1.

Шок
1.1 Определение и етиопатогенеза
Шокът представлява животозастрашаващ срив на хемодинамиката с критично намалена
органна перфузия и последващи хипоксично-метаболитни промени на клетъчните функции.
Според етиологичните моменти и някои особенности в протичането е прието шока да
се дели на:
Хиповолемичен, септичен, анафилактичен ,травматичен и кардиогенен. В АГ практиката
особено значение имат първите два типа шок.
Причини за хеморагичен (хиповолемичен) шок в АГ практика: разстроена ектопична
бременност, тежък кръвоизлив при аборт, предлежание или преждевренно отлепване на
плацентата, руптура на матката, атония на матката след раждане, родови травми,
коагулопатия
Причини за септичен шок:септичен, криминален аборт, по-рядко спонтанен аборт, амниални
инфекции.
1.2 Клинична картина
 Увредено до тежко общо състояние
 Промени в съзнанието (сомнолентност, кома)
 Ускорен, филиформен пулс
 Намалено систолно артериално налягане (под 90 мм Hg ; при предхождаща
хипертония евент. “нормално”)
 Шоков индекс: пулс/RR сист над 1,0 (норма 0,5)
 Студена и бледа кожа; цианоза на крайниците
 Хипервентилация, диспнея при метаболитна ацидоза
 Олигурия (под 20 мл / час)
1.3 Диагностика
 Клиничен преглед (общ статус, RR, телесна температура, диуреза)
 ЕКГ (сърдечен инфаркт, ритъмни нарушения?); ехокардиография
 Централно венозно налягане (ЦВН). Увеличено при лявокамерно обременяване и
белодробна емболия; намалено при обменен недостиг
 Рентгенова снимка на гръден кош (хемоторакс, пневмоторакс, дисекираща
аневризма) и на корем (хидроаерични нива, свободен газ)
 Ехография на коремни органи
 Лаборатория: пълна кръвна картина;кръвна захар; урея; креатинин и електролити,
хемостазни, кръвно-газови и алкално-киселинни показатели; ензими;
включително α-амилаза.
 Кръвна група
1.4 Терапевтични принципи
 Лечението да се провежда в порядъка на извънредна спешност и интензивност, за
да бъдат прекъснати порочните кръгове, водещи до необратимост на състоянието!
 На първо място трябва да бъдат осигурени дишането и адекватния газообмен
(интубация, обдишване, приток на O2)
 Достатъчно обемно заместване- осигуряване на няколко венозни източника, от
които единият да е централен. Количеството и бързината на инфузионното
лечение се определят от хемодинамичните показатели и на първо място от ЦВН.
 Вливането на кръв не е необходимо в началото на лечението на шока. Показания
съществуват при спадане на хематокрита под 0,30 (30 %). Изключение прави
реанимацията при остро масивно кръвотечение, когато още в самото начало се
налага преливане на прясна кръв.
 Вливане на белтъци. Инфузията на албумин или плазма се налага когато нивото
на общия белтък в кръвта спадне под 50-60 г/л.
 Медикаментозна корекция на хемодинамиката – налага се при данни за остро
настъпила съдечна недостатъчност в хода на шока
 Борба с болката, седиране при неспокойствие
  Алкализираща терапия – при метаболитна ацидоза
 Кортикостероиди
 Диуретици
 Антикоагуланти
 Антибиотици
 Хирургично лечение се обсъжда след първоначално стабилизиране на
хемодинамиката операцията може да имапротивошоков характер когато се
отстраняват причините за хиповолемия и кръвозагуба, санира сеогнището на
сепсис и се отстранява постъпването на силни дразнители и токсични продукти от
увредените тъкани.
Лечението има за цел да постигне:
 Съзнание- ориентирано
 Систолно артериално налягане > 90 мм Hg
 Диуреза > 40 мл/ час
 ЦВН 12-15 мм H2O
 Кожа – топла не цианотична
 Кръвно-газов анализ:
o pO2 - 80-100 mm Hg
o pCo2 – 30-35 mm Hg
o pH - 7,35 – 7,50
o Hb 120-140 g/l

2. Обща гнойна инфекция (Сепсис)

2.1 Определение и етиопатогенеза
Сепсисът е полиетиологичен синдром с първично огнище, хематогенна дисеминация
на причинителя, тежък клиничен ход с множествени органни увреди и лоша спонтанна
еволюция.
Септичната инфекция може да бъде екзогенна или ендогенна. Важно условие за
нейното развитие е преходен имунодефицит в макроорганизма, обусловен от предшестващи
заболявания (диабет, тумори, хепатит и др.); разширени оперативни интервенции;
политравма или провеждана имуносупресивна терапия (цитостатици, кортикостероиди и
др.)
Нерядко сепсисът е резултат от нозокомиални (вътреболнични) инфекции, които се
отличават с висока вирулентност и резистентност към антибиотичната терапия.
Водещи в етиологията на общата гнойна инфекция са Грам (-) бактериални щамове,
но през последните години има тенденция към нарастване на дела на Грам (+) щамове.
2.2 Класификация на общата гнойна инфекция
а/ Синдром на системен възпалителен отговор – при наличие на 2 или повече от следните
критерии:
 Температура над 38о С или под 36о С
 Тахикардия ( >90/мин)
 Тахипнея ( >20/ мин)
 Левкоцитоза (> 12 000 Leu) или левкопения (< 4000 Leu)
б/ Сепсис – включва критериите за синдром на системен възпалителен отговор и доказан
инфекциозен агент
в/ Тежък сепсис – включва симптомите на сепсис и клинични прояви на органна
дисфункция (олигурия, повишаване на нивата на лактата, нарушения на съзнанието и
функцията на различни органи и системи)
г/ Септичен шок –сепсис с тежка хипотония ( RR<90 мм Hg), тъканна хипоперфузия и
полиорганна недостатъчност (сърдечно-съдова, дихателна, отделителна, хематологични и
хемостазни нарушения и др.)
2.3 Клинична картина
Общата гнойна инфекция протича под две основни клинико-анатомични форми:
първа фаза навлизане на голямо количество вирулентни микроорганизми с отделяне на
токсини в кръвообращението (септицемия) и втора фаза на множество гнойни огнища в
различни органи, които потдържат текуща бактеремия и токсемия (септикопиемия)
 Характерни клинични прояви за първата фаза са: висока температура, тахикардия,
тахипнея, скарлатино подобни обриви, левкоцитоза. Хемокултурата често е
положителна.
 Във втората фаза клиничната картина се усложнява от множество септични огнища,
проявяващи се с хипотония, олигурия до анурия, цианоза, иктер ацидоза, кървене и
промени в съзнанието.
 Най-тежкото и често фатално усложнение е септичния шок, нерядко възникващ
особенно при наличие на източници на Грам (-) инфакция.

2.4 Профилактика
Профилактика на сепсиса се състои преди всичко в навременното и правилно
лечение на локалните инфекции. Най-честите гнойно-септични усложнения в акушерската
практика, изискващи своевременна хирургична на меса са: тубоовариален абсцес по време
на бременност и раждане, супра- и субфасциален след акушерски операции; следродов
септичен тазов тромбофлебит и метротромбофлебит; следродов тазов перитонит;
пуерперален мастит.
2.5 Лечение на сепсиса
Трябва да бъде комплексно и по необходимост да включва и консервативни, и
хирургични мероприятия.

Основните лечебни принципи включват:

а) Санация на първичното огнище- разкриване на гнойната колекция, и отстраняване
на ексудата и некрозите и осигуряване на ефективен дренаж.
б) Борба с инфекцията- широкоспектърно антибактериално лечение
в) Общо интензивно лечение- инфузионна терапия и парентерално хранене.
г) Текуща корекция на нарушенията във функциите на жизнено важни органи и
системи:
 подържане на циркулацията и сърдечносъдовата дейност
 подържане и стимулиране на диурезата
 нормализиране на електролитно и алкално киселинно равновесие
 хепатопротективна терапия
 корекция на нарушенията на хемокоагулацията
д) Стимулиране на жизнените сили на организъма- гамаглобулин, кръвопреливане,
витамини и др.

Причини за смъртта при септично болните

 тежка бактериално-токсична интоксикация

 септичен шок
 хепаторенален синдром
 обширна двустранна пневмония
 тромбемболия ма белодробната артерия
 менингоенцефалит
3. Остър хирургичен корем при гинекологични заболявания
3.1 Определение и етиопатогенеза

Острият хирургичен корем (ОХК) е симтомокомплекс, показващ развитие на

болестен процес на коремен орган или в коремната кухина, в степен застрашаваща пациента
с тежко усложнение или смърт. Като сборно понятие тук се групират заболявания с водещ и
задължителен симптом- коремна болка.
Заболяванията на женските полови органи, които се характеризират с клиника на
ОХК в зависимост от патогенезата си могат да бъдат разделени в следните групи:
а) Остри кръвотечения от вътрешните полови органи: най-често при нарушена
тубарна бременност, по-рядко при кръвотечение от яйчника.
б) Внезапни нарушения на кръвообращението на вътрешните полови органи: при
усуквания на мезоовариума или при нарушения в кръвоснабдяването на миомен възел.
в) Спукване на пиосалпинкс, пиоовариум или тубо-овариална формация с
последващо развитие на перитонит.
3.2 Диагностика
При остър корем когато симптоматиката происхожда от долната част на
корема(хипогастриума) диагностичните проби се свеждат до установяване дали е от
генитален произход и дали се налага спешна оперативна помощ,
Диагнозата на остро възникналите коремни заболявания от гинекологичен произход
често е затруднена поради клиничното сходство със заболяване на орган от екстрагенитален
произход
Два са главните симптома, характеризиращи ОХК от гинекологичен произход:
болката и клиниката на вътрекоремно кръвотечение.
а) Анамнеза: характеристика на болката и придружаващи оплаквания (гадене,
повръщане, смущения в дефикацията,) цикл, рискови фактори.
б) Клиничен преглед:
 оглед
 палпация-повърхностна и дълбока извърша се от периферията към центъра на
болката. Търсят се белези на перитонеално дразнене (мускулна напрегнатост,
симптом на Блумберг, перкуторна болка и клинично интензифициране на болката)
 перкусия-метеоризъм
 аскултация- характеристика на перисталтиката.
 гинекологичен преглед: пункция на cavum Douglasi
 ректално изследване
 температура – ректално и аксиларно
в) Лаборатория- важна за диференциална диагноза и предоперативна подготовка.
Често се установява:
 левкоцитоза с олевяване
 ускорено СУЕ
 повишена кръвна урея и креатинин
 колебания във водноелектролитния и белтъчен баланс; в пигментната обмяна и
кръвната захар .
 позитивиране на специфични ензимни проби
г) Инструментални изследвания
 ехография
 обзорна рентгенография на корема
 иригография
 компютърна томография на корем и малък таз
 лапароскопия
3.3 Диференциална диагноза на ОХК от гинекологичен произход
а) Абдоминални причини: остър апандисит, панкреатит, жлъчна или бъбречна
колика, механичен илеус, дивертикулит и др.
б) Извън коремни заболявания: миокарден инфркт, белодробна емболия,
плевропневмония, метаболитни заболявания и интоксикации.

3.4Лечебен подход

 режим на легло; венозен достъп; ПКК

 при заплашващ шок (хипотония, тахикардия, бледа кожа,
студени крайници) първо се извършва обемно заместване
 при повръщане се поставя назогастрична сонда
 по възможност никакви аналгетици преди поставяне на
диагнозата
 при съмнение за извън маточна бременност,торквиран яйчник,
руптура на киста с интраабдоминално кървене- по възможност
по-бързо уточняване на диагнозата по лапароскопски метод-
лечение
 незабавна опереция при масово кървене с шок, генерализиран
перитонит (перфрация), съмнение за руптура на коремен орган
 Асептика и антисептика

6.1 Определение
 Антисептика – сбор от мероприятия за унищожаване на микроорганизми по
повърхността на тялото и вътре в организма. Антисептиците са предимно химически
вещества, имащи директно бактериостатично и/или бактерицидно действие.
Изисквания към антисептиците
- да унищожават потогенните микроорганизми в границите на приемлив период от време
- да не подтискат местните защитни и възстановителни процеси
- да не оказват дразнещо действие, увреждащо или мутагенно действие върху тъканите
- да бъдат устойчиви, достъпни и лесни за съхранение
 Асептика – метод за унищожаване на микроорганизмите извън човешкото тяло с
физични средства.
 Дезинфекция – профилактична дейност, включваща мероприятия за унищожаване на
патогенни микроорганизми във външната среда
 Стерилизация – метод за унищожаване на микроорганизмите, включително и техните
спори чрез физични средства

6.2 Видове антисептици

а) халогенна група: Йодна тинктура, Йодасепт, Бетадин, Хибитан, Бетадион
б) окислителни средства: кислородна вода, калиев перманганат, борна киселина
в) органични антисептици: етилов спирт, лизол, формалин
г) соли на тежки метали: сребърен нитрат
д) багрила: Метиленово синьо, Трипафлавин
е) сулфонамиди: Sulfathiazol, Biseptol, Deposul-famid
ж) антибиотици: локално и парентерално приложение

6.3 Методи имащи директен антисептичен ефект или водещи до намаляване броя
микроорганизмите в раната
а) физична антисептика: рентгеново облъчване, облъчване с ултратерм, кварцови
методи и др.От значение са и методите водещи до намаляване на микроорганизмите в
раната:
- дренаж
- открито лечение – създава неблагоприятни условия за развитие на анаеробна флора
б) Механична антисептика : се постига чрез механично почистване с инструменти на
попаднали чужди тела, промиване с физиологичен серум или антисептици, изрязване на
некротична тъкан, ако има такава.

6.4 Обработка на кожата на ръцете на участниците в операционния екип.

а) хигиенно измиване на ръцете – механично почистване с вода и обикновен сапун
б) хигиенна дезинфекция на ръцете, съчетаване на механичното почистване с
унищожаване на транзиторната микрофлора, попаднала върху ръцете в процеса на работа.
Подходящи за целта са широкоспектърни дезинфектанти, под формата на сапун и шампоан
с бързо действие (експозиция от 30 сек. до 2 мин.) които не дразнят кожата и са
предназначени за честа употреба.
в) хирургична дезинфекция на ръце. Цели унищожаване на транзиторната микрофлора и
редукция на постоянната микрофлора. Подходящи за целта са широкоспектърни препарати
(Хибитан и др.) с бързо действие и остатъчен ефект. Ръцете се мият трикратно, след което
се поставят стерилни ръкавици.

6.5 Обработка на оперативното поле.

След тоалет (измиване и избръсване) на оперативното поле непосредствено преди
оперативния разрез същото се почиства трикратно с антисептични разтвори (Хибитан,
Бетадин и др.)
6.6 Видове стерилизация
а) С топлина:
 суха топлина – със сух горещ въздух в сух стерилизатор (180оС, 1,5- 2 часа);
фламбирането (опламеняване) има само историческо значение
 влажна топлина - текущи водни пари в апарат на Кох; водни пари под налягане в
автоклав (127оС, 1,5атм. 15 мин.); методът на изваряване вече не се прилага.
б) Студена стерилизация:
 химическа (етиленоксид)
 лъчиста енергия – йонизиращи и ултравиолетови лъчи
 филтрация с милипорови филтри

 Основната част от неуспехите в хирургията се дължат на не излекувана

първична, или вторично добавена инфекция
 Неспзването на правилата на асептиката и антисептиката може да доведе
до тежки усложнения, застрашаващи живота на пациента, а понякога – и
персонала

7. Открити механични травми – рани.

7.1 Определение
Раната представлява нарушение на анатомичната цялостност на организма,
предизвикана от физичен или химичен агент и водещо до увреждане на функцията с
произтичаща от това локална и обща симптоматика.

7.2 Общи характеристики на раните

 винаги е налице разрушаване на цялостта на покривния епител, а в различна
степен има увреда и на подлежащата тъкан в областта на съприкосновението на
травмения агент
 винаги налице е кървене
 наличие на инфекция- асептичен е само оперативния разрез! Според степента на
инфектираност раните могат да бъдат чисти контаминирани; контаминирани и
гнойни
 раните се нуждаят от хирургическа обработка
7.3 Видове рани
 разкъсана рана – неправилна форма, с неравни ръбове, оскъдно кървене поради
разкъсване на съдовите стени
 контузиона – неравни ръбове, с контузия на подлежащите тъкани
 разкъно –контузна – най честия вид рани!
 порезна- слабо инфектирани са по принцип „зеят”, с обилно кървене
 посечна – може да се съчетава с фрактура на кости, което влошава прогнозата
 прободна – много слабо кървене, но въпреки малкото отвърстие може да е
дълбока и да засегне жизнено важни органи
 рана от ухапване – възможност за внедярване на токсични весщества и
бактериални агенти
 огнестрелна рана – или специфични особенности на раневия канал, моге да засяга
органи и тъкани от различни анатамични области
7.4 Заздравяване на раните
Заздравяването на раната е възстановяване на клетъчната и анатомичната
цялост, с пълно и частично възвръщане на органната и тъканната функция и отзвучаване
на предизвиканата симптоматика.
 Раневото зарастване е процес на „движение на клетки”. Всеки от неговите
етапи (ексудативен, пролиферативен и реорганизация) се характеризира с промени в
целуларитета на различен тип клетки – най-често неутрофилни моноцити, макрофаги,
фибробласти, ендотелни клетки, които мигрират в и навън от раневото ложе. Тази
клетъчна активност се регулира от сложни взаимодействия и биохимични реакции;
процеси на хемотаксис и фагоцитиза; синтез на колаген, епителизация, контракция.
Много важен е и физиологичния ефект на началните действия (почистване на
раната, дебридман, превръзки, неинфектиране и др.) с които можем позитивно да
въздействами върху клетъчния отговор.
Гнойните рани (над 105 бактерии/1гр.) създават ненормални клетъчни
отговори чрез образуване на плътна съеденителна тъкан и те зарстват по правило
вторично, с хипертрофични гранулации.

7.5 Лечение на раните

За нуждите на клиничната практика е удобно използването на т. нар.
„трицветна скала” за поведение при рани, при която има добра корелация между
описанието на раната и нейното лечение.

„черна” рана „жълта” рана „червена” рана

1.Описание покрита с плътна инфектирана, съдържа неинфектирана добре

некротична тъкан гной, дебрис, вискозен заздравяваща, свежи
ексудат гранулации, частично
реваскуларизация

2.Дебридман -хирургичен (за отделяния на раневия да се избягва травмирането на

предпочитане) дебрис и секрети с новите клетки
-механичен (превръзка) промивки, дренажи и
-химичен абсорбиращи превръзки
-ензимен

3.Локално локални антисептици локални антимикробни - НЕ антисептици!

лечение АБ и др. антимикробни средства контрол на - промивка с физиологичен
препарати бактериалната серум
контаминация - растежни фактор (Solcoseril)
-АБ само имуносупресирани
болни

4. Желана цел премахване на некрози и дебридман без засягане на протектиране на новите клетки;
дебрис, да се доведе до новообразуваните тикани; запазване на раната влажна и
чиста, червена рана абсорбция на ексудат; чиста за ускоряване на
бактериален контрол. зарастването. Да се провокира
Еволюция до червена рана епителизация, ангиогенеза,
ранева контракция

 Акуратна ранева оценка е ключа към успешно лечение на раните

 Лечението на раните има за цел създаване на оптимални условия за
протичане на раневия процес, недопускане или овладяване на
раневите усложнения