Form 9 Republika ng Pilipinas

Lalawigan ng Bulacan
Bayan ng Santa Maria
Barangay ____________

TANGGAPAN NG LUPONG TAGAPAMAYAPA

______________________, Usaping Barangay Blg. ____

Nagsusumbong,

- laban - - para –

______________________, ________________________
Ipinagsusumbong. ________________________

PATAWAG

_______________________
(Ipinagsusumbong)

Ikaw ay tinatawagan upang humarap sa akin ng personal kasama ang iyong mga
saksi sa ika ___ ng ____________,20 ____, sa ganap na ika ____ ng umaga/hapon upang
doon ay sumagot sa sumbong na inihain sa akin, kalakip nito ang sipi ng sumbong, para
ito ay maayos o magkaroon kayo ng kasunduan ng nagsusumbong.

Binibigyan ka ng babala na kung hindi mo ito bibigyan ng pansin o tahasang

baliwalain na humarap bilang pagtupad sa patawag na ito, ikaw ay mawawalan ng
karapatan para ihain ang iyong kontra reklamo kung mayroon man sa hukuman o alin
mang tanggapan sa pamahalaan, o kaya ikaw ay mapaparusahan katulad ng mga taong
nagkasala ng di-tuwirang paghamak ng hukuman.

Ngayong ika ____ ng ____________, 20 ____.

________________________
Punong Barangay

OPISYAL NA NAGDALA NG PATAWAG

Ipinatanggap ko ang Patawag na ito sa Ipinagsusumbong noong ____ ng

____________, 20 ____ sa pamamagitan ng:

( ) Personal na pagbibigay sa kanya; o

( ) Ibinigay sa kanya subalit tumanggi siya; o
( ) Iniwan ang Patawag kay _____________________, isang taong may sapat na
gulang at pagpapasiya na nakatira sa kanyang bahay; o
( ) Iniwan ang Patawag kay _____________________, isang taong namamahala
sa kanyang tanggapan/lugar ng hanap buhay.

________________________
Nagdala ng Patawag

Tinanggap ng Ipinagsusumbong:

_______________________ ________________________
(Lagda) (Petsa)