempat kematian, contoh : rumah, rumah sakit A, rumah sakit B dll (tanda koma sebagai pemisah akan m
b. Kolom KANAN diisi Tanggal, Bulan dan Tahun meninggal dengan format dd/mm/yyyy. Contoh 01/06/2022
Kolom NAMA PELAPOR diisi nama Pelapor sesuai KTP/KK
Kolom NIK PELAPOR diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) Pelapor sesuai KK/KTP
Kolom NAMA DAN NO HP KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI terbagi menjadi 2 (dua) kolom
a. Kolom KIRI diisi nama salah satu anggota keluarga yang telah berusia 17 tahun/lebih
b. Kolom KANAN diisi nomor handphone/telephone yang masih aktif dan terdaftar
Kolom NAMA TEMPAT PEMAKAMAN diisi Nama Pemakaman dan Kelurahan/Desa
Kolom ANAK KE- diisi nomor urutan anak dalam susunan keluarga
Kolom KETERANGAN diisi informasi lain yang perlu disampaikan, misalkan ditemukan data ganda dari penduduk yang men
TANGGAL DAN TAHUN diisi dengan tanggal, bulan dan tahun pembuatan laporan dengan format long date. Contoh : 01 Ju
NAMA KETUA RT diisi dengan nama Ketua RT setempat dan dibubuhi tanda tangan
NAMA KEPALA DESA/LURAH diisi pejabat Kepala Desa/Lurah atau pejabat lain yang berwenang, dibubuhi tanda tangan da
Format PELAPORAN KEMATIAN bisa dicopy untuk halaman 2 dan seterusnya sesuai kebutuhan menyesuaikan jumlah RT.

PETUNJUK PENCETAKAN
Format Laporan Kematian dicetak menggunakan kertas HVS ukuran F4/Folio
Print Area sudah disetting sesuai ukuran F4, bisa disesuaikan dengan pengaturan skala apabila diperlukan
Kolom Nama Tempat Pemakaman, Anak ke- dan Keterangan TIDAK PERLU dimasukkan ke dalam Print Area, hanya diperlu

PETUNJUK PENGIRIMAN FILE

File yang telah diisi, di-rename dengan format : nama kecamatan_nama kelurahan/desa_LKM_bulantahun
contoh : Banjarharjo_Banjarlor_LKM_0622
 FORMULIR : PELAPORAN KEMATIAN DARI DESA/KELURAHA

RT / RW :
Kelurahan/Desa : KALIPUCANG
Kecamatan : JATIBARANG
Kabupaten/Kota : BREBES

TEMPAT DAN TANGGAL TEMPAT DAN TANGGAL

NO NIK NAMA LENGKAP LAHIR MENINGGAL

(1) (2) (3) (4) (5)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kepala Desa/Lurah Kalipucang

(nama kepala desa/lurah)

 FORMULIR : PELAPORAN KEMATIAN DARI DESA/KELURAHA

RT / RW :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : BREBES

TEMPAT DAN TANGGAL TEMPAT DAN TANGGAL

NO NIK NAMA LENGKAP
LAHIR MENINGGAL
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Kepala Desa/Lurah

(nama kepala desa/lurah)

APORAN KEMATIAN DARI DESA/KELURAHAN

NAMA DAN NO HP
NAMA PELAPOR NIK PELAPOR KELUARGA YANG DAPAT
DIHUBUNGI
(6) (7) (8)

Brebes, (tanggal, bulan, tahun)

Ketua RT

(nama ketua RT)

APORAN KEMATIAN DARI DESA/KELURAHAN

NAMA DAN NO HP
NAMA PELAPOR NIK PELAPOR KELUARGA YANG DAPAT
DIHUBUNGI
(6) (7) (8)

Brebes, (tanggal, bulan, tahun)

Ketua RT

(nama ketua RT)

NAMA TEMPAT
PEMAKAMAN ANAK KE- KETERANGAN

(9) (10) (11)

NAMA TEMPAT
ANAK KE- KETERANGAN
PEMAKAMAN
(9) (10) (11)
KECAMATAN SALEM BANTARKAWUNG BUMIAYU PAGUYANGAN
SALEM BANJARAN BANGBAYANG ADISANA CILIBUR
BANTARKAWUNG BENTAR BANJARSARI BUMIAYU CIPETUNG
BUMIAYU BENTARSARI BANTARKAWUNG DUKUHTURI KEDUNGOLENG
PAGUYANGAN CAPAR BANTARWARU JATISAWIT KRETEK
SIRAMPOG CIPUTIH CIBENTANG KALIERANG PAGOJENGAN
TONJONG CITIMBANG CINANAS KALILANGKAP PAGUYANGAN
JATIBARANG GANGGAWANG CIOMAS KALINUSU PAKUJATI
WANASARI GANDOANG JIPANG KALISUMUR PANDANSARI
BREBES GUNUNGJAYA KARANGPARI KALIWADAS RAGATUNJUNG
SONGGOM GUNUNGLARANG KEBANDUNGAN LANGKAP TARABAN
KERSANA GUNUNGSUGIH LEGOK LAREN WANATIRTA
LOSARI GUNUNGTAJEM PANGEBATAN NEGARADAHA WINDUAJI
TANJUNG INDRAJAYA PENGARASAN PAMIJEN
BULAKAMBA KADUMANIS SINDANGWANGI PENGGARUTAN
LARANGAN PABUARAN TAMBAKSERANG PRUWATAN
KETANGGUNGAN PASIRPANJANG TERLAYA
BANJARHARJO SALEM TELAGA
TEMBONGRAJA WARU
WANOJA
WINDUASRI
WINDUSAKTI
SIRAMPOG TONJONG JATIBARANG WANASARI BREBES
BATURSARI GALUHTIMUR BOJONG GLONGGONG BREBES
BENDA KALIJURANG BUARAN DUKUHWRINGIN GANDASULI
BUNIWAH KARANGJONGKENG JANEGARA DUMELING LIMBANGAN KULON
DAWUHAN KUTAMENDALA JATIBARANG KIDUL JAGALEMPENI LIMBANGAN WETAN
IGIRKLANCENG KUTAYU JATIBARANG LOR KEBOLEDAN PASARBATANG
KALIGIRI LINGGAPURA KALIALANG KERTABESUKI BANJARANYAR
KALILOKA NEGARAYU KALIPUCANG KLAMPOK KALIGANGSA KULON
MANGGIS PEPEDAN KARANGLO KUPU KALIGANGSA WETAN
MENDALA PURBAYASA KEBOGADUNG LENGKONG KALIMATI
MLAYANG PURWODADI KEBONAGUNG PEBATAN KALIWLINGI
SRIDADI RAJAWETAN KEDUNGTUKANG PESANTUNAN KEDUNGUTER
PLOMPONG TANGGERAN KEMIRIAMBA SAWOJAJAR KRASAK
WANAREJA TONJONG KENDAWA SIASEM LEMBARAWA
WATUJAYA KERTASINDUYASA SIDAMULYA PADASUGIH
KLAMPIS SIGENTONG PAGEJUGAN
KLIKIRAN SISALAM PEMARON
KRAMAT SIWUNGKUK PULOSARI
PAMENGGER TANJUNGSARI RANDUSANGA KULON
PEDESLOHOR TEGALGANDU RANDUSANGA WETAN
RENGASBANDUNG WANASARI SIGAMBIR
TEGALWULUNG TENGKI
TEMBELANG TERLANGU
WANGANDALEM
SONGGOM KERSANA LOSARI TANJUNG BULAKAMBA
CENANG CIAMPEL BABAKAN KARANGREJA BANGSRI
DUKUHMAJA CIGEDOG BLUBUK KEDAWUNG BANJARATMA
JATIROKEH CIKANDANG BOJONGSARI KEMURANG KULON BULAKAMBA
KARANGSEMBUNG JAGAPURA DUKUHSALAM KEMURANG WETAN BULAKPAREN
SONGGOM KEMUKTEN JATISAWIT KRAKAHAN BULUSARI
WANACALA KRADENAN KALIBUNTU KUBANGPUTAT CIMOHONG
WANATAWANG KERSANA KARANGDEMPEL LUWUNGGEDE CIPELEM
GEGERKUNCI KRAMATSAMPANG KARANGJUNTI LEMAHABANG DUKUHLO
JATIMAKMUR KUBANGPARI KARANGSAMBUNG LUWUNGBATA GRINTING
SONGGOM LOR LIMBANGAN KECIPIR MUNDU JUBANG
PENDE KEDUNGNENG PEJAGAN KARANGSARI
SINDANGJAYA LIMBANGAN PENGARADAN KLUWUT
SUTAMAJA LOSARI KIDUL SARIREJA LUWUNGRAGI
LOSARI LOR SENGON PAKIJANGAN
NEGLA SIDAKATON PETUNJUNGAN
PEKAUMAN TANJUNG PULOGADING
PENGABEAN TEGONGAN RANCAWULUH
PRAPAG KIDUL TENGGULI SIWULUH
PRAPAG LOR TEGALGLAGAH
RANDEGAN
RANDUSARI
RUNGKANG
LARANGAN KETANGGUNGAN BANJARHARJO
KAMAL BAROS BANDUNGSARI
KARANGBALE BUARA BANJARLOR
KEDUNGBOKOR BULAKELOR BANJARHARJO
LARANGAN CIDUWET BLANDONGAN
LUWUNGGEDE CIKEUSAL KIDUL CIAWI
PAMULIHAN CIKEUSAL LOR CIBENDUNG
RENGASPENDAWA CISEUREUH CIBUNIWANGI
SITANGGAL DUKUHBADAG CIGADUNG
SLATRI DUKUHTENGAH CIHAUR
WLAHAR JEMASIH CIKAKAK
SIANDONG KARANGBANDUNG CIKUYA
KETANGGUNGAN CIMUNDING
KUBANGJATI CIPAJANG
KUBANGWUNGU DUKUHJERUK
KUBANGSARI KARANGMAJA
PAMEDARAN KERTASARI
SINDANGJAYA KUBANGJERO
TANGGUNGSARI MALAHAYU
KARANGMALANG PAREREJA
DUKUHTURI PENANGGAPAN
PADAKATON PENDE
SINDANGHEULA
SUKAREJA
TEGALREJA
TIWULANDU